PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT JIWA

Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 35% )
1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 4
b. Memperkenalkan nama Perawat  dan pasien. 4
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 4
b.Tempat. 4
c. Topik. 4
B. FASE KERJA ( 25% )
1. Melaksanakan langkah-langkah kegiatan sesuai rencana 25
C. FASE TERMINASI ( 25% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 4
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 4
b. Tempat. 4
c. Topik. 4
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 4
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
JUMLAH 100
( KOMUNIKASI TERAPIUTIK )