CHECKLIST PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat / Semester :
Tempat :

NO VARIABEL YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
1. TAHAP PRAINTERAKSI (Bobot : 1)
1) Mengumpulkan data tentang klien
2) Mengeksplorasi perasaan, fantasi, ketakutan diri
3) Membuat rencana pertemuan dengan klien
4) Mempersiapkan alat *)
JML = nilai X 1 =
4
2. TAHAP PERKENALAN / ORIENTASI (Bobot : 1)
1) Memberikan salam terapeutik dan tersenyum pada klien
2) Melakukan validasi (kognitif, psikomotor, afektif) biasanya
pertemuan lanjutan
3) Memperkenalkan nama perawat
4) Menanyakan nama panggilan kesukaan klien
5) Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien
6) Menjelaskan peran perawat dan klien
7) Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
8) Menjelaskan kerahasiaan
9) Melakukan kontrak untuk kegiatan yang akan dilakukan
(tujuan, tempat, waktu)
JML = nilai X 1 =
9
3. TAHAP KERJA (Bobot : 1)
1) Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
2) Menanyakan keluhan utama
3) Memulai kegiatan dengan cara yang baik
4) Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana dan SOP *)
 JML = nilai X1=
4
NO VARIABEL YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
4. TAHAP TERMINASI (Bobot : 1)
1) Menyimpulkan hasil kegiatan : evaluasi hasil dan proses
2) Memberikan reinforcement positif
3) Merencanakan tindak lanjut dengan klien
4) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat,
topik)
5) Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
JML = nilai X 1 =
5
5. DIMENSI RESPON (Bobot : 1)
1) Berhadapan
2) Mempertahankan kontak mata
3) Tersenyum pada saat yang tepat
4) Membungkuk ke arah klien
5) Mempertahankan sikap terbuka
JML = nilai X 1 =
5

TOTAL : SEMUA TAHAP = ............. = .............

5 5
Yogyakarta, ................................
Penguji,

(..)