NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..

INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
( mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 20% )
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :* 5
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 3
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan * 5
B. FASE KERJA ( 40% )
a. Mengucapkan salam 3
b. Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa semua pasien yang 3
masuk ke rumah sakit dilakukan identifikasi tentang kebutuhan pendidikan
kesehatan
c. Kaji status kesehatan, status promosi dan praktek pencegahan kesehatan, 3
persepsi pengobatan atau perawatan, follow up perawatan pasien
d. Kaji tumbuh kembang : kepantasan, perkembangan fisik, psikososial 3
e. Kaji fungsi kognitif ( Bahasa, memori, penilaian, pengambilan keputusan ) 3
f. Catat hasil identifikasi pendidikan kesehatan pasien dan keluarga di RM 10
C. FASE TERMINASI ( 12% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2
b. Data Obyektif. 2
2. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 8% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 2
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F. Mendokumentasikan tindakan dalam catatan perawatan pasien (100%) * 10
JUMLAH 100

Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)