PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
ISOLASI SOSIAL (SP 1): PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
1.1. Waktu 2.5
1.2. Tempat 2.5
1.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Melakukan pengkajian:
1.1. Kaji tanda isolasi social 10
B
1.2. Kaji penyebab isolasi social 10
1.3. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 20
1.4. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
ISOLASI SOSIAL (SP 2): DIAGNOSIS

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Menjelaskan proses terjadinya isolasi social 30
B
2. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
ISOLASI SOSIAL (SP 3): TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
B FASE KERJA
1. Diskusikan keuntungan berinterkasi dengan oranglain 10
2. Diskusikan keuntungan melakukan kegiatan bersama 10
oranglain
3. Latih klien berkenalan 10
4. Latih klien bercakap cakap saat melakukan kegiatan berhari 10
hari
5. Latih klien melakukan kegiatan social: berbelanja, ke 10
rumah ibadah, ke bank dll
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,

( ……………………………………… )