PEMERINTAH 

PROVINSI BALI
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli
RUMAH SAKIT JIWA
Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
ANTROPOMETRI (BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN/PANJANG BADAN)
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
PENGUKURAN BERAT BADAN
1. Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 2
2. Meletakkan timbangan pada permukaan yang rata, dan memastikan 3
timbangan berada pada posisi nol / fungsi timbangan sebelum
digunakan
3. Memastikan subyek yang akan di timbang mengenakan pakaian/atribut 3
seminimal mungkin (lepaskan alas kaki, jaket, ponsel, jam tangan, atau
atribut lain yang dapat menggangguu hasil pengukuran)
4. Mempersilakan subyek untuk berdiri di atas timbangan dengan posisi 3
tegak dan kaki berda di tengah-tengah permukaan injak timbangan
5. Membaca hasil pengukuran 3

6. Melakukan pengukuran sebanyak dua kali, kemudian mencatat hasil 3

penimbangan untuk kemudian dicari hasil rata-ratanya
PENGUKURAN TINGGI BADAN / PANJANG BADAN

1. Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 2

2. Meminta subyek yang diukur melepaskan alas kaki (sandal/sepatu), topi 3

(penutup kepala)
3. Memastikan alat geser berada di posisi atas 3

4. Memposisikan subyek dengan benar : 4

a. Subyek berdiri tegak, kepala dan bahu bagian belakang, lengan,
pantat dan tumit menempel pada dinding tempat microtoise di
pasang, serta pandangan lurus ke depan dan tangan dalam posisi
tergantung bebas, kedua kaki dirapatkan, lutut lurus
b. Menggerakkan alat geser sampai menyentuh bagian atas kepala
responden. Memastikan alat geser berada tepat di tengah kepala
responden
5. Membaca angka tinggi badan dengan benar dan pembacaan dilakukan 3
tepat di depan angka (skala) pada garis merah, sejajar dengan mata yang
mengukur
6. Mencatat hasil pengukuran hingga milimeter terdekat 3

C. FASE TERMINASI ( 15% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN DALAM LEMBAR CATATAN PASIEN (10%)* 10
JUMLAH 100
Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)