PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 1): PENGKAJIAN, DIAGNOSA DAN
MENGONTROL MARAH: RELAKSASI (NAFAS DALAM DAN PUKUL BANTAL)

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
1.1. Waktu 2.5
1.2. Tempat 2.5
1.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Melakukan pengkajian dan diagnosa
1.1. Kaji tanda gejala risiko perilaku kekerasan
1.2. Kaji penyebab risiko perilaku kekerasan, kemampuan
klien mengatasinya dan akibatnya
1.1. Menyampaikan dan menjelaskan diagnosa kepada 25
B
pasien
1.2. Latih klien untuk untuk melakukan relaksasi: tarik
nafas dalam, pukul bantal dan kasur, senam dan jalan
jalan
2. Meminta pasien untuk mengulangi 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2.5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

( ……………………………………… )

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 2): MENGATASI MARAH: CURHAT

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Evaluasi cara mengandalikan marah pertama: relaksasi 10
nafas dalam dan pukul bantal (beri pujian)
2. Latih deeskalasi/curhat dengan secara verbal maupun 10
B tertulis
3. Minta pasien untuk mengulangi 7.5
4. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah 10
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
5. Memberikan reinforcement positif 7.5
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2.5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
E 1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 3): MENGENDALIKAN MARAH:
BERBICARA ASERTIF/BAIK

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Evaluasi cara mengandalikan marah: relaksasi nafas dalam 10
dan pukul bantal, curhat (beri pujian)
2. Latih klien untuk bicara dengan baik (asertif): meminta 10
dengan santun, menolak dengan tepat dan mengungkapkan
B
perasaan tidak suka dengan baik.
3. Minta pasien untuk mengulangi 7.5
4. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah 10
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
5. Berikan reinforcement positif 7.5
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
E 1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

( ……………………………………… )
FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 4): MENGENDALIKAN MARAH:
SPIRITUAL
Nama Mahasiswa : Nama Pasien :
NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.1. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.1. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.2. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
B 1. Evaluasi cara mengandalikan marah: relaksasi nafas dalam 10
dan pukul bantal, curhat dan berbicara asertif (beri pujian)
2. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan 10
agama dan kepercayaan yang di anut (sholat, berdoa dan
kegiatan ibadah lainnya)
3. Minta pasien untuk mengulangi 7.5
4. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah 10
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
5. Berikan reinforcement positif 7.5
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2.5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
E 1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (SP 5 ): MENGENDALIKAN MARAH:
PATUH MINUM OBAT (5B)
Nama Mahasiswa : Nama Pasien :
NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.1. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.1. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Evaluasi cara mengandalikan marah: relaksasi nafas dalam 10
B
dan pukul bantal, curhat, berbicara asertif dan spiritual (beri
pujian)
2. Latih klien untuk patuh minum obat dengan prinsip 5B 10
(jabarkan dan jelaskan secara rinci kepada pasien)
3. Minta pasien untuk mengulangi 7.5
4. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah 10
mempraktikkan latihan mengendalikan halusinasi
5. Berikan reinforcement positif 7.5
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 2.5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
E 1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215