ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN SIROSIS HEPATIS

DI RUANG BEDAH RSUD H. BADARUDDIN KASIM
TANJUNG

TANGGAL 04 DESEMBER 2023 S/D TANGGAL 20 JANUARI 2024

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi

Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)”

Oleh :
MUHAMMAD RISWANDI, S.Kep
NIM. 23.300.0551

FAKULTAS SAINS DAN TEKNONOLOGI

PRODI KEPERAWATAN DAN NERS
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN SIROSIS HEPATIS
DI RUANG BEDAH RSUD H. BADARUDDIN KASIM
TANJUNG

Oleh :
MUHAMMAD RISWANDI, S.Kep
NIM. 23.300.0551

Tanjung, Januari 2024

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Dedy Setyawan, S.Kep., Ns ) ( Helmy Wardani, S.Kep., Ns )

 LEMBAR KONSULTASI

Nama : Muhammad Riswandi, S. Kep

NIM : 23.300.0551
Stase : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn.M Dengan Sirosis Hepatis Di
Ruang Bedah RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung
Preseptor :

No Hari/tanggal Keterangan Paraf

.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN SIROSIS HEPATIS
DI RUANG BEDAH RSUD H. BADARUDDIN KASIM
TANJUNG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Suku : Banjar
Alamat : Krang Putih Tanjung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 12 Desember 2023
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2023

B. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Krang Putih Tanjung

C. Riwayat Pengkajian
1. Keluhan utama
Klien mengatakan perut membesar
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan perut membesar sejak 1
minggu, membesar secara perlahan pada bagian perut, pasien juga
mengeluh terasa sesak sejak 1 hari yang lalu, sesak hilang timbul, serta
batuk berdahak selama 1 bulan
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
5. Genogram

Keterangan :

= laki-laki = pasien
= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal
D. Riwayat aktivitas sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB - 60 kg dan 155cm - 60 kg dan155 cm
b. Diet - Tidak ada diet - Tidak ada diet
c. Kemampuan

- Mengunyah - Dapat - Dapat mengunyah

mengunyah dengan baik
dengan baik - Menelan dengan
- Menelan - Dapat menelan baik
dengan baik - Bantuan sebagian
- Bantuan total/sebagian - Bantuan sebagian

d. Frekuensi - 2-3 x/hari - 2 x/hari

e. Prosi makan - 1 porsi - ½ porsi

f. Makanan yang - Tidak ada - Tidak ada

menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai - Makanan yang - Tidak ada
manis
2 Cairan
a. Intake
- Oral
 Jenis - Air putih - Air putih
 Jumlah...cc/hari - ± 1500 cc - ± 1000 cc

 Bantuan
total/sebagian - Bantuan sebagian - Bantuan sebagian
 - Intravena - Tidak ada - RL 20 tpm
 Jenis - Tidak ada - 1500cc
 Jumlah...cc/hari
b. Output - Urine - Urine

 Jenis - 1200 cc - 1500cc

 Jumlah...cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi - 1 x/hari - 1 x/hari
 Konsistensi - Tidak terlalu - Tidak terlalu padat
padat

 Warna - Cokelat - Cokelat

 Keluhan - Tidak ada - Tidak ada keluhan

keluhan
 Bantuan
- Bantuan sebagian - Bantuan sebagian
total/sebagian

b. BAK
- ± 4 x/hari - ± 8 x/hari
 Frekuensi
- Kuning bening - Kuning pekat
 Warna
- ± 1200 cc - ± 1500 cc
 Jumlah
- Tidak ada - Urin tertahan di
 Keluhan
keluhan kandung kencing,
terjadi distensi
kandung kemih
 Bantuan
- Bantuan sebagian - Bantuan total
total/sebagian
4 Istirahat tidur
a. Mulai tidur - Pukul 21.00 - Tidak menentu

b. Lama tidur - 8 jam - Tidak menentu

 c. Kesulitan memulai tidur - Tidak mengalami - Nyeri pada bagian
kesulitan ulu hati
- Sering Terbangun
d. Gangguan tidur - Tidak ada pada malam hari
akibat nyeri
tersebut
e. Kebiasaan sebelum tidur - Tidak ada - Tidak ada
5 Personal hygiene
a. Mandi - Mandi 2 x/hari - 1x/hari dengan
diseka

b. Gosok gigi - 2 x/hari - 1 x/hari

c. Cuci rambut - 1 x/hari - Tidak ada cuci
rambut
d. Gunting kuku - 1 x/minggu -

e. Ganti pakaian - 2 x/hari - 1 x/hari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik - dapat melakukan - bed rest
mobilitas fisik
b. Olahraga - tidak ada - tidak ada
c. reakreasi - berkunjung - tidak dapat
kerumah keluarga melakukan rekreasi
 Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

E. Data Psikologis
Klien mengatakan ingin cepat sembuh,ingin berkumpul dengan
keluarga,ingin melakukan aktifitas kembali.

F. Data Sosial
Di rumah sakit klien baik dalam berhubungan dengan perawat, dokter dan
keluarga selama perawatan. Klien juga mengatakan sebelum sakit di
lingkungan tempat dia tinggal tidak pernah ada permusuhan dengan
masyarakat dilingkungannya.

G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga selalu berdoa agar klien cepat sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah Dan tampak meringis
2. Tanda Vital Pasien
a. T : 36,4oC
b. N : 63x/menit
c. R : 28 x/menit
d. TD : 140/70 mmHg
3. Kesadaran: Composmentis
Kualitatif : GCS 15
Eye (Respon Membuka Mata) :4
Verbal (Respon Verbal) :5
Motorik (Respon Motorik ) :6
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan saat bernafas kanan
dan kiri simetris.
b. Palpasi : tidak ada krepitasi paru
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Tidak ada sianosi CRT < 2 detik
b. Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 94 x/menit tidak
didapatakan nyeri tekan.
c. Perkusi : Normal (pekak)
d. Auskultasi :Tidak ada bunyi tambahan
6. Sistem Persyarafan
Kesadaran klien tampak compos mentis, sadar penuh dan dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekitar.
Pemeriksaan saraf kranial:
a. N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau minyak
kayu putih dan bau parfum.
b. N.II : Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan klien visus 6/6
c. N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi
pupil, gerakan otot mata)
Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil klien pada saat ada
cahaya mengecil.
d. N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Klien bisa mengerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak
ada gangguan di bagian mata.
e. N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan
gigi, refleks kornea dan refleks kedip)
Klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien dapat
memejamkan mata.
f. N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata klien ke lateral baik.
g. N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior
lidah)
Klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,
menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk
membedakan rasa manis dan rasa asin.
h. N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )
Test Weber membandingkan hantaran tulang telinga kanan dengan
telinga kiri caranya dengan mengunkan garputala digetarkan
kemudian diletakan pada garis tengah seperti di ubun-ubun.
Test Rinne membandingkan hantaran melalui udara dan melalui
tulang caranya yaitu garputala di getarkan lalu diletakan pada
tulang belakang telinga.
i. N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).
j. N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Klien masih mampu menelan ludah/air
 k. N.XI:Accesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus)
Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien
menurun.
Otot trapezius adalah otot yang menyusun struktur pungung
manusia, sudut-sudutnya berada di leher, dua berada di kedua bahu
dan satu sudut lainya melekat di tulang pungung.
Otot adalah otot pasangan dalam dangkal lapisan anterior sebagian
dari leher, berfungsi untuk melenturkan dan memutar kepala.
l. N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Gerakan lidah klien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah
dan menggerakan dari sisi ke sisi.
7. Sistem Pencernaan
abdomen tampak membesar akibat penumpukan cairan dari sirosis
hepatis dan Terdengar tympani Bising usus 10x/menit ada nyeri tekan
dibagian ulu hati
8. Sistem Muskuloskeletal
ROM pergerakan klien berfungsi kurang baik terutama pada
ekstremitas bawah, klien beraktivitas dibantu sebagian
Skala kekuatan Otot

5 5

4 4
Keterannngan
0 :Tidak berkontraksi
1 :Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 :Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 :Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 :Mampu melawan gravitasi
5 :Mampu melawan gravitasi penuh/kuat
 9. Sistem Integumen
a. Inspeksi :warna kulit normal, tidak joundis, tidak terdapat lesi pada
integument klien.
b. Palpasi :turgor kulit bagus (<2 detik), akral hangat T: : 36,4oC
c. Perkusi :Tidak ada keluhan
d. Auskultasi: Tidak ada keluhan
10. Sistem Endokrin
a. Inspeksi :Rambut klien warna hitam , tidak terlihat ada pembesaran
kelenjar tyroid.
b. Palpasi :Tidak ada keluhan
c. Perkusi :Tidak ada keluhan
d. Auskultasi :Tidak ada keluhan
11. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi: Tidak ada keluhan
b. Palpasi: Tidak ada keluhan
c. Perkusi :Tidak ada keluhan
d. Auskultasi :Tidak ada keluhan

I. Data Penunjang
1. Laboratorium 12 Desember 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Homatologi
Hemoglobin * 5,4 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 3.20 4,00-10,5 ribu/ul
Eritrosit * 3.1 4,10-5,30 juta/ul
Hematokrit * 18.00 37,00-4,7,00 %
Trombosit 317 150-450 ribu/ul
RDW-CV * 13,1 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 59.0 75,0-96,0 fl
MCH 17 28,0-32,0 pg
 MCHC 29.0 33,0-37,0 %
Hitung Jenis
Basofil 0 0,0-1,0 %
Eosinofil 3 1,0-3,0 %
Gran% * 45,3 50,0-81,0 %
Limfosit * 17 20,0-40,0 %
Monosit 8 2,0-8,0 %

2. Terapi
- Vemflon
- Inj Omz 40 mg
- Inj Forusemid 1x1
- Spironolacton 1x100
- Propanolol 2x5 mg
- Ambroxol 3x1
- Transfusi darah

II. Analisa Data

 No Data Etiologi Masalah
1 DS: Kelebihan Asupan Cairan Hipervolemia
- Klien mengatakan perutnya (Perut membesar)
membesar
DO:
- Perut klien tampak membesar
akibat penumpukan cairan
- Kadar Hb menurun (5.4g/dl)
DS : Penurunan konsentrasi Perfusi perifer
- Klien mengatakan merasa hemoglobin tidak efektif
lemah
DO :
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- CRT > 3detik
- HB (5.4g.dl)

2. DS : Spasme jalan nafas Bersihan jalan

- Klien mengatakan sesak nafas (adanya secret) nafas tidak efektif
- Klien mengatakan batuk
berdahak

DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk berdahak
- RR : 28x/m

III. Diagnosa Keperawatan

1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan (perut membesar)
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Spasme jalan nafas (adanya secret)

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication
1 Hipervolemia Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
b.d kelebihan keperawatan selama 2 x 24 hypervolemia
asupan cairan jam, diharapkan hipervolemia 2. Batasi asupan cairan dan
(perut menurun : garam
membesar) Indikator IR ER 3. Tinggikan kepala tempat
1. Edema 3 5 tidur 30-40 derajat
2. Asites 3 5 4. Kolaborasi pemberian
Keterangan diuretik
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun
2 Perfusi perifer Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
tidak efektif b.d keperawatan selama 2 x 24 hypovolemia (lemah,
penurunan jam, diharapkan perfusi perifer turgor kulit)
konsentrasi tidak efektif membaik : 2. Kolaborasi pemberian
hemoglobin Indikator IR ER Cairan IV
1. Pengisian 2 5 3. Kolaborasi pemberian
Kapiler 2 5 produk darah
2. Akral 2 5
3. Turgor Kulit

Keterangan
 1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3 Bersihan jalan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor frekuensi, irama

nafas tidak keperawatan selama 2 x 24 dan kedalaman dan upaya
efektif b.d jam, diharapkan Bersihan jalan napas
Spasme jalan nafas meningkat : 2. Monitor Pola Nafas
nafas (adanya Indikator IR ER 3. Monitor adanya produksi
secret) 1. Batuk Efektif 2 5 sputum
4. Monitor kemampuan batuk
Ket 5. Auskultasi bunyi nafas
1 : Menurun 6. Monitor SPO2
2 : Cukup Menurun 7. Atur Posisi semi fowler
3 : Sedang 8. Jelaskan tujuan dan
4 : Cukup meningkat prosedur batuk efektif
5 : Meningkat 9. Kolaborasi pemberian obat
Indikator IR ER jika perlu
1. Produksi 2 5
Sputum 2 5
2. Gelisah
Ket
1 : Menigkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
Indikator IR ER
1. Frekuensi napas 3 5
 Ket
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Kamis 14 November 2023

1 Hipervolemia Jam 09.00 S:

b.d kelebihan WIB - Klien mengatakan perutnya
asupan cairan 1. Monitor tanda membesar
(perut dan gejala - Klien paham akan instruksi
membesar) hypervolemia perawatan untuk membatasi
Hasil : Perut konsumsi cairan dan garam
klien membesar O:.
Jam 09.05 - Perut klien tampak membesar
WIB - Posisi klien semi fowler
2. Batasi asupan
A: masalah sebagian teratasi
cairan dan
Indikator IR ER
garam
1. Edema 3 5
Hasil : Klien
2. Asites 3 5
paham akan
instruksi Keterangan
perawat
 Jam 09.08 1. Meningkat
WIB 2. Cukup Meningkat
3. Tinggikan 3. Sedang
kepala tempat 4. Cukup Menurun
tidur 30-40 5. Menurun
derajat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Posisi 1. Monitor tanda dan gejala
klien semi hypervolemia
fowler 2. Batasi asupan cairan dan garam
Jam 09.10 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
WIB derajat
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi pemberian diuretik
pemberian
diuretic
Hasil : Inj
Furosemide

2 Perfusi perifer Jam 09.15 S :

tidak efektif WIB - Klien Mengatakan merasa lemah
b.d penurunan 1. Monitor tanda O :
- Klien tampak pucat
konsentrasi dan gejala
- Hb (5,4 gr/dl)
hemoglobin hypovolemia - Klien tampak terpasang Inf RL
Hasil : Klien 20tpm
tampak pucat
dan lemah,
Kadar HB (5,4 A: masalah belum teratasi
gr/dl) dam akral Indikator IR ER
teraba dingin 1. Pengisian 2 5
Jam 09.20 Kapiler 2 5
WIB 2. Akral 2 5
 2. Kolaborasi 3. Turgor Kulit
pemberian
Keterangan
Cairan IV
1. Memburuk
Hasil :
2. Cukup Memburuk
Terpasang inf
3. Sedang
RL 20tpm
4. Cukup membaik
3. Kolaborasi
5. Membaik
pemberian
produk darah
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
1. Monitor tanda dan gejala
Dianjurkan
hypovolemia (lemah, turgor kulit)
untuk transfusi
2. Kolaborasi pemberian Cairan IV
darah
3. Kolaborasi pemberian produk darah

3 Bersihan jalan Jam 09.25 S :

nafas tidak WIB - Klien mengatakan batuk berdahak
efektif b.d 1. Monitor - Klien paham dengan instruksi
Spasme jalan frekuensi, perawat
nafas (adanya irama dan
O:
secret) kedalaman dan
- RR : 28x/menit
upaya napas
- Pola nafas : Tachipnea
Hasil :
- SPo2 : 98%
Respirasi Rate :
- Posisi klien semi fowler
28x/m
2. Monitor Pola A:
Nafas Masalah sebagian teratasi
Hasil : Indikator IR ER
Tachipnea 1. Batuk Efektif 5 5
3. Monitor adanya
produksi Ket
sputum 1 : Menurun
 Hasil : Klien 2 : Cukup Menurun
mengatakan 3 : Sedang
batuk 4 : Cukup meningkat
beradahak 5 : Meningkat
4. Monitor Indikator IR ER
kemampuan 1. Produksi 4 5
batuk Sputum 4 5
Hasil : Klien 2. Gelisah
mampu batuk Ket
5. Monitor SPO2 1 : Menigkat
Hasil : SPo2 : 2 : Cukup Meningkat
98% 3 : Sedang
Jam 09.30 4 : Cukup Menurun
WIB 5 : Menurun
6. Atur Posisi Indikator IR ER
semi fowler 1. Frekuensi napas 3 5
Hasil : Klien Ket
tampak Posisi 1 : Memburuk
semi fowler 2 : Cukup Memburuk
7. Jelaskan tujuan 3 : Sedang
dan prosedur 4 : Cukup Membaik
batuk efektif 5 : Membaik
Hasil : Klien P : Lanjutkan intervensi
paham akan 1. Monitor frekuensi, irama dan
intrusksi kedalaman dan upaya napas
perawat 2. Monitor Pola Nafas
8. Kolaborasi 3. Monitor adanya produksi sputum
pemberian obat 4. Monitor kemampuan batuk
jika perlu 5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor SPO2
 7. Atur Posisi semi fowler
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Kolaborasi pemberian obat jika perlu

VI. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan
1 Hipervolemia b.d 14 Desember S:
kelebihan asupan 2023 11:00 - Klien mengatakan perutnya membesar
cairan (perut WIB - Klien paham akan instruksi perawatan
membesar) untuk membatasi konsumsi cairan dan
garam
O:.
- Perut klien tampak membesar
- Posisi klien semi fowler

A: masalah sebagian teratasi

Indikator IR ER
1. Edema 3 5
2. Asites 3 5

Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala hypervolemia
 2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
4. Kolaborasi pemberian diuretik

2 Perfusi perifer tidak 14 Desember S:

efektif b.d 2023 11:30 - Klien Mengatakan merasa lemah
penurunan WIB O:
- Klien tampak pucat
konsentrasi
- Hb (5,4 gr/dl)
hemoglobin - Klien tampak terpasang Inf RL 20tpm

A: masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Pengisian 2 5
Kapiler 2 5
2. Akral 2 5
3. Turgor Kulit

Keterangan
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
(lemah, turgor kulit)
2. Kolaborasi pemberian Cairan IV
3. Kolaborasi pemberian produk darah
3 Bersihan jalan nafas 14 Desember S:
tidak efektif b.d 2023 11:35
Spasme jalan nafas WIB - Klien mengatakan batuk berdahak
(adanya secret) - Klien paham dengan instruksi perawat

O:
- RR : 28x/menit
- Pola nafas : Tachipnea
- SPo2 : 98%
- Posisi klien semi fowler

A:
Masalah sebagian teratasi
Indikator IR ER
1. Batuk Efektif 5 5

Ket
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Indikator IR ER
1. Produksi 4 5
Sputum 4 5
2. Gelisah
Ket
1 : Menigkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
Indikator IR ER
1. Frekuensi napas 3 5
 Ket
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor Pola Nafas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor kemampuan batuk
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor SPO2
7. Atur Posisi semi fowler
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Kolaborasi pemberian obat jika perlu

Diagnosa
No Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan
1 Hipervolemia b.d 15 Desember S:
kelebihan asupan 2023 11:00 - Klien mengatakan perutnya masih
cairan (perut WIB membesar
membesar) O:.
- Perut klien tampak membesar
- Posisi klien semi fowler
 A: masalah sebagian teratasi
Indikator IR ER
3. Edema 3 5
4. Asites 3 5

Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala hypervolemia
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
4. Kolaborasi pemberian diuretik

2 Perfusi perifer tidak 15 Desember S:

efektif b.d 2023 11:30 - Klien Mengatakan merasa lemah
penurunan WIB O:
- Klien tampak pucat
konsentrasi
- Hb (5,4 gr/dl)
hemoglobin - Klien tampak terpasang Inf RL 20tpm
- Klien terpasang transfuse darah

A: masalah belum teratasi

Indikator IR ER
4. Pengisian 3 5
Kapiler 3 5
5. Akral 4 5
6. Turgor Kulit

Keterangan
 1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
(lemah, turgor kulit)
2. Kolaborasi pemberian Cairan IV
3. Kolaborasi pemberian produk darah
3 Bersihan jalan nafas 15 Desember S:
tidak efektif b.d 2023 11:35 - Klien mengatakan masih batuk
Spasme jalan nafas WIB berdahak
(adanya secret)
O:
- RR : 27x/menit
- Pola nafas : Tachipnea
- SPo2 : 97%
- Posisi klien semi fowler

A:
Masalah sebagian teratasi
Indikator IR ER
Batuk Efektif 5 5

Ket
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 Indikator IR ER
1. Produksi 4 5
Sputum 4 5
2. Gelisah
Ket
1 : Menigkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
Indikator IR ER
1. Frekuensi napas 3 5
Ket
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor Pola Nafas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor kemampuan batuk
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor SPO2
7. Atur Posisi semi fowler
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Kolaborasi pemberian obat jika perlu