KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI

DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Tlp. 881972; Fax.0380881972
website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.i.

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA

No. Registrasi Protokol : U N

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

1 Peneliti utama: (gelar, nama, Ria Marsela Suki
instansi) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

2 Judul Penelitian Analisis rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita infeksi

menular seksual di Puskesmas Bakunase Kupang

3 Jenis Penelitian :
bukan kerjasama

kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)

4. Tipe Proposal :
Baru

Lanjutan

Perubahan

Perbaikan

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No.SP3

sebelumnya :

5. Sumber Dana Mandiri

6. Total dana penelitian Rp. 510.000,-

7 Tempat penelitian Puskesmas Bakunase Kupang

1
8 Waktu penelitian Mulai : Bulan Juli 2016
Selesai : Bulan Agustus 2016
9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)
. Empat rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya
Empat rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
Empat rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian
(Informasi untuk subyek)
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigators brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.

10. Deskripsi penelitian

Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian Kuantitatif/Deduktif/
Cross Sectional Case Control Cohort
Eksperiment Komunitas Eksperiment masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya
masalah
2). Berdasarkan jumlah
kebutuhan minimal dalam ya tidak
kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview
3). Berdasarkan jumlah
populasi (representative ya tidak
ness of the samples)

2
 d. Cara Penarikan sampel: 1). Probability :
acak sederhana

acak bertingkat

PPS

Klaster

2). Non Probability purposive samples

quota Samples

chunk Samples

Volunteer samples

primer sekunder
e. Jenis data
f. Cara pengumpulan data
wawancara

pemeriksaan fisik

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

penelusuran dokumen

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

30 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek

a. kerahasiaan data ya tidak

b. risiko penelitian

b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan ya tidak

rutin

b.2. menimbulkan efek samping terhadap ya tidak

subjek
b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat ya tidak
setempat

b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi ya tidak

dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta

c.1. bertambahnya pengetahuan baru ya tidak

c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan ya tidak

3
 d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:
kompensasi Ya Tidak
barang uang tunai Asuransi

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek ada tidak

e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya: Majikan - Lain-lain
pegawai
12. *PSP/informed consent :

a. PSP yang digunakan untuk Individu masyarakat

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subjek
berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini.

Jawaban: Dalam penelitian ini, peneliti tidak secara langsung meminta izin kepada subyek melainkan
langsung meminta izin kepada Puskesmas sebagai pemilik naskah rekam medis. Peneliti akan
menyerahkan lembar penjelasan dan informasi penelitian kepada pihak Puskesmas, serta menjelaskan
secara lisan mengenai keseluruhan dari penelitian yang akan dilakukan dengan menjelaskan masalah
kesehatan saat ini sesuai dengan latar belakang dibuatnya penelitian. Peneliti juga akan menjabarkan
tujuan dan manfaat penelitian, serta memberikan jaminan kerahasiaan data penelitian.

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Jawaban: Penelitian ini menggunakan orang sakit, yaitu pasien yang telah terdiagnosis menderita
infeksi menular seksual dan telah mendapat pengobatan antibiotik di Puskesmas Bakunase dan
dapat diketahui dari status (rekam medis) penderita.

Dokter penanggung jawab medis:

14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

Jawaban: Pada penelitian ini tidak ada intervensi yang peneliti berikan. Peneliti hanya akan
menelaah status (rekam medis) semua penderita Infeksi Menular Seksual di Puskesmas Bakunase
Kupang untuk mendapatkan subjek penelitian yaitu penderita infeksi menular seksual yang
sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, lalu melakukan pengambilan data dari rekan medis
penderita tersebut untuk mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita infeksi
menular seksual.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.

Jawaban: Pencatatan dilakukan dengan menggunakan lembar observasi untuk mengambil data

4
 dari rekam medik dimana nama pasien tidak dicatat sehingga kerahasiaan data terjamin.
Pencatatan tidak menimbulkan efek samping dan komplikasi.

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Kupang, Juli 2016

Peneliti Utama

(Ria Marsela Suki)

NIM. 1308011008

BARU
PERBAIKAN

5
 Judul : Analisis rasionalitas penggunaan
antibiotik pada penderita infeksi menular
seksual di Puskesmas Bakunase Kupang

Peneliti Utama : Ria Marsela Suki

HP : 082359486700
Program Pendidikan/Instansi : Fakultas Kedokteran/Universitas Nusa
Cendana

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2016
RINGKASAN PROPOSAL

Judul Penelitian : Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Penderita

6
 Infeksi Menular Seksual Di Puskesmas Bakunase Kupang

Peneliti Utama : Ria Marsela Suki

Penghubung : Pembimbing I : Magdarita Riwu, S. Farm., M. Farm., Apt

Pembimbing II : dr. Sisilia Ratna Tallo, Sp. KK
No. telpon : 082237784354, 082359486700

Lokasi Penelitian/ Puskesmas Bakunase Kupang

:
Bagian

Jenis Penelitian :
Riset

Pengajaran

Lain-lain

Jenis Proposal :
Baru

Perbaikan/Perubahan

Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya.

Tanggal Mulai Penelitian : 15 Agustus 2016

Lama Penelitian : 1 minggu

1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti

Utama, Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama : Ria Marsela Suki
Assoasiet (Rekan) Peneliti : Glenn. G. A. J. I. Saudale (Mahasiswa FK Undana)
Alce A. F. Suki (Mahasiswa FK Undana)
Pembantu Peneliti : Sinthia C. Tokan (Mahasiswa FK Undana)

7
 Maria M. Sihandi (Mahasiswa FK Undana)
2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)

(Bila ya, sebutkan sponsor)

3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang
jelas dari penelitian ini:
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik
pada penderita IMS di Puskemas Bakunase pada tahun 2015. Adapun manfaat
penelitian ini bagi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana yaitu dapat
memberikan kontribusi dan wawasan tentang rasionalitas penggunaan antibiotik
pada penderita IMS bagi mahasiswa khususnya mahasiswa FK Undana Kupang.
Bagi Puskesmas Bakunase yaitu dapat menjadi bahan evaluasi bagi puskemas
Bakunase terkait rasionalitas penggunaan antibiotik dalam rangka penanggulangan
IMS. Bagi peneliti sendiri yaitu dapat menambah wawasan dan pengetahuan
tentang rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita IMS di Puskesmas
Bakunase Kupang. Sedangkan bagi Penelitian berikutnya yaitu sebagai studi lebih
lanjut tentang rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita IMS.

4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian
ini dan rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan.
Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah infeksi yang penularannya terutama
melalui hubungan seksual. Cara hubungan seksual tidak hanya terbatas secara
genito-genital saja, tetapi dapat juga secara oro-genital, ano-genital. Dengan
perkembangan dibidang sosial, demografik, serta meningkatnya migrasi penduduk,
populasi berisiko tinggi tertular IMS akan meningkat pesat.
Lebih dari 1 juta kasus IMS terjadi setiap hari. Setiap tahun terdapat 357
juta infeksi dari 4 jenis infeksi menular seksual yaitu chlamydia (131 juta), gonore
(78 juta), sifilis (5,6 juta) dan trichomoniasis (143 juta). Prevalensi di IMS di
Indonesia sebagai salah satu negara berkembang beberapa tahun ini tampak
kecenderungan mengalami peningkatan. Prevalensi sifilis meningkat sampai 10%
pada beberapa kelompok Wanita Tuna Susila (WTS), 35% pada kelompok waria
dan 2% pada kelompok ibu hamil, pevalensi gonore meningkat sampai 30-40%
pada kelompok WTS dan juga pada penderita IMS yang berobat ke rumah sakit.
Jumlah kasus IMS di Kota Kupang pada tahun 2013 berjumlah 3099 kasus,
yang berarti mengalami peningkatan yang cukup besar dari tahun 2012 (1698
kasus) dan tahun 2011 (1511 kasus). Puskesmas Pasir Panjang, puskesmas
bakunase dan puskesmas Alak menjadi tiga puskesmas dengan prevalensi penderita
IMS yang paling banyak di Kota Kupang.
Peningkatan kasus IMS yang cukup signifikan ini tentu harus menjadi
perhatian khusus agar segera ditangani. Salah satu komponen penanganan kasus
IMS adalah pengobatan yang dini dan efektif. Pengobatan efektif ini merupakan
salah satu faktor penting dalam mempromosikan pemakaian obat yang rasional .
Penggunaan obat dikatakan rasional bila penderita menerima obat sesuai dengan
kebutuhannya, untuk periode waktu yang adekuat dan dengan harga yang paling
murah untuk penderita dan masyarakat. Diperkirakan bahwa lebih dari separuh dari
seluruh obat di dunia diresepkan, diberikan, dan dijual dengan cara yang tidak tepat
dan separuh dari penderita menggunakan obat secara tidak tepat.
Penggunaan obat dapat menimbulkan dampak negatif jika tidak digunakan
secara rasional. Selain berdampak pada morbiditas dan mortalitas, resistensi bakteri
terhadap antibiotik juga memberi dampak negatif terhadap ekonomi dan sosial yang

8
 sangat tinggi. Pada awalnya resistensi terjadi di tingkat rumah sakit, tetapi lambat
laun juga berkembang di lingkungan masyarakat. Berdasarkan penelitian terdahulu,
resistensi ciprofloksasin yang terjadi sebanyak 9% sedangkan resistensi penisilin
dan tetrasiklin sebanyak 4%. Resistensi antibiotik terhadap Neisseria gonorrhoeae
adalah 79,1% untuk golongan beta laktam (tetrasiklin dan penisilin) dan 40,1 untuk
golongan flouroquinolone (ciprofloksasin).
Untuk mengatasi timbulnya peningkatan resistensi kuman penyebab IMS
terhadap antibiotik diperlukan protokol pengobatan yang tepat dan baku untuk
menjamin pengobatan yang adekuat di semua tingkat pelayanan kesehatan salah
satunya puskesmas. Puskesmas Bakunase merupakan salah satu puskesmas di kota
Kupang yang memiliki ruang lingkup kerja yang cukup luas dan pencatatan rekam
medik yang baik dengan prevalensi kejadian IMS yang cukup tinggi yaitu 484
kasus selama tahun 2013.
Berdasarkan data diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang
Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Penderita Infeksi Menular
Seksual di Puskesmas Bakunase pada tahun 2015

Rencana penelitian:
1. Peneliti membuat surat izin penelitian di bagian Kaji Etik Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana dan instansi-instansi yang terkait.
2. Setelah mendapat izin, peneliti memulai observasi ke bagian register untuk
mengetahui jumlah penderita Infeksi Menular Seksual. Setelah itu peneliti
melakukan observasi ke bagian rekam medik untuk mengambil data berupa
nomor rekam medik, usia, keluhan, gejala yang ditemukan, diagnosa, obat (jenis
obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian).
3. Data yang didapat dianalisis kemudian disesuaikan dengan standar terapi yang
digunakan yaitu Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual
Departemen Kesehatan RI dan Guidlienes For The Management Of Sexually
Transmitted Infection 2003 World Health Organization (WHO).
4. Data yang sudah terkumpul diolah untuk diambil kesimpulan.

5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?

Ya Tidak

6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek
penelitian:
Jawaban: Penelitian ini dimulai dengan permohonan izin penelitian pada pihak
Puskesmas Bakunase Kupang. Peneliti memulai observasi ke bagian register untuk
mengetahui jumlah penderita Infeksi Menular Seksual. Subyek penelitian dipilih
menggunakan teknik consecutive sampling yang sesuai dengan kriteria inklusi dan
kriteria eksklusi. Setelah itu peneliti melakukan observasi ke bagian rekam medik
untuk mengambil data berupa nomor rekam medik, usia, keluhan, gejala yang
ditemukan, diagnosa, obat (jenis obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian).
Data yang didapat dianalisis kemudian disesuaikan dengan standar terapi yang
digunakan yaitu Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual Departemen
Kesehatan RI dan Guidlienes For The Management Of Sexually Transmitted
Infection 2003 World Health Organization (WHO).

9
7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping pada subyek akibat
prosedur yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk
mencegah atau meminimalkan hal tersebut.
Prosedur Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya, risiko, dan efek samping, karena
peneliti hanya menggunakan data rekam medis.

8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus
dilakukan oleh subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini..
Prosedur penelitian ini tidak mengganggu subyek, karena peneliti hanya
menggunakan data rekam medis.

9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Jumlah subyek : 96 orang
Jenis kelamin : laki-laki dan perempuan
Batasan usia : 12 tahun
10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :
Subyek yang akan diteliti adalah penderita infeksi menular seksual yang mendapat
terapi antibiotik pada tahun 2015 di Puskesmas Bakunase Kupang
Cara rekrutmen yaitu dengan melihat data registrasi pasien di bagian infeksi
menular seksual dilanjutkan dengan seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan
eksklusi dan dapat masuk sebagai subyek penelitian lalu dilakukan pengambilan
data rekam medis.
11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak ada
12. Kreteria inklusi, ekslusi dan kreteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan
waktu panjang)?
Kriteria inklusi:
1) Penderita IMS yang berumur lebih dari 12 tahun dan mendapat pengobatan
antibiotik
2) Penderitadengan rekam medis lengkap (jenis kelamin, umur, gejala,
diagnosa, dan pengobatan yang diberikan)
3) Kasus yang diambil adalah kasus selama bulan Januari-Desember 2015
yang tercatat pada rekam medic
Kriteria eksklusi:
1) Penderita IMS yang mendapat terapi antijamur dan antvirus
2) Penderitadengan data rekam medik tidak lengkap atau hilang

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

No Uraian Banyak Satuan Total
1. Biaya Print 500 lbr Rp. 500 Rp.250.000
2.
Biaya Fotokopi 200 lbr Rp. 200 Rp. 40.000
3. Biaya transportasi 14 hari Rp.5000 Rp. 70.000

10
 4. Biaya Izin Komisi Etik Rp 150.000 Rp 150.000
Total Rp 510.000

14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?

Ya Tidak

15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event
(bahaya/effek samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya, risiko dan efek samping

16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun
setelah penelitian selesai?
Peneliti hanya akan menuliskan nomor rekam medik dari subyek penelitian pada
lembar observasi. Semua hasil data dari penelitian ini akan peneliti simpan dengan
baik dan jika disimpan dalam laptop, maka semua data akan diberikan password

17. (a). Apakah digunakan bahan radioaktif? Ya Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA , toksin, mutagen, tetragon
atau karsinogen?

Ya Tidak

18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik??

Ya Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui? Ya Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini?
(sehubungan dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)
Tidak ada isu etik yang mungkin terjadi karena penelitian ini tidak akan
menimbulkan bahaya, risiko, dan efek samping melainkan peneliti hanya melihat
data rekam medis saja.

CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan
setelah penjelasan harus dilampirkan.

20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti, dalam hal ini Ria Marsela Suki

21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut
atau salah satu dari peneliti dengan subyek?

11
 Tidak ada

22. Kapan penjelasan diberikan?

Sebelum peneliti melihat data rekam medis dari subyek.

23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek Ya Tidak

Bila tidak, jelaskan alasannya.

Persetujuan tidak secara langsung diberikan oleh subyek karena peneliti langsung
meminta data rekam medis dari pihak puskesmas sebagaimana diketahui sebagai
pemilik naskah rekam medis.
24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?
Glenn G. A. J. I. Saudale
Sinthia C. Tokan

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-

peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasan-

penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus

saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya, prinsip-

prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas

Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian menggunakan

subyek manusia.

Kupang, Juli 2016

Peneliti Utama,

Ria Marsela Suki

NIM 130801100
Lampiran 1. Naskah Penjelasan Dan Informasi Penelitian Kepada Subyek Penelitian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ria Marsela Suki
NIM : 1308011008

12
 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Puskesmas Bakunase untuk
bersedia menjadi responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul: Analisis
Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Penderita Infeksi Menular Seksual di
Puskesmas Bakunase Kupang.
Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengambil data rekam medis
penderia infeksi menular seksual. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak
negatif atau merugikan pihak Puskesmas. Peneliti juga menjaga kerahasiaan selama
penelitian berlangsung, menghargai keinginan Puskesmas untuk tidak meneruskan dalam
penelitian, kapan saja saat penelitian berlangsung. Hasil penelitian ini kelak akan
memberikan konstribusi positif terhadap upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan
khususnya di wilayah kerja Puskesmas Bakunase Kupang.
Demikian surat permohonan ini peneliti buat, atas kesediaan dan kerjasamanya,
peneliti mengucapkan terima kasih.

Kupang, Juli 2016

Peneliti Utama,

Ria Marsela Suki

NIM 130801100

Lampiran 2.

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT

PENJELASAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................
Umur : ...................................................................

13
Alamat : ...................................................................
setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai tujuan,
manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam
penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.
Saya tahu bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga saya
bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini. Juga saya berhak bertanya atau
meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang
ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penelitian ini,
akan ditanggung oleh peneliti. Demikan juga biaya perawatan dan pengobatan bila terjadi hal-
hal yang tidak diingikan akibat penelitian ini, akan dibiayai oleh peneliti.
Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan data penelitian akan terjamin dan saya dengan
ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini untuk disajikan dalam
bentuk lisan maupun tulisan.
Bila terjadi perbedaan pendapat dikemudian hari kami akan menyelesaikannya secara
kekeluargaan.
NAMA TANDA TGL/BLN/THN
TANGAN
Klien

......................................... .......................... ..............................

Saksi 1

......................................... ......................... ..............................

Saksi 2

......................................... ......................... ..............................

Tempat memperoleh tambahan informasi :

Nama : Ria Marsela Suki
DISETUJUI OLEH
Alamat : Jln. W. J. Lalamentik-Oebufu KOMISI ETIK PENELITIAN
Telepon : 082359486700 KESEHATAN
FAK. KEDOKTERAN UNDANA

Lampiran 3

1. Susunan Tim Peneliti

NO. NAMA KEDUDUKAN DLM KEAHLIAN

PENELITIAN
1. Ria Marsela Suki Peneliti Utama Mahasiswa
2. Glenn G. A. J. I. Saudale Rekan Peneliti Mahasiswa
3. Alce. A. F. Suki Rekan Peneliti Mahasiswa
4. Sinthia C. Tokan Pembantu Peneliti Mahasiswa

14
 5. Maria M. Sihandi Pembantu Peneliti Mahasiswa

Lampiran 4

2. Biodata Peneliti Utama

Data Pribadi
Riwayat Pendidikan:
NO. STRATA INSTITUSI TEMPAT TAHUN LULUS
1 SD SD INPRES Kupang, NTT 2007
OEPOI
2 SMP SMP NEGERI 2 Kupang, NTT 2010
3 SMA SMA NEGERI 3 Kupang, NTT 2013

15
 4 S1 UNIVERSITAS Kupang, NTT
NUSA CENDANA

Riwayat Pelatihan
NO. PELATIHAN INSTITUSI TEMPAT TAHUN

Riwayat pekerjaan
NO. INSTANSI TEMPAT KEDUDUKAN PERIODE

Pengalaman penelitian
NO. JUDUL PENELITIAN KEDUDUKAN DLM PENELITIAN

Lampiran 5. Surat Persetujuan Dari Atasan Yang Berwenang Yaitu Surat Permohonan
Pengajuan Etichal Clearance Dan Surat Persetujuan Penelitian
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT
Telepon : 881972; Fax. 0380 881972
Website : http://www.undana.ac.id/
E-mail : meufkundana@co.id

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

NO :

16
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memeberikan persetujuan kepada :

Nama :
NIM/NIP :
Status :
Semester :
Judul penelitian :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,
Mengetahui
Pembimbing I/II

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI

DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT
Telepon : 881972; Fax. 0380 881972
Website : http://www.undana.ac.id/
E-mail : meufkundana@co.id

Nomor : /UN15.16.1/KM/2016 29 Juni 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ethical Clearance

17
Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
di-
Kupang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan usulan penelitian dalam rangka penyelesaian program studi S1 Kedokteran
Umum FK Undana atas nama mahasiswa/i :
Nama : Ria Marsela Suki
Nim : 1308011008
Semester : VI (Enam)
Maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan persetujuan etichal clearance
terhadap penelitian tersebut dengan judul :
Analisis rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita infeksi menular seksual di
Puskesmas Bakunase Kupang
Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan,
Pembantu Dekan Bidang Akademik

dr. Nicholas E. Handoyo, M.Med.,Ed

NIP. 19800317 200801 1005

Lampiran 6. Deskripsi Penelitian

1. Judul
ANALISIS RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PENDERITA
INFEKSI MENULAR SEKSUAL DI PUSKESMAS BAKUNASE KUPANG
2. Latar Belakang
Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah infeksi yang penularannya terutama
melalui hubungan seksual. Cara hubungan seksual tidak hanya terbatas secara genito-
genital saja, tetapi dapat juga secara oro-genital, ano-genital 1. Lebih dari 30 jenis
patogen dapat ditularkan melalui hubungan seksual dengan manifestasi klinis bervariasi
menurut jenis kelamin dan umur. Dengan perkembangan dibidang sosial, demografik,
serta meningkatnya migrasi penduduk, populasi berisiko tinggi tertular IMS akan
meningkat pesat2.
IMS menempati peringkat 10 besar alasan berobat dibanyak negara
berkembang.2 lebih dari 1 juta kasus IMS terjadi setiap hari. Setiap tahun terdapat 357

18
 juta infeksi dari 4 jenis infeksi menular seksual yaitu chlamydia (131 juta), gonore (78
juta), sifilis (5,6 juta) dan trichomoniasis (143 juta)3. Prevalensi di IMS di Indonesia
sebagai salah satu negara berkembang beberapa tahun ini tampak kecenderungan
mengalami peningkatan. Prevalensi sifilis meningkat sampai 10% pada beberapa
kelompok Wanita Tuna Susila (WTS), 35% pada kelompok waria dan 2% pada
kelompok ibu hamil, pevalensi gonore meningkat sampai 30-40% pada kelompok WTS
dan juga pada penderita IMS yang berobat ke rumah sakit4.
Jumlah kasus IMS di Kota Kupang pada tahun 2013 berjumlah 3099 kasus,
yang berarti mengalami peningkatan yang cukup besar dari tahun 2012 (1698 kasus)
dan tahun 2011 (1511 kasus). Puskesmas Pasir Panjang, puskesmas bakunase dan
puskesmas Alak menjadi tiga puskesmas dengan prevalensi penderita IMS yang paling
banyak di Kota Kupang5.
Peningkatan kasus IMS yang cukup signifikan ini tentu harus menjadi perhatian
khusus agar segera ditangani. Penanganan kasus IMS merupakan layanan pada seorang
dengan sindrom yang berhubungan dengan IMS atau dengan hasil positif pada
pemeriksaan laboratorium untuk satu atau lebih IMS. Salah satu komponen penanganan
kasus IMS adalah pengobatan yang dini dan efektif. Pengobatan efektif ini merupakan
salah satu faktor penting dalam mempromosikan pemakaian obat yang rasional2.
Penggunaan obat dikatakan rasional bila penderita menerima obat sesuai dengan
kebutuhannya, untuk periode waktu yang adekuat dan dengan harga yang paling murah
untuk penderita dan masyarakat6. Diperkirakan bahwa lebih dari separuh dari seluruh
obat di dunia diresepkan, diberikan, dan dijual dengan cara yang tidak tepat dan
separuh dari penderita menggunakan obat secara tidak tepat 7. Penggunaan antibiotik
untuk pengobatan pengobatan IMS perlu mendapat perhatian karena intensitas
penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan dapat berbagai permasalahan
dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama resistensi bakteri terhadap
antibiotik8.
Penggunaan obat dapat menimbulkan dampak negatif jika tidak digunakan
secara rasional16. Selain berdampak pada morbiditas dan mortalitas, resistensi bakteri
terhadap antibiotik juga memberi dampak negatif terhadap ekonomi dan sosial yang
sangat tinggi. Pada awalnya resistensi terjadi di tingkat rumah sakit, tetapi lambat laun
juga berkembang di lingkungan masyarakat 8. Berdasarkan penelitian terdahulu,
resistensi ciprofloksasin yang terjadi sebanyak 9% sedangkan resistensi penisilin dan
tetrasiklin sebanyak 4%. Resistensi antibiotik terhadap Neisseria gonorrhoeae adalah
79,1% untuk golongan beta laktam (tetrasiklin dan penisilin) dan 40,1 untuk golongan
flouroquinolone (ciprofloksasin)9.
Untuk mengatasi timbulnya peningkatan resistensi kuman penyebab IMS
terhadap antibiotik diperlukan protokol pengobatan yang tepat dan baku untuk
menjamin pengobatan yang adekuat di semua tingkat pelayanan kesehatan salah
satunya puskesmas2. Puskesmas Bakunase merupakan salah satu puskesmas di kota
Kupang yang memiliki ruang lingkup kerja yang cukup luas dan pencatatan rekam
medik yang baik dengan prevalensi kejadian IMS yang cukup tinggi yaitu 484 kasus
selama tahun 20135.
Berdasarkan data diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang
Analisis Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Penderita Infeksi Menular Seksual
di Puskesmas Bakunase pada tahun 2015

3. Pertanyaan Penelitian
Dari latar belakang di atas, masalah yang akan dikaji dalam penelitian adalah Apakah
penggunaan antibiotik pada penderita IMS di Puskesmas Bakunase pada tahun 2015
sudah rasional?

19
 4. Tujuan Penelitian
a. Tujuan Umum
Mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita IMS di Puskemas
Bakunase pada tahun 2015.
b. Tujuan Khusus
1. Diketahuinya karakteristik penderitayang meliputi jenis kelamin, umur,
gejala, diagnosa, dan pengobatan antibiotik yang diberikan di Puskesmas
Bakunase.
2. Diketahuinya rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan parameter
rasionalitas yaitu tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, dan
lama pemberian yang disesuaikan dengan Pedoman Nasional
Penanganan IMS, pada penderita IMS di Puskesmas Bakunase Kupang
pada tahun 2015.

5. Manfaat Penelitian
1. Bagi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Diharapkan hasil penelitian dapat memberikan kontribusi dan wawasan tentang
rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita IMS bagi mahasiswa Fakultas
Kedokteran (FK) Undana Kupang.
2. Bagi Puskesmas Bakunase
Dapat menjadi bahan evaluasi bagi puskemas Bakunase terkait rasionalitas
penggunaan antibiotik dalam rangka penanggulangan IMS.
3. Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan pengetahuan tentang rasionalitas penggunaan antibiotik
pada penderita IMS di Puskesmas Bakunase Kupang pada tahun 2015.
4. Bagi Penelitian berikutnya
Sebagai studi lebih lanjut tentang rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita
IMS.

6. Kerangka Teori
Penderita
Infeksi Menular Seksual

pemberian antibiotik Ketepatan

Perlunya Indikasi
1. Kemanfaatan dan keamanan
antibiotik
2. Kesesuaian dengan uji
sensitifitas/berdasarkan terapi
empirik
3. Derajat beratnya gejala klinik Ketepatan
4. Toksisitas dan efek samping obat

20
 obat
5. Manfaat risiko
6. Biaya/harga efisien&terjangkau
7. Kemudahan didapatkannya jenis
antibiotik (availability)
8. Jumlah jenis
antibiotik/kombinasi sesedikit
mungkin Rasionalitas
1. Ada tidaknya kontraindikasi Ketepatan Penggunaan
2. Kondisi khusus pasien Pasien Obat
1. Penentuan besar dosis:
a. Usia
b. Fungsi hepar,ginjal,jantung

2. Penentuan frekuensi pemberian

3. Pemilihan cara pemakaian:

Ketepatan
a. Derajat beratnya gejala klinik
dosis dan cara
b. Kemampuan penderita
meminum obat per oral : pemakaian
kesadaran pasien dan
kemampuan absorbsi saluran
cerna
c. Kemudahan, keamanan, &
keefektifan cara pemakaian
Ketepatan
Penentuan lama pemberian: interval dan
Respon/perbaikan gejala klinik lama
dan mikrobiologik pemakaian

7. Identifikasi Variabel
Variabel bebas : Ketepatan indikasi, ketepatan obat, ketepatan pasien,
ketepatan dosis dan cara pemakaian, ketepatan interval
dan lama pemakaian
Variabel terikat : Rasionalitas Penggunaan Obat

8. Rencana Anggaran
No Uraian Banyak Satuan Total
1.
Biaya Print 500 lbr Rp. 500 Rp.250.000

2.
Biaya Fotokopi 200 lbr Rp. 200 Rp. 40.000

3.
Biaya transportasi 14 hari Rp.5000 Rp. 70.000

4.
Biaya Izin Komisi Etik Rp 150.000 Rp 150.000

21
 Total
Rp 510.000

9. Jenis dan Rancangan

Jenis Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan rancangan penelitian
cross sectional. Keuntungan menggunakan rancangan penelitian ini adalah relatif mudah dan
cepat dilakukan sehingga tidak memerlukan waktu dan biaya yang besar. Peneliti melakukan
penelitian terhadap variabel bebas dan variabel terikat dalam waktu yang bersamaan.
Pengambilan data menggunakan cara pendekatan restrospektif.

10. Lokasi dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Bakunase Kupang pada bulan Juli 2016.
Penelitian dimulai dengan melakukan penelusuran pustaka, survei awal, mempersiapkan
proposal penelitian, pengajuan kaji etik, dan dilanjutkan dengan pelaksanaan penelitian sampai
penyusunan laporan akhir yang membutuhkan waktu beberapa bulan.

11. Populasi dan Sampel

a. Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti 14. Populasi
dalam penelitian ini adalah seluruh penderitaInfeksi Menular Seksual di Puskesmas
Bakunase Kupang pada tahun 2015 yang berjumlah 464 penderita.
b. Sampel
Sampel adalah sebagian dari populasi yang diharapkan dapat mewakili populasi 14.
Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling, yaitu pengambilan
sample didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu berdasarkan ciri atau sifat sample 14.
Pengambilan sampel berdasarkan rumus populasi diketahui, yaitu:

Keterangan:
n = besar sampel
N= besar populasi
= nilai sebaran normal baku besarnya tergantung tingkat kepercayaan
(TK) jika TK 90% = 1,64, TK 95% = 1,96, dan TK 99% = 2,57
P= proporsi kejadian, jika tidak diketahui dianjurkan = 0,5
d= besar penyimpangan adalah 0,1 , 0,05 , dan 0,01

22
 Berdasarkan rumus didapatkan nilai n=79,57 yang jika dibulatkan menjadi 80
orang. Studi ini dipersiapkan cadangan sampel sebesar 20%, sehingga jumlah menjadi 96
orang.

12. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria Inklusi
1) Penderita IMS yang berumur lebih dari 12 tahun dan mendapat pengobatan antibiotik
2) Penderitadengan rekam medis lengkap (jenis kelamin, umur, gejala, diagnosa, dan
pengobatan yang diberikan)
3) Kasus yang diambil adalah kasus selama bulan Januari-Desember 2015 yang tercatat
pada rekam medik
b. Kriteria Eksklusi
1) Penderita IMS yang mendapat terapi antijamur dan antvirus
2) Penderita dengan data rekam medik tidak lengkap atau hilang

13. Alur Penelitian

Proposal penelitian

Kaji Etik

Perizinan

Pengambilan data rekam medik

Identifikasi Rasionalitas

Pembahasan Simpulan dan Saran

14. Cara Kerja

Penelitian ini menggunakan instrumen berupa data rekam medik yang digunakan untuk
memperoleh data tentang Identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan
yang diberikan kepada penderita. Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut:
1. Peneliti membuat surat izin penelitian di bagian Kaji Etik Fakultas Kedokteran Universitas
Nusa Cendana dan instansi-instansi yang terkait.
2. Setelah mendapat izin, peneliti memulai observasi ke bagian register untuk mengetahui
jumlah penderita Infeksi Menular Seksual. Setelah itu peneliti melakukan observasi ke
bagian rekam medik untuk mengambil data berupa nomor rekam medik, usia, keluhan,
gejala yang ditemukan, diagnosa, obat (jenis obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian).
3. Data yang didapat dianalisis kemudian disesuaikan dengan standar terapi yang digunakan
yaitu Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual Departemen Kesehatan RI dan

23
 Guidlienes For The Management Of Sexually Transmitted Infection 2003 World Health
Organization (WHO).
4. Data yang sudah terkumpul diolah untuk diambil kesimpulan.

15. Analisis Data

a. Identifikasi Data
Data yang dicatat berupa nomor rekam medik, usia, keluhan, gejala yang ditemukan,
diagnosa, obat (jenis obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian). Data yang didapat
dianalisis kemudian disesuaikan dengan standar terapi yang digunakan yaitu Pedoman
Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual Departemen Kesehatan RI dan Guidlienes For
The Management Of Sexually Transmitted Infection 2003 World Health Organization
(WHO). Data yang didapatkan dari rekam medik tersebut selanjutnya akan diolah dengan
menggunakan komputer.
b. Jenis Pengolahan Data
1. Editing
Kegiatan pengecekan dan perbaikan data untuk melihat kemungkinan adanya data yang
tidak lengkap atau data yang tidak memenuhi syarat.
2. Coding
Kegiatan mengubah data berbentuk kalimat atau huruf menjadi angka atau bilangan.
3. Entry
Yakni mengisi kolom-kolom atau kotak-kotak lembar kode atau kartu kode sesuai dengan
data yang didapat.
4. Tabulating
Membuat tabel-tabel data, sesuai dengan tujuan penelitian atau yang diinginkan oleh
peneliti.
5. Analysis
Analisis data yang dilakukan meliputi analisis kuantitatif dan analisi kualitatif. Analisis
kuantitatif digunakan dalam mengamati demografi pasien untuk menentukan kasus yang
terjadi di Puskesmas Bakunase Kupang. Sedangkan Analisis kualitatif digunakan dalam
mengamati penggunaan antibiotik untuk mengevaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik
pada penderitaInfeksi Menular Seksual di Puskesmas Bakunase Kupang selama bulan
Januari-Desember 2015.

16. Jadwal Penelitian

Penelitian ini dilakukan dari penyusunan proposal penelitian sampai ke pada pengumpulan
hasil penelitian dengan jadwal sebagai berikut :
Uraian
No Mei'16 April'16 Mei'16 Juni16 Juli'16 Agustus'16 Sept'16
Kegiatan
Penyusunan
1. proposal
penelitian

Seminar
2.
proposal
3. Pengajuan

24
 etika
penelitian
Pengajuan
izin
penelitian ke
4.
Puskesmas
Bakunase
Kupang
Pengumpulan
5.
data
6. Tabulasi data

17. Ada atau tidaknya hubungan antara peneliti dan subjek. Bila ada harus ada surat
pernyataan Conflict of Interest
Tidak ada hubungan khusus.
18. Pemberian informasi perorangan atau kelompok?
Penjelasan dan informasi mengenai penelitian ini akan diberikan secara perseorangan.
19. Aspek Etik
Pelanggaran Azas menghormati hak subjek penelitian, misalnya pemaksaan subjek
ikut penelitian atau disogok/diancam ikut penelitian, ada jaminan keamanan dan
kerahasiaan data.
Dalam penelitian ini, peneliti menghormati hak subjek penelitian, tidak akan ada
pemaksaan terhadap subjek untuk mengikuti penelitian ini. Semuanya bersifat
sukarela. Subjek dapat mengundurkan diri bila tidak bersedia untuk menjadi sampel,
seperti tertulis pada penjelasan sebelum mengikuti penelitian, yang sebelumnya telah
dijelaskan secara lisan dan tulisan oleh peneliti. Peneliti pun menjamin semua
kerahasiaan data dari setiap subjek.
Pelanggaran Azas menguntungkan terjadi karena penelitian tidak menguntungkan
subjek masyarakat dan ilmu pengetahuan.
Penelitian ini akan sangat menguntungkan bagi puskesmas Bakunase karena dapat
menambah wawasan, menjadi bahan evaluasi dan dapat langsung diterapkan
manfaatnya dalam rangka penanggulangan Infeksi Menular Seksual.
Pelanggaran Azas tidak merugikan subjek terjadi prosedur penelitian menyebabkan
komplikasi. Atau pengambilan sampel yang banyak, lebih dari yang dibutuhkan.
Dalam penelitisn ini, semua prosedur yang dilaksanakan akan diberikan penjelasan
terlebih dahulu bagi pihak Puskesmas mengenai dampak, cara dan manfaatnya bagi
Puskesmas. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang merugikan karena
tidak menimbulkan efek samping dan tidak membahayakan.
Pelanggaran Azas Keadilan terjadi bila subjek penelitian tidak dibebaskan dari semua
biaya pemeriksaan dan pengobatan yang ada hubungannya dengan prosedur
penelitian. Bila terjadi komplikasi akibat prosedur penelitian maka subjek penelitian
akan diobati atau dirawat dengan biaya sendiri.
Dalam penelitian ini, semua biaya ditanggung peneliti dan tidak akan merugikan
subjek secara ekonomi.

25
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang dipakai dalam Penelitian

1. Alat Tulis
2. Lembar Observasi untuk pengisian data Rekam medik
3. Data status (rekam medik) subyek
4. Lembar penjelasan dan informasi penelitian
5. Lembar persetujuan mengikuti penelitian

26
27
Lampiran 8. Lembar observasi untuk Pengisian data Rekam medik

Jenis
Pengobatan
Kelamin
No.Reka Umur Diagnos
Gejala Obat Dosis Cara Lama Interval
m Medik (tahun) is
P L yang Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
diberikan Obat Obat Obat Obat

28
 Jadwal Pelaksanaan Penelitian:
Contoh:

Uraian
No Mei'16 April'16 Mei'16 Juni16 Juli'16 Agustus'16 Sept'16
Kegiatan
Penyusunan
1. proposal
penelitian

Seminar
2.
proposal
Pengajuan
3. etika
penelitian
Pengajuan
izin
penelitian ke
4.
Puskesmas
Bakunase
Kupang
Pengumpulan
5.
data
6. Tabulasi data

29
Lampiran 11. Case Report Form

1. Data subyek (nama tidak dicantumkan melainkan menggunakan nomor rekam medik)
2. Permintaan persetujuan sebagai subyek penelitian, mengisi informed consent dan data
umum serta mengedukasikan kepada sampel mengenai hal-hal yang akan merancukan
hasil penelitian
3. Memberikan penjelesan umum tentang penelitian
4. Melakukan wawancara pada responden
5. Data dikumpulkan kemudian dianalisis menggunakan analisa univariat, bivaariat, dan
multivariat.

30
Lampiran 12. Adverse Event Report Form
Data subyek (nama disamarkan, initial atau kode)
Adverse Event:
NO. GEJALA BERAT RINGAN TIDAK ADA
1.
2.
3.
4.

Terjadinya Adverse Event

NO. GEJALA TERJADI PD MENIT/JAM/HARI KE
1.
2.
3.
4.

Penanganan Adverse Event:

NO. GEJALA PENANGANAN
1.
2.
3.
4.

31
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana

1. Rincian Anggaran

No Uraian Banyak Satuan Total

1.
Biaya Print 500 lbr Rp. 500 Rp.250.000

2.
Biaya Fotokopi 200 lbr Rp. 200 Rp. 40.000

3.
Biaya transportasi 14 hari Rp.5000 Rp. 70.000

4.
Biaya Izin Komisi Etik Rp 150.000 Rp 150.000

Total
Rp 510.000

32
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI
DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT
Telepon : 881972; Fax. 0380 881972
Website : http://www.undana.ac.id/
E-mail : meufkundana@co.id

Kupang, Juli 2016

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kresnawati W. Setiono, DTM&H, MCTM
NIP : 19870108 201404 2 001
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi penanggung jawab medis dalam penelitian untuk
memenuhi syarat penyelesaian tugas akhir/skripsi yang berjudul Analisis Rasionalitas
Penggunaan Antibiotik pada Penderita Infeksi Menular Seksual di Puskesmas Bakunase
Kupang. Penelitian ini akan dilakukan oleh :
Nama : Ria Marsela Suki
NIM/NIP : 1308011008
Tahun Angkatan : 2013
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peneliti Utama Penanggung Jawab Medis

Ria Marsela Suki dr. Kresnawati W. Setiono, DTM&H, MCTM

NIM. 1308011008 NIP.19870108 201404 2 001

33
 Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ria Marsela Suki
NIM/NIP : 1308011008
Program Studi/Fakultas : Pendidikan Dokter/Kedokteran
Judul Penelitian : Analisis rasionalitas penggunaan antibiotik pada penderita infeksi
menular seksual di Puskesmas Bakunase Kupang
Menyatakan bahwa belum pernah /tidak sedang melakukan penelitian dengan judul yang telah tertera di
atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan ketentuan yang berlaku.

Kupang, Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

Ria Marsela Suki

NIM. 1308011008

34
35
36
37