PEMERINTAH 

PROVINSI BALI
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli
RUMAH SAKIT JIWA
Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
MENGUKUR TEKANAN DARAH
1. Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang, pemeriksa 2
berada di samping kanan pasien

2. Mempersiapkan tensimeter dan memasang manset pada lengan atas 2

pasien

3. Meraba nadi arteri brachialis dan memompa tensimeter sampai tidak 2

teraba denyutan

4. Menaikkan tekanan tensimeter 30 mmHg di atasnya, dan melonggarkan 2

cuff sampai teraba denyutan arteri brachialis (tekanan sistolik palpatoir)

5. Mengosongkan udara pada manset sampai tekanan 0 2

6. Memasang membran stetoskop pada fossa cubiti dan memompa bladder 2

sampai tekanan sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg

7. Melonggarkan kunci pompa perlahan-lahan dan menentukan tekanan 2

sistolik dan diastolik

8. Melepas manset dan memberitahukan hasil pemeriksaan tekanan darah 2

pada penderita

PEMERIKSAAN NADI

1. Meraba arteri radialis dengan cara meletakkan 2 jari (jari telunjuk dan jari 2
tengah) atau 3 jari ((jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) pada pulsasi
radial dan sedikit ditekan

2. Menilai frekuensi, irama dan pengisian arteri/nadi pada kedua pergelangan 2

tangan kanan dan kiri

PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAPASAN

1. Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang 2

2. Melakukan pemeriksaan pernafasan dengan inspeksi dinding dada atau 2

palpasi atau auskultasi
3. Menilai frekuensi pernafasan per menit dan irama pernafasan 2

PEMERIKSAAN SUHU

1. Mempersiapkan termometer dan mengecek apakah air raksa menunjukkan 2

angka dibawah 350C
2. Memasang termometer pada aksila, rektal atau oral (sesuai skenario) 2

3. Memasang termometer pada tempat tersebut selama kurang lebih 3-5 2

menit
4. Membaca hasil, interpretasi dan memberitahukan hasil pemeriksaan suhu 2
pada penderita
5. Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai 2
C. FASE TERMINASI ( 15% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 3
b. Data Obyektif. 3
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
 Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)