NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..

INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
MANAJEMEN NYERI DENGAN RELAKSASI NAPAS DALAM
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 35% )
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 4
b. Memperkenalkan nama Perawat  dan pasien. 4
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 4
b.Tempat. 4
c. Topik. 4
B. FASE KERJA ( 25% )
a. Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya jika ada yg 3
kurang jelas
b. Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik 2
c. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga paru 2
berisi udara
d. Intruksikan pasien secara perlahan untuk menghembuskan udara dan 3
membiarkanya keluar dari setiap bagian anggota tubuh,  pada waktu
bersamaan minta pasien untuk memusatkan perhatian dan rasakan

e. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal 3

beberapa saat ( 1-2 menit )
f. Instruksikan pasien untuk bernafas dalam, kemudian 3
menghembuskan secara perlahan dan merasakan saat ini udara
mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-paru kemudian rasakan
udara mengalir keseluruh tubuh
g. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, 3
rasakan udara yang mengalir dan rasakan udara keluar dari ujung-
ujung jari tangan dan kai dan rasakan kehangatanya
h. Instruksiakan pasien untuk mengulangi teknik-teknik ini apabila 3
rasa nyeri kembali dirasakan
i. Setelah pasien merasakan ketenangan, mintalah pasien untuk 3
melakukannya secara mandiri
25

C. FASE TERMINASI ( 25% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 4
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 4
b. Tempat. 4
c. Topik. 4
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 4
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5