PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

AKADEMI KEPERAWATAN (AKPER)

Jl. Proklamasi No. 5 Telp (0262) 232212/242291 Fax (0262) 232212 Garut

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK
NAMA MAHASISWA : NAMA PASIEN :
NIM : KASUS :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 2 3 4
I PRA INTERAKSI Penilaian
1. Identitas Diri
2. Ideal Diri 4 = Baik
3. Norma Dan Nilai yang Dianut (3,51 -4)
4. Kekuatan dan kelemahan 3 = Sedang
5. Perasaan saat ini dan cara mengatasinya (2.51 – 3)
6. Antisipasi hal yang luar biasa 2 = Cukup
7. Tujuan (2.00 – 2.75)
8. Kontrak (Waktu, Tempat dan Topik) 1 = Kurang
II PERKENALAN/INTERAKSI (1.00 – 1.99)
1. Salam terapeutik, Memperkenalkan diri
2. Menciptakan hubungan saling percaya Nilai:
3. Pembicaraan dengan Topik Netral
Score
4. Kontrak (Topik, Waktu, Tempat)
23
5. Tujuan Tindakan/Pembicaraan
6. Identifikasi respon klien terhadap kehadiran
perawat
7. Member dorongan pada klien untuk
mengungkapkan dirinya secara verbal
III FASE KERJA
1. Menanggapi Pembeciraan Klien secara positif
2. Klien lebih terbuka pada perawat
3. Menganalisa isi pembicaraan klien dan
menyimpulkan
IV FASE TERMINASI
1. Mengulas isi pembicaraan selama proses interaksi
2. Evaluasi reaksi klien terhadap interaksi
3. Kontrak interaksi yang akan datang (Topik, Waktu,
Tempat) dan mengucapkan salam
V POST INTERAKSI
1. Mengenal perasaan saat interaksi (Penyebab,
usaha mengatasi, hasilnya)
2. Menganalisa interaksi yang telah dilakukan
TOTAL

Penilai,

(…………………………………)