NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..

INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
PENGUKUR TEKANAN DARAH
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. PRA INTERAKSI (11%)
1. PERSIAPAN
a. TENSIMETER 2
b. STETOSKOP 2
d. Buku catatan 2
2. Cuci tangan 5
B. FASE ORIENTASI ( 18% )
1. Memberikan   salam terapeutik :* 7
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan* 3
C. FASE KERJA ( 46% )
1.  Mengatur posisi pasien : supinasi 2
2. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien 2
3. Membebaskan lengan pasien dari baju 2
4. Memasang manset 2 jari diataas mediana cubiti, sejajar arteri brachialis 10
5. Meraba denyut arteri brachialis 2
6. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut 10
7. Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa 2
8. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri 2
9. Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air 10
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (SISTOLE) hingga bunyi
terakhir (DIASTOLE) sampai tekanan nol
10. Melakukan validasi dengan mengulang mulai point 8-9 (bila hasil pengukuran 2
keduanya berbeda ulangi sekali lagi)
11. Mengunci Air Raksa dan melapas manset 2
D. FASE TERMINASI ( 12% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2
b. Data Obyektif. 2
2. Rencana tindakan lanjut. 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
CUCI TANGAN (5%) 5
E. Membereskan alat dan mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan (8 8
%)*
JUMLAH 100