: IBU SUANG/KELUARGA | Mafia. "| Aneonh i NK | lo74g 1.980003 | 63110315 10840002. PEMBIAYAAN [ NOUKN: FASKES TK 1: FASKES RUJUKAN: GOL. DARAH “Be a TEMPAT TANGGAL LAHIR 9-0a “e/ 24 JE. PENDIDIKAN - = £p ” PEKERIAAN JAAN i a é Petan) ALAMAT RUMAH be De. Galumbaug ‘ easier res cae | TELEPON oBlseDee 74a Catan PUSKESMAS DOMISILI: vr Pow wen NO.REGISTER KOHORT IBU:PERNYATAAN [BU KELUARGA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN IBU YANG SUDAH DITERIMA tou menulis tanggal, tempat pelayanan; dan tenaga kesehatan membubuhkan paraf sesuai jenis pelayanan tbu Hamil Ee BB: 4e. Trimester | Periksa Perl 8/22 pe parse! Trimester It Periksa Periksa Ware [124 26, Pkn arse} |etm pasa, ksa Trimester II Periksa 9/073 bm pars ef Periksa Timbang Ukur Lingkar Lengan Atas | Tekanan Darah Periksa Tinggi Rahim ¥\e|2|+| Periksa Letak dan Denyut Jantung Janin [© Orel | Status dan Imunisasi Tetanus Konseling Skrining Dokter | Tablet Tambah Darah | Test Lab Hemoglobin (Hb) | | Ste | Test Golongan Darah | Test Lab Protein Urine Test Lab Gula Darah eee! lele |w|-o + PPIA oly me [Tt I | Tata Laksana Kasus Fond Gov ter] tbu Bersalin TP: IA- 7. 9023 Fasilitas Kesehatan: Die ss. | I | Inisiasi Menyusu Dini Ibu Nifas ‘sampai 42 hari setelah bersalin KF 1 (6-48 jam) KF 2 (3-7 hari) | KF 3 (8-28 hari) KF 4 (28-42 hari) Periksa Payudara (ASI) Periksa Perdarahan Periksa Jalan Lahir Vitamin A KB Pasca Persalinan Konseling Tata Laksana Kasus Bayi baru lahir/ neonatus 0-28 hari KN1 (6-48 jam) KN2 (3-7 han) | KN (8-28 har) Pastikan pelayanan kesehatan neonatus dicatatkan di bagian anakAE MENYAMBUT € PERSALINAN KEMENKES RI (Agan Aman dan Selamat) Saya Alamat : Memberikan kepercayaain kepada hama-nama ini untuk membantu perenne saya agar aman dan selamat, yang diperkirakan pada, Bulan: . sooo Tahun: .,. 902 3 Penolong persalinan: 1, Dokter/Bidan: .... Was yarn 2. Dokter/Bidan: Untuk Dana Persalinan, disiapkan sendiri/ditanggung JKN/ J dibantu oleh: Bersedia dirujuk jika memliki faktor risiko/ komplikasi/ kegawatdaruratan 20. Persetujuan, Ibu Hamil Suami/ Orang Tua/ Keluarga (AP FOMAN oo) (ou Nornaupe cre (......Wonay &Nama Dokter: Faskes EVALUASI KESEHATAN IBU HAMIL Kondist Kesehatan Ibu Tanggal periksa : 1 4 2 [1 bulan 3 tahun v. 3 [6 bulan 5 tahun v 4 [12 bulan 10 tahun 5 | 12 bulan >25 tahun) Kesimpulan: Status imunisasi Lingkari pilihan yang sesuai Riwayat Kehamilan dan Persalinan (termasuk Keguguran, Kembar, dan Lahir Mati) Hepatitis B ni Riwayat Perilaku Berisiko 1 Bulan sebelum hamil Sans mesokoh ~ [pola makan aktivitas fisik all ‘at | berisiko kurang alkohol ‘Obat-obatan Kosmetik Lingkari pilihan yang sesuai Lain-lain, jelaskan berat lahir ram).| _ Persalinan | 2014 00 oy | BE Weninnt ® | 204 Afochs |" * | 2019 24M Or wa er . 4 | int Riwayat Penyakit Keluarga tartan bah reat | Uingkari pilihan yang sesuai Pemeriksaan Khusus Lain-lain, jelaskan .... Inspeksi/ Vulva normal tidak normal Inspekulo Uretra normal tidak normal Vagina normal tidak normal Fluksus +/-- Fluor +/-- ' Porsio normal __| tidak normal4 (Usla kehamilan <12 minggu) pemeriksaan Dokter Trimester (Konsep : Anamnesa dan pemeriksaan dokter umum mengenai risiko Kehamilan saat ini normal/ kehamilan berkomplikasi) Pemeriksaan Fisik Hasil USG USG Trimester I | HPHT :........ Kehamilan ........... minggu | GS (Gestational Sac) cm RL (Crown-rump Length) cm | Di (Denyut Jantung Janin) dpm | Sesuai usia kehamilan minggu | Letak janin intrauterin/ ekstrauterin | Taksiran Persalinan Po Pemeriksaan laboratorium ( tanggal 8 . [20 Hemoglobin gr/dL 3,1 Golongan darah & Rhesus Gula darah sewaktu mg/dL ) PPIA oH R Ss Hepatitis B . ¢ Lain-lain _S Kesimpulan Rekomendasi : (ANC dapat dilakukan di FKTP atau rujuk ke FKRTL) Zw: lego kavan GRAFIK EVALUASI KEHAMILAN ELAYANAN KEHAMILAN isi oleh Bidan atau Perawat as [7] [9] 40cm +[+ [+] 25cm VTL T, Target Kenaikan 88 C) 12,5-18kg CO 115-16k9 O 7-11,5k9 DO 5-9kg SENECEE TEPER EET #4 LEE PEE EERE & et HEE ETT TT! s 4 “CEEEEEEEE 5 elel- ote “{opeteteletel gy alr PERE EEEEKH * aoe “PEER * SITE EE Plelpel Pte & alf-]-]-T-]-]- Pe e[l-l-f-l-f-l-l-lelel = al-[-T-[T-]-[- -l-T-l-Tel-l-l-t-l * all-|-l-l-l-1-1- -T-[-P-l-f-l-l-l-1-] & al-l-l-l-l-lele eTeTePelefeleletete] ® SRS SCRE = —H-T-T-l-l-l-l-l-h- el el-P-|-f-[i-l-l|-] = 2 tefel ele be ee Tel -P-l-f-let-l-]-] 2 a NICE CLISC EL] = SIF -ELELEECEEELIY “EEE [+] 8 SIRE EEE EEEPEEERECIPREIECEEEEE = | 4 ofp EEE EEE L + + meldstasgte ee g2S8 RF z za eslesesRxe8 j : egaseessyeeeeesg al oO 2 3 mm € a* 3 3 2 Urin Reduks! Hemoglobin [katsium [aspirin *)MAP =(2XD) +5 MAP =90 Rujukseceznes mn ery PELAYANAN KEHAMILAN ‘Dis oleh Bidan atau Perawat GRAFIK Peningkatan Berat Badan Grafik Peningkatan Berat Badan untuk Katagorl IMT Pra Kehamilan MINGGU KEHAMILAN eon ree Cute t ett rn DC Kehamilan Pra Tanda <18,5 12,5-18kg ——_______ 10,5-24,9 11,5 - 16kg wee! 25,0-29,9 7-115kg | 230 5-9kgogress skrining Preeklampsia pada usia kehamilan < 20 minggu | Fypultipara dengan kehamilan oleh pasangan baru Kehamilan dengan teknologi reproduksi berbantu: bayi tabung, obat Indukst ovulasi Umut 2 35 tahun Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya > 10 tahun Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan Obesitas sebelum hamil (IMT > 30 kg/m2) Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya Kehamilan multiple Diabetes dalam kehamilan Hipertensi kronik Penyakit ginjal Penyakit autoimun, SLE Anti phospholipid syndrome* Pemeriksaan Fisik Mean Arterial Presure > 90 mmHg ** Proteinuria (urin celup > +1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau segera kuantitatif 300 mg/24 jam) Keterangan Sistem Skoring: Ibu hamil dilakukan rujukan bila ditemukan sedikitnya * 2risiko sedang!—! dan atau, + Lrisiko tinggi * Manifestasi klinis APS antara lain : keguguran berulang, IUFD, kelahiran premature “MAP dihitung setiap kali kunjungan ANC Centang pilihan yang sesuai Kesimpulan : .24.%z.4 Mes eee Bilamana ibu berisiko eréoliainil maka pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pemeriksaan nifas dilaksanakan di Rumah Sakit. Lakukan rujukan terencana pada ibu hamil dengan kondisi yang disebutkan di atas (tidak Perlu menunggu inpartu) Dokter Pemeriksa,Dokter Trimester 3 Lember Perenanllan 32 -36 minggu) ) tdk normal USG Trimester Ill HPHT : Kehamilan ............ minggu Janin Hidup / Tidak Hidup BPO Ga Jumlah janin | Tunggal / Ganda HC J ‘Letak janin Intrauterine ekstrauterine ‘AC on Presentas! kepala Presentasi sungsang Presentasi melintang L Berat Janin gram | FL cm Plasenta Normal / Tidak Cairan Ketuban | cm Usia kehamilan f Lingkari pilihan yang sesuai Pemeriksaan laboratorium (tanggal ../°. / .5..../90 2%.) Pemeriksaan Hasil — STO ~[rencana tindak lanjut Gula darah puasa Gula darah 2 jam post prandial | mg/dL 93. Rencana Konsultasi Lanjut: Gizi Kebidanan Anak | Penyakit Dalam [ Neurologi THT [Psikiatri | Lai latri in-lain Rencana Persalinan luntik/| AKOR | implan St a en Konseling Kebutuhan Konseling | _tdak qo TL Jelaskan 3 Lingkari pilihan yang sesual Kesimpulan Rekomendasi : 7 ’ aaa (Persalinan dapat dilakukan di FKTP atau Rujuk ke FKRTL)a Sungs: : i de eof 2. © senor fiIbu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan \ umur kehamilan . Minggu Penolong persalinan : SpOg/ Dokter umum/ Bidan Cara persalinan { Normal/Tindakan ...ccccsscs.., Keadaan ibu + Sehat/Sakit (Pendaraha in/ Der Of fa berbau/laln lain i lad Meninggal* KB Pasca persalinan Keterangan tambahan : * Lingkari yang sesuai Bayi Saat Lahir Anak ke Berat Lahir Panjang Badan : . sees Lingkar Kepala : .. cM Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan/tidak bisa ditentukan* Kondisi bayi saat lahir**: [ ] Segera menangis [ ] Anggota gerak kebiruan [4{Menangis beberapa saat [ ] Seluruh tubuh biru [ ] Tidak menangis [ ] Kelainan bawaai [ ] Seluruh tubuh kemerahan [ ] Meninggal Asuhan Bayi Baru Lahir **: [ ] Inisiasi menyusu dini (IMD) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi [1 Suntikan Vitamin K1 [4 Salep mata antibiotika profilaksis {1 Imunisasi HBO Keterangan tambahan:: «.....ssssssssssessseersnseeneessneesneensnnsssnes * Lingkari yang sesuai ** Beri tanda [v] pada kolom yang sesuaia. spontan £21, Sungs ng ksi vakum L_ Ekstraksi forsep [| CY b. Dengan tindakan: Ekstral © Penolong persalinan: Dokter spesialls (_] Dokter{_], idan CAP KAKI BAY!nkesehatan neonatus menggunaka rn | PB: = j Uk am Skrining imunssilB Hipotiroid glbVth: Skrining Hipotiroid Kongenital* same 24/5 [0% Kongenital “Bila belum diberikan Nomor Batch: ‘Bila belum diberikan Masalah: Masalah: Masalah: Dirujuk ke:** Dirujuk ke:** Dirujuk ke:** Dirujuk ke:** : a aise petuga: Nama j2l3s petugas: | Nama jelas petugas: Nama jelas petugas: | Nama jelas petugas: Wan yaurJadwal tepat pemberian imunisasi dasar Waktu yang masih diperbolehkan untuk Pemberian imunisasi dasar Waktu Pemberian imunisasi bagi anak diatas 1 tahun yang belum lengkap Waktu yang tidak diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar &PELAYANAN SDIDTK PERKEMBANCAN PEUANTANROKU KA CEKLIS so pp hart balan | as 3s bulen [ashen ——+ es bulan t eee 9-12 bulan i jee —— [sed | wear 6 bu s21ebulan re-24bulan |-~ 23tahun 3-4tahun al segera 60 bulan | =e Tenaga kesehatan mel 9 perkembangan dan tataaksana sesuai Pedoman Pelaksanaan SDIDTK |Timbanglah Anak Anda Setiap Bulan Anak Sehat, Tambah Umur, Tambah Berat, Tambah Pandai | ++ erat Ba (tg) Rujuk Bila Berat Badan Anak Tidak Naik (7) atau Dibawah Garis Merah atau Diatas Garis Oranye ‘Kader Kesehatan melakukan ploting hasil penimbangan, penyuluhan kepada ibu dan rujukan ke petugas kesehatan Tenaga Kesehatan memastikan sion has penimbengan dan menaalaksana ager sesuaPermenkes Stndar Arvopomet AK"F/8[20 1S + maw puyutew (ee poh mote Oo. UM 7 Miu oma 2 Velvowe gue to -* . ow ALD 2 den =m - dw A. Cuchalinia + teorgunhvd thane - B aun Bw PR eh Status tumbuh kembang anak pada saat pemeriksaan, sesuai hasil ploting pada lembar kurva pertumbuhan dan hasil pelayanan SDIDTK