Form Pengajuan Uji Etik

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI
DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Tlp. 881972; Fax.0380881972
website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.i.
FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA
No. Registrasi Protokol :
(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

1 Peneliti utama: ROSE VIRGINE TUTO BOLI
(gelar, nama, Mahasiswa Program Pascasarjana, Program Studi Ilmu
instansi) Kesehatan Masyarakat. Universitas Nusa Cendana
2 Judul Penelitian Analisis Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan (continuity of
care) di Puskesmas Tarus dan Baumata Kabupaten Kupang
3 Jenis Penelitian :
√ bukan kerjasama
kerjasama nasional
kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)
melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

LIPI)
4. Tipe Proposal :
√ Baru
Lanjutan
Perubahan
Perbaikan
Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No.SP3

sebelumnya :
5. Sumber Dana Pribadi
1
6. Total dana penelitian Rp. 2.500.000
7 Tempat penelitian Puskesmas Tarus dan Puskesmas Baumata Kabupaten Kupang
8 Waktu penelitian Mulai : September
Selesai : Oktober
9. Kelengkapan Dokumen (beri tanda (√) yang ada)
. Empat rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Untuk
Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya
Empat rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti
Empat rangkap Proposal Penelitian (1 Asli & 3 fotocopy) yang sudah
disetujui oleh pembimbing atau kepala instansi dengan judul dalam bahasa
Indonesia & Inggris.
Empat Rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-
lampirannya dibawah ini :
Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek
penelitian (Informasi untuk subyek)
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi
Penelitian (untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)
Lampiran 10. Formulir:
Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil pemeriksaan
laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form
Lampiran 13. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.
10. Deskripsi penelitian
Deskriptif
a. Jenis dan desain
Penelitian Kuantitatif
√
Cross Sectional Case Control Cohort
√
Eksperimen Eksperiment masyarakat
Komunitas
Kualitatif/ Etnografis participatory
b. Macam sampel
√ individu masyarakat institusi
c. Jumlah sampel 1). Berdasarkan ya tidak
besarnya √
masalah
2
2). Berdasarkan √ ya tidak
jumlah kebutuhan
minimal dalam
kegiatan :
- participant
observation
- indepth interview
3). Berdasarkan
jumlah populasi √ ya tidak
(representativeness of
the samples)
d. Cara Penarikan 1). Probability :

sampel: acak sederhana
acak bertingkat
PPS
Klaster
2). Non Probability Acidental Sampling

√
Quota Samples
Chunk Samples
Volunteer Samples
primer Sekunder
e. Jenis data √
f. Cara pengumpulan
data √ wawancara
√ Pengisian Kuisioner
pemeriksaan laboratorium /dan radiologis
penelusuran dokumen
g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

30 (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
11. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. kerahasiaan data ya tidak
√
b. risiko penelitian
b.1. mengganggu kegiatan ya √ tidak
pelayanan kesehatan rutin
3
b.2. menimbulkan efek samping ya √ tidak
terhadap subjek
b.3. bertentangan dengan norma, ya tidak
√
adat istiadat setempat
b.4. timbulnya kerugian ekonomi, ya tidak
√
stigmatisasi dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta
c.1. bertambahnya pengetahuan ya tidak
√
baru
c.2. mendapatkan pelayanan ya √ tidak
kesehatan
d. Diberi Bila ya, diberikan dalam bentuk:
√ Ya Tidak √
kompensasi
Barang uang tunai Asuransi
e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

e.1. hubungan antara peneliti dan ada tidak
√
subyek
e.2. bila ada sebutkan jenis Dokter Guru-murid
pasien
hubungannya:
Lain-lain
Majikan
pegawai
12. *PSP/informed consent :
a. PSP yang digunakan untuk masyarakat
√ Individu
b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara

mengajak subjek berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan
subjek bersifat lisan, atau karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta
persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam hal ini.
Pada Penelitian ini akan menggunakan informed consent sebagai persetujuan dan
kesediaan menjadi subyek penelitian, dalam informed consent tersebut dijelaskan
bahwa penelitian ini tidak berdampak negative terhadap responden dan dijamin
kerahasiaan dari responden. Peneliti juga akan menjelaskan secara lisan manfaat dari
penelitian ini sehingga konsumen, para asisten apoteker, dan pihak managemen dapat
memahami isi dan maksud dari penelitian, dan dapat berpartisipasi dengan sukarela dan
sepenuh hati dalam keberlangsungan penelitian ini, mengingat pentingnya penelitian ini
dalam mengetauhi pengaruh pelayanan profesional apoteker terhadap kualitas
pelayanan kefarmasian di apotek.
13. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Penelitian ini menggunakan orang sehat. Konsumen/pasien diminta untuk mengisi kuesioner
Bila menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.
4
14. Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)
Penelitian ini tidak menggunakan intervensi dalam pengambilan data
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang
ada.
Penelitian ini menggunakan kuesioner yang berisikan pertanyaan untuk mengetauhi
pengaruh pelayanan profesional apoteker terhadap kualitas pelayanan kefarmasian di
apotek.
* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan
Kupang, Maret 2020
Peneliti Utama
( Krista Yunita Salem)

1811080005
√ BARU
PERBAIKAN
5
Judul : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap
Kualitas Pelayanan Kefarmasian Di Apotek Kota Kupang.
Peneliti Utama : Krista Yunita Salem
HP : 1811080005
Program : Pascasarjana/ Ilmu Kesehatan Masyarakat
Pendidikan/Instasi
6
FAKULTAS KEDOKTERAN
2020
RINGKASAN PROPOSAL
Judul Penelitian : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas

Pelayanan Kefarmasian Di Apotek Kota Kupang.
Peneliti Utama : Krista Yunita Salem
Penghubung : Pembimbing I : Dr. Muntasir, S.Si, Apt, M.Sidr.
Pembimbing II : Dr. Jacob M Ratu, M.Kes
No. telpon : 0812-9131-1198

Lokasi Penelitian/ Apotek K24 oesapa, apotek crystal farma oebobo, apotek panacea,
Bagian : apotek graciana, apotek sonbai, apotek multiguna, dan apotek
pelita kasih.
Jenis Penelitian :
√ Riset
Pengajaran
Lain-lain
Jenis Proposal :
√ Baru
Perbaikan/Perubahan
Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya.
Tanggal Mulai Penelitian : Maret 2020
Lama Penelitian : 1 Bulan
1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti

Utama, Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama : Krista Yunita Salem
7
Assoasiet (Rekan) Peneliti : –
Pembantu Peneliti : –
2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya √ Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)
(Bila ya, sebutkan sponsor)
3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang jelas
dari penelitian ini:
Penelitiaan ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh pelayanan profesional apoteker
terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada pasien/konsumen di Apotek Kota
Kupang.
Manfaat dari penelitian ini adalah
Manfaat dari penelitian ini adalah penelitian ini di harapkan dapat memberikan
kontribusi dalam pengembangan ilmu kesehatan masyarakat terkait hubungan
pelayanan optimal Apoteker terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen
di Apotek.
4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian
ini dan rencana penelitiannya. Scientific background to the project and project plan.
Apoteker memiliki tanggung jawab untuk mewujudkan kualitas pelayanan yang

optimal sesuai dengan harapan masyarakat sebagai konsumen (Harianto, 2005).
Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang makin
maju dibidang kefarmasian, maka telah terjadi pergeseran orientasi pelayanan
kefarmasian dari awalnya hanya pengelolaan obat menjadi pelayanan ke pasien yang
komprehensif (Pharmaceutical Care). Pharmaceutical care atau asuhan kefarmasian
adalah bentuk optimalisasi peran yang dilakukan oleh apoteker terhadap pasien dalam
melakukan pengobatan sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan pasien
(Kemenkes, 2011). Hal ini juga diakibatkan tuntutan pasien dan mayarakat
semakin beragam akan mutu pelayanan sehingga mengharuskan adanya perubahan
paradigma pelayanan dari paradigma awal yang berorientasi pada produk obat
menjadi paradigma baru yang berorientasi pada pasien (Surahman dan Husen,
2011). Survei pendahuluan menunjukkan bahwa permasalahan aktual yakni adanya
keluhan dari pasien bahwa apoteker seringkali tidak secara langsung melayani pasien,
dan pelayanan obat tidak disertai informasi. Adanya keluhan ini diduga karena
kurangnya tanggung jawab pelayanan informasi obat yang optimal dari Apoteker, dan
hal ini akan berpengaruh kesembuhan pasien. Kondisi ini apabila tidak mendapatkan
perhatian yang serius dari manajemen, maka akan berdampak pada penurunan kualitas
layanan kefarmasian. Diharapkan dengan pelayanan profesional yang dilakukan oleh
apoteker di apotek mampu memberikan informasi obat yang jelas kepada masyarakat
sehingga mengurangi kesalahan dalam menggunakan obat. Pada sisi lain, informasi
terkait pelayanan Profesional Apoteker di Kota Kupang dan kaitanya dengan kualitas
8
layanan kefarmasian masih terbatas. Alasan inilah yang menjadi dasar penelitian ini
dilakukan.
5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?
Ya Tidak
√
6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek penelitian:
a. jenis kuantitatif dengan menggunakan pendekatan studi potong lintang (cross
sectional), yang bertujuan untuk mengetahui hubungan Profesionalitas atas
terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen di Apotek Kota
Kupang
b. Peneliti melakukan pengumpulan data berdasarkan kriteria inklusi yang sudah
ditetapkan sesuai pertimbangan yang telah dibuat oleh peneliti.
c. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara sampel accidental sampling yang
masuk kriteria diambil datanya untuk dimasukan dalam kuesioner penelitian
yang sudah disiapkan.
d. Setelah itu peneliti akan memberikan lembar kuesioner dan akan diisi oleh
konsumen/pasien dengan data identitas yang sudah diambil sebelumnya.
7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping pada subyek akibat prosedur
yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau
meminimalkan hal tersebut.
Prosedur yang saya gunakan tidak menimbulkan bahaya, risiko, atau efek samping
pada subyek penelitian.
8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus dilakukan
oleh subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini.
Dalam penelitian ini mungkin hal-hal mengganggu yang dipikirkan oleh peneliti
adalah menyita waktu konsumen/pasien dalam menjawab pertanyaan dalam kuesioner
yang disiapkan oleh peneliti.
9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Jumlah subyek kasus : –
Jumlah subyek kontrol : –
Batasan usia : –
10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

Sumber subyek penelitian : konsumen/pasien yang datang membawa resep ke apotek
dan menddapatkan pelayanan oleh apoteker.
Cara rekrutmen subyek penelitian : peniliti mengamati konsumen/pasien yang datang
ke apotek membawa resep dan mendapatkan peayanan dari apoteker, kemudian
setelah konsumen/pasien mendapatkan pelayanan maka peneliti meminta waktu dari
konsumen untuk menjelaskan maksud peneliti dan memberikan kuisioner kepada
pasien untuk diisi.
11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
9
Tidak ada
12. Kreteria inklusi, ekslusi dan kriteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan
waktu panjang)?
a. Kriteria inklusi
 Pasien yang dilayani secara langsung oleh Apoteker
 Pasien yang telah membeli obat dan mendapatkan pelayanan obat di Apotek.
 Bersedia menjadi responden
 Responden kooperatif, bisa membaca, mendengar, dan berbicara.
b. Kriteria ekslusi
 Pasien/konsumen yang tidak membawa resep saat berkunjung ke Apotek
yang menjadi lokasi penelitian.
 Pasien/konsumen yang langanan yang membeli obat tanpa resep saat
peneltian berlangsung.
13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

No Uraian Volume Biaya Total Biaya
Satuan
1. Kertas 4 Rim Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. Tinta 3 Buah Rp. 100.000 Rp. 300.000
3. Fotokopi kuesioner 1.520 Lbr RP. 250 Rp. 380.200
4. Transportasi PP Rp. 300.000 Rp. 350.000
5. Sovenir untuk Responden 80 bingkisan Rp. 15.000 Rp. 1.300.000
Total RP.
2.500.000
14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?

√ Ya Tidak
15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event
(bahaya/efek samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya atau efek samping
16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun
setelah penelitian selesai?
Dalam penelitian ini informan menggunakan inisial nama dalam pengisian kuesioner
dan adapun surat penyataaan bahwa peneliti akan menjamin kerahasiaan informasi
yang diberikan ditandatangan oleh peneliti sendiri dalam merahasiakan informasi yang
telah diberikan oleh informan, dan akan disimpan sendiri oleh peneliti yang hanya
10
digunakan untuk keperluan penelitian.
17. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Ya √ Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA, toksin, mutagen, tetragon atau
karsinogen?
Ya √ Tidak
18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik??
Ya √ Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:
Apakah sudah disetujui? Ya Tidak
Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..
19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini?
(sehubungan dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)
Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

Penelitian ini mungkin akan menyita waktu dari sampel. Untuk mengantisipasi sudah
dijelakan di No.7
CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan
setelah penjelasan harus dilampirkan.
20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti, dalam hal ini adalah Krista yunita salem.
21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau
salah satu dari peneliti dengan subyek?
Tidak ada
22. Kapan penjelasan diberikan?

Sebelum diminta menjadi sampel penelitian dan mengisi Informed Consent
23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek √ Ya Tidak
Bila tidak, jelaskan alasannya.
24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?

Keluarga pasien akan menjadi saksi dalam pengisian kuesioner yang akan diberikan
kepada responden
11
12
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-
peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasan-
penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus
saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya, prinsip-
prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian menggunakan
subyek manusia.
Kupang, Maret 2020
Peneliti Utama,
(Krista Yunita Salem)
13
Lampiran 1.
Naskah Penjelasan dan Informasi Penelitian kepada Subyek Penelitian
Yth. Konsumen/pasien yang telah mendapatkan pelayanan dari apoteker di apotek

Salam sejahtera bagi kita semua. Perkenalkan nama saya Krista Yunita Salem,
mahasiswa Program Pasca Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Nusa Cendana.
Saat ini saya akan melakukan penelitian tentang “Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker
Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang”. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui apakah pelayanan profesional dari apoteker mempengaruhi kepuasan
pasien melalui kualitas pelayanan kefarmasian kepada konsumen/pasien di apotek Kota
Kupang.
Dengan ini saya menjelaskan bahwa Apoteker sebagai tenaga farmasi dituntut untuk
meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku agar dapat berinteraksi langsung
dengan pasien. Pelayanan kefarmasian yang berkualitas adalah pelayanan yang berorientasi
langsung dalam proses penggunaan obat, bertujuan menjamin keamanan, efektifitas dan
kerasionalan penggunaan obat dengan menerapkan ilmu pengetahuan dan fungsi dalam
perawatan pasien, monitoring penggunaan obat untuk mengetahui tujuan akhir serta
kemungkinan terjadinya kesalahan pengobatan (Putri, 2017).
Apoteker berkewajiban memberikan pelayanan yang bersifat manajerial berupa
pelayanan obat dan pelayanan klinik. Pelayanan obat mencakup penjaminan mutu sediaan
farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan pengelolaan obat
(Permenkes Nomor 73 Tahun 2016). Selanjutnya pelayanan klinik mencakup pengkajian
resep, dispensing, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, pelayanan kefarmasian di
rumah (home pharmacy care), pemantauan terapi obat (PTO) dan monitoring efek samping
obat.
Pemahaman masyarakat yang rendah tentang informasi obat menunjukkan adanya
suatu pola hubungan antara profesional Apoteker dengan kualitas pelayanan kefarmasian di
kota Kupang. Survei pendahuluan menunjukkan bahwa permasalahan aktual yakni adanya
keluhan dari pasien bahwa apoteker seringkali tidak secara langsung melayani pasien, dan
pelayanan obat tidak disertai informasi. Adanya keluhan ini diduga karena kurangnya
tanggung jawab pelayanan informasi obat yang optimal dari Apoteker, dan hal ini akan
berpengaruh kesembuhan pasien. Kondisi ini apabila tidak mendapatkan perhatian yang
serius dari manajemen, maka akan berdampak pada penurunan kualitas layanan kefarmasian.
Diharapkan dengan pelayanan profesional yang dilakukan oleh apoteker di apotek mampu
14
memberikan informasi obat yang jelas kepada masyarakat sehingga mengurangi kesalahan
dalam menggunakan obat. Pada sisi lain, informasi terkait pelayanan Profesional Apoteker di
Kota Kupang dan kaitanya dengan kualitas layanan kefarmasian masih terbatas. Alasan inilah
yang menjadi dasar penelitian ini dilakukan.
Manfaat yang dapat diperoleh selaku subyek dari penelitian ini adalah masukan dan
menambah wawasan ilmu pengetahuan, Selain itu, penelitian ini juga memberi informasi dan
menambah wawasan bagi pembaca.
Pada penelitian ini, pengambilan data akan diperoleh melalui wawancara dan kuesioner.
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya ataupun efek samping, tetapi jika saat penelitian
Bapak/Ibu dan Saudara/i tidak nyaman atau mengalami dampak buruk berkaitan dengan
penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab. Setelah penelitian ini, Bapak/Ibu dan
Saudara/i akan mendapatkan ucapan terima kasih dalam bentuk souvenir.
Dengan penjelasan ini, saya meminta persetujuan untuk menjadi subyek penelitian
secara sukarela dan saya menjamin bahwa hasil dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika ada hal yang tidak sesuai dengan
penjelasan ini, saya bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan dan tata tertib yang berlaku
di Universitas Nusa Cendana.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya dapat dimengerti. Atas
partisipasinya menjadi subjek penelitian, saya mengucapkan limpah terima kasih. Semoga
kerja sama anda sekalian memberi manfaat bagi banyak orang dan apabila membutuhkan
keterangan lebih lanjut tentang penelitian ini, silahkan menghubungi peneliti pada alamat
dibawah ini
Penanggung Jawab Penelitian :

Nama : Krista Yunita Salem
Alamat : Kupang
Telepon : 081291311198
15
Lampiran 2.
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT

PENJELASAN
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai :
Penelitian yang berjudul “Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas

Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang”. Saya mengerti bahwa informasi yang
saya berikan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Selain itu jawaban yang saya berikan
ini adalah jawaban sebenarnya sesuai dengan apa yang saya ketahui tanpa ada paksaan dari
pihak lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Kabupaten Kupang, Maret 2020
Peneliti/Pewawancara Responden
_______________________ _______________________
Saksi
16
DISETUJUI OLEH
KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
FAK. KEDOKTERAN UNDANA
Lampiran 3
1. Susunan Tim Peneliti

NO. NAMA KEDUDUKAN DLM KEAHLIAN
PENELITIAN
1. Krista Yunita Salem Peneliti Utama Mahasiswa
Lampiran 4
2. Biodata Peneliti Utama

Data Pribadi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Kupang, 4 Juni 1991
Alamat : Jln. Thamrin oepoi Kupang
Riwayat Pendidikan:
NO. STRATA INSTITUSI TEMPAT TAHUN
LULUS
1. SD SDK Don Bosco 1 Kupang- Kupang 2003
NTT
2. SMP SMPK Mercusuar Kupang- Kupang 2006
NTT
3. SMA SMAN 1 Kupang 2009
4. S1 Program studi Ilmu Farmasi Jakarta 2016
fakultas Farmasi Universitas
17 Agustus 1945 Jakarta
5. Profesi Apoteker Program studi Apoteker Jakarta 2017
Universitas 17 Agustus
1945 Jakarta
6. S2/ PPDS Program Pasca Sarjana Kupang Masih
Program Studi Ilmu berlangsung
Kesehatan Masyarakat
Universitas Nusa Cendana
17
Pengalaman penelitian
NO. JUDUL PENELITIAN KEDUDUKAN DLM
PENELITIAN
1. Uji Stabilitas Fisik Krim Menggunakan ISO- Peneliti utama
SLIMCOMPLEX Sebagai Antiselulit
18
Lampiran 5.
Surat Persetujuan Dari Atasan Yang Berwenang Yaitu Surat Permohonan Pengajuan
Etichal Clearance Dan Surat Persetujuan Penelitian
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM PASASARJANA
Alamat : Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT
Telepon : 881972; Fax. 0380 – 881972
Website : http://www.undana.ac.id/
E-mail : meufkundana@co.id
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

NO : ........../UN15.8.10/IKM/PP/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Muntasir, S.Si, Apt, M.Si
NIP : 19700816 200012 1 001
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dosen
Dengan ini memeberikan persetujuan kepada :
NIM/NIP : 1811080005
Status : Mahasiswa
Semester : IV
Judul penelitian : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas
Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, Maret 2020

Mengetahui
Pembimbing I
(Dr. Muntasir, S.Si, Apt, M.Si)

19700816 200012 1 001
19
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI
DAN PENDIDIKAN TINGGI
PROGRAM PASCASARJANA
Alamat : Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT
Telepon : 881972; Fax. 0380 – 881972
Website : http://www.undana.ac.id/
E-mail : meufkundana@co.id
Nomor : ......../UN15.8.10/IKM/PP/2020 23 maret 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ethical Clearance
Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
di-
Kupang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan usulan penelitian dalam rangka penyelesaian Program Studi Magister
Kesehatan Masyarakat Universitas Nusa Cendana atas nama mahasiswa/i :
Nim : 18110800016
Semester : IV
Maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan persetujuan etichal
clearance terhadap penelitian tersebut dengan judul :
“Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di
Apotek Kota Kupang”
Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua Program Studi
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Dr. Anderias Umbu Roga, M. Kes

NIP. 19650407 199403 1 004
20
Lampiran 6.
Deskripsi Penelitian
1. Judul : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas Pelayanan
Kefarmasian di Apotek Kota Kupang.
2. Latar Belakang
Apoteker memiliki tanggung jawab untuk mewujudkan kualitas pelayanan yang
optimal sesuai dengan harapan masyarakat sebagai konsumen (Harianto, 2005). Sejalan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang makin maju dibidang
kefarmasian, maka telah terjadi pergeseran orientasi pelayanan kefarmasian dari
awalnya hanya pengelolaan obat menjadi pelayanan ke pasien yang komprehensif
(Pharmaceutical Care). Pharmaceutical care atau asuhan kefarmasian adalah bentuk
optimalisasi peran yang dilakukan oleh apoteker terhadap pasien dalam melakukan
pengobatan sehingga dapat meningkatkan derajat kesehatan pasien (Kemenkes, 2011).
Hal ini juga diakibatkan tuntutan pasien dan mayarakat semakin beragam akan mutu
pelayanan sehingga mengharuskan adanya perubahan paradigma pelayanan dari
paradigma awal yang berorientasi pada produk obat menjadi paradigma baru yang
berorientasi pada pasien (Surahman dan Husen, 2011). Survei pendahuluan
menunjukkan bahwa permasalahan aktual yakni adanya keluhan dari pasien bahwa
apoteker seringkali tidak secara langsung melayani pasien, dan pelayanan obat tidak
disertai informasi. Adanya keluhan ini diduga karena kurangnya tanggung jawab
pelayanan informasi obat yang optimal dari Apoteker, dan hal ini akan berpengaruh
kesembuhan pasien. Kondisi ini apabila tidak mendapatkan perhatian yang serius dari
manajemen, maka akan berdampak pada penurunan kualitas layanan kefarmasian.
Diharapkan dengan pelayanan profesional yang dilakukan oleh apoteker di apotek
mampu memberikan informasi obat yang jelas kepada masyarakat sehingga mengurangi
kesalahan dalam menggunakan obat. Pada sisi lain, informasi terkait pelayanan
Profesional Apoteker di Kota Kupang dan kaitanya dengan kualitas layanan kefarmasian
masih terbatas. Alasan inilah yang menjadi dasar penelitian ini dilakukan. “Pengaruh
Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di
Apotek Kota Kupang”.
21
3. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah di atas maka yang menjadi pertanyaan penelitian ini
adalah:
1. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek pengetahuan
terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada kosumen di Apotek Kota Kupang?.
2. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek sikap terhadap
kualitas pelayanan kefarmasian pada kosumen di Apotek Kota Kupang?.
3. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek keterampilan
4. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek kehadiran
5. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek tanggung jawab
6. Apakah pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek pengetahuan,
sikap, keterampilan, kehadiran dan tanggung jawab terhadap kualitas pelayanan
kefarmasian pada kosumen di Apotek Kota Kupang?.
4. Tujuan Penelitian
Adapun tujuan dalam penelitian ini, yaitu:
1. Untuk menganalisis pengaruh pelayanan profesional apoteker dilihat dari aspek
pengetahuan terhadap kualitas pelayanan kefarmasian di Apotek Kota Kupang.
sikap terhadap kualitas pelayanan kefarmasian di Apotek Kota Kupang.
keterampilan terhadap kualitas pelayanan kefarmasian di Apotek Kota Kupang.
4. Untuk menganalisis pengaruh pelayanan profesional apoteker Apoteker dilihat
dari aspek kehadiran terhadap kualitas pelayanan kefarmasian di Apotek Kota
Kupang.
tanggung jawab terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen di
Apotek Kota Kupang.
6. Untuk menganalisis pengaruh secara simultan antara pelayanan profesional
apoteker dilihat dari aspek pengetahuan, sikap, keterampilan, kehadiran, dan
22
tanggung jawab terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen di
Apotek Kota Kupang.
5. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini adalah :
1. Secara Teoretis
Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan kontribusi dalam pengembangan
ilmu kesehatan masyarakat terkait hubungan pelayanan optimal Apoteker terhadap
kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen di Apotek.
2. Secara praktis
Hasil penelitian ini di harapkan dapat menjadi bahan bacaan dan memberikan
kontribusi pemikiran berupa rekomendasi dan wacana kepada Pemerintah Kota
Kupang, Apoteker, masyarakat dan akademisi untuk dapat digunakan sebagai acuan
penelitian lanjutan dan pembuatan kebijakan peningkatan pelayanan kefarmasian di
Apotek Kota Kupang.
23
6. Indetifikasi Variabel
a. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah Variabel yang merupakan penyebab
perubahan atau timbulnya variabel terikat (dependen).Variabel bebas dalam penelitian
ini yakni pelayanan optimal APA atas dimensi pengetahuan Apoteker (X1), sikap
Apoteker (X2), keterampilan Apoteker (X3), kehadiran Apoteker (X4) dan tanggung
jawab Apoteker (X5).
b. Variabel terikat dalam penelitian ini adalah kualitas pelayanan kefarmasian di Apotek
Kota Kupang atas dimensi: Realibility (kehandalan) Penjaminan mutu obat dan
Pengelolaan obat (Y1), Tangibles (produk fisik) Sediaan farmasi dan Pengadaan obat
(Y2), Responsivisness (daya tanggap) Pengkajian Resep dan Dispensing (Y3),
Assurance (Jaminan) Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan Konseling (Y4), Empathy
(Perhatian) Pelayanan Kefarmasian di rumah (home pharmacy care) dan Monitoring
Efek Samping Obat (MESO) (Y5).
7. Definisi Operasional
Definisi operasional dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
Variabel Definisi Operasional Alat ukur dan Kriteria Objektif Skala
Pelayanan Pelayanan optimal Apoteker Kuesioner
profesional adalah perilaku aktif seorang 1. Pelayanan optimal >60%
Apoteker Apoteker yang menunjukkan 2. Pelayanan tidak optimal<60%
(X) ciri-ciri diantaranya : sikap, (Sumber:Wiryanto, 2014., Suhartono,
Ordinal
keterampilan, pengetahuan, 2015)
kehadiran dan tanggung (Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
jawab tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek).
Pengetahuan Kemampuan Apoteker Kuesioner
(X1) memberikan pelayanan detail 1. Baik >60%
tentang penggunaan obat, 2. Kurang <60%
informasi dosis obat, dan (Sumber:Notoadmojo, 2007, Suhartono, Ordinal
aturan pakai obat, serta 2015
kemampuan mempengaruhi (Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
pasien dalam mengkonsumsi tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
obat secara tuntas. Apotek).
Sikap ramah Apoteker dalam Kuesioner
Sikap memberikan pelayanan obat 1. Sikap ramah menerima resep >60% Ordinal
(X2) mulai dari penyerahan resep 2. Sikap kurang ramah menerima resep
hingga menerima obat <60% (Sumber:Notoadmojo, 2007,
dengan rasa hormat Suhartono, 2015)
(Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
24
Apotek)
Keterampil Keterampilan Apoteker Kuesioner
an (X3) dalam kecepatan operasional 1. Tinggi >60%
memberikan pelayanan obat 2. Rendah <60%
mulai dari penyerahan resep (Sumber:Notoadmojo, 2007, Suhartono, Ordinal
hingga menerima obat dan 2015)
penggunaan bahasa yang (Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
baik tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek)
Apoteker selalu hadir dan Kuesioner
Kehadiran menyediakan waktu 1. Selalu ada >60%
(X4) memberikan pelayanan obat. 2. Tidak selalu ada <60%
Ordinal
(Sumber:Wiryanto, 2014)
(Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek).
Tanggung Tanggung jawab Apoteker Kuesioner
jawab (X5) selalu bersedia membantu 1. Tinggi bila memenuhi kebutuhan pasien
memberikan pelayanan obat >60%
secara tuntas dan 2. Rendah bila tidak memenuhi kebutuhan
Ordinal
memberikan solusi ketika pasien <60% (Sumber: Wiryanto, 2014)
resep obat tidak tersedia di (Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
Apotek tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek).
Kualitas Tingkat pelayanan yang Kuesioner
Pelayanan diterima/dirasakan 1. Baik >60%
Kefarmasian pasien/konsumen meliputi: 2. Buruk <60%
(Y) Kehandalan, berwujud, (Sumber:Notoadmojo, 2007) Ordinal
ketanggapan, jaminan dan (Sumber : Permenkes RI No.73 Tahun 2016
perhatian tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek).
8. Jenis dan Rancangan Penelitian

penelitian ini adalah jenis kuantitatif dengan menggunakan pendekatan studi potong
lintang (cross sectional), yang bertujuan untuk mengetahui hubungan Profesionalitas atas
terhadap kualitas pelayanan kefarmasian pada konsumen di Apotek Kota Kupang.
9. Lokasi dan Waktu Penelitian
a. Penelitian ini akan dilaksanakan di Kota Kupang, pada Bulan Maret hingga Bulan
April Tahun 2020.
b. Lokasi penelitian ini dilakukan pada 10 apotek di kota kupang yaitu apotek kimia
farma Moh Hatta, kimia farma Fatululi, kimia farma Lalamentik, apotek panacea,
apotek graciana, apotek kamilyane, apotek k24 Oesapa, apotek crystal farma, apotek
pelita kasih, dan apotek sonbai.
25
c. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Jumah populasi dalam penelitian ini bersifat terbatas dan diketahui (finite population)
didasarkan pada data tingkat kunjungan pasien perhari yang diperoleh melalui studi
pendahuluan dengan teknik survei di 10 Apotek di kota Kupang pada jam kerja
Apoteker. Total populasi 210
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini terdiri dari sampel Apotek dan sampel pasien yang
membawa resep. Teknik sampling menggunakan Multistage random sampling dengan
2 tahap yaitu tahap sampel apotek yang dipilih secara purposive dan sampel
konsumen/pasien yang membawa resep dengan menggunakan teknik aksidental.
d. Kriteria Inklusi
Kriteria sampel konsumen/pasien dalam penelitian ini, meliputi :
1. Kriteria inklusi
Kriteria inklusi merupakan karakteristik umum dari subyek penilaian yang layak
untuk dilakukan penilaian. Kriteria inklusi dalam penelitian ini meliputi:
 Pasien yang dilayani secara langsung oleh Apoteker
 Pasien yang telah membeli obat dan mendapatkan pelayanan obat di
Apotek.
 Bersedia menjadi responden
 Responden kooperatif, bisa membaca, mendengar, dan berbicara.
2. Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi merupakan subyek penelitian yang tidak dapat mewakili sampel
karena tidak memenuhi syarat sebagai sampel penelitian. Kriteria ekslusi dalam
penelitian ini yakni :
 Pasien/konsumen yang tidak membawa resep saat berkunjung ke
Apotek yang menjadi lokasi penelitian.
 Pasien/konsumen yang langanan yang membeli obat tanpa resep saat
peneltian berlangsung.
26
e. Alur Penelitian
27
Cara Kerja
Pengambilan data berdasarkan rekam medik pasien Peneliti akan melakukan pemilihan
sampel berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan kemudian mengisinya pada lembar
kuesioner.
f. Analisis Data
1. Jenis Pengumpulan Data
Instrumen dalam penelitian ini adalah berupa kuesioner terstruktur, dimana
pengambilan data penelitian ini dilakukan dengan cara membagikan kuesioner dan
meminta responden untuk mengisi data sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Selain
itu, peneliti juga menggunakan metode wawancara dan dokumentasi
2. Teknis Analisis Data
Setelah proses pengolahan data, kemudian dilakukan analisis data. Adapun analisis
data yang dilakukan pada penelitian ini, sebagai berikut:
 Univariat
Analisis univariat bertujuan untuk menggambarkan karakteristik masing-masing
variabel, baik pada variabel dependen maupun variabel independen (Notoadmojo,
2005). Data ditampilkan tabel distribusi frekuensi dan persentase pada masing-masing
variabel baik variabel dependen maupun variabel independen.
 Bivariat
Analisis bivariat digunakan untuk melihat hubungan antara variabel (Notoadmojo,

2005), yakni pelayanan profesional apoteker (Pengetahuan, Sikap, Keterampilan,
Kehadiran, dan Tanggung jawab) dengan kualitas pelayanan kefarmasian pada
konsumen di Apotek Kota Kupang, ditampilkan dalam bentuk tabel. Analisis data
dilakukkan menggunakan uji chi square. Pengujian Chi dipilih karena hipotesis
yang diuji berkaitan dengan suatu perbandingan mengenai frekuensi yang diamati
dengan kategori yang diharapakan dalam kategori- kategori diskrit (Siegel, 1985).
Nilai yang digunakan untuk melihat hubungan antara variabel independen dengan
variabel dependen adalah p value. Jika nilai p value ≤ 0,05 maka ada hubungan
bermakna antara variabel independen dengan variabel dependen. Sebaliknya, jika
nilai p value ≥ 0,05 maka tidak ada hubungan bermakna antara variabel independen
dengan variabel dependen.
 Analisis Multivariat
28
Analisis multivariat adalah analisis untuk mengetahui hubungan antara lebih dari satu
variabel independen dengan variabel dependen (Notoadmojo, 2012). Dalam hal ini
untuk mengetahui variabel independen yang paling dominan pengaruhnya terhadap
kualitas pelayanan kefarmasian di apotek kota Kupang. Analisis multivariat
menggunakan uji regresi logistik berganda pada tingkat kemaknaan 95% (α=0,05).
Persamaan reresi logistik berganda dengan rumus sebagai berikut (Sugiono, 2010):
Keterangan:
Ln = logaritma natural
B0+B1X= Persamaan yang bisa dikenal dalam Ordinary Least Square Regression
P = Probabilitas Logistik
Probabilitas regresi logistik dirumuskan sebagai berikut :
g. Jadwal Kegiatan Penelitian

Tabel Jadwal kegiatan Penelitian
Waktu Pelaksanaan (bulan)
No Uraiuan/Kegiatan
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1. Persiapan proposal
2. Seminar proposal
3. Penelitian
4. Pengumpulan data
5. Tabulasi data
6. Seminar hasil
7. Tesis
h. Harus ada jaminan dari peneliti bahwa penelitian ini tidak mengganggu
pelayanan kesehatan rutin untuk subyek, tidak mengganggu norma dan adat
istiadat setempat, tidak menimbulkan kerugian, stigmasi dari subyek.
Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak menganggu pelayanan kesehatan rutin untuk
subyek, tidak menganggu norma dan adat istiadat setempat, tidak menimbulkan kerugian,
stigmasi dari subyek. Tidak menganggu pelayanan kesehatan rutin karena penelitian ini
dilakukan dan disesuaikan dengan waktu yang dimiliki subyek. Jika subyek ingin
29
melakukan pelayanan kesehatan rutin, maka penelitian ini bisa dilakukan saat subyek
tidak berhalangan. Tidak akan menganggu norma dan adat istiadat karena tidak
menimbulkan urusan adat di dalamnya. Hasil penelitian juga akan dirahasiakan dari
umum, kecuali bagi subyek penelitian yang bersangkutan.
i. Ada atau tidaknya hubungan antara peneliti dan subyek. Bila ada harus ada
surat pernyataan “Conflict of Interest”
Tidak ada hubungan khusus, sebatas antara peneliti dan subyek penelitian.
j. Pemberian informasi perorangan atau kelompok?
Informasi mengenai penelitian ini akan diberikan secara perseorangan.
k. Aspek Etik
Peneliti harus menjamin penelitian ini tidak melanggar salah satu atau lebih dari
keempat azas etik penelitian:
1. Pelanggaran Azas menghormati hak subyek penelitian, misalnya
pemaksaan subyek ikut penelitian atau disogok/ diancam ikut penelitian, ada
jaminan keamanan dan kerahasiaan data.
Dalam penelitian ini, peneliti menghormati hak subyek penelitian, tidak akan
pemaksaan terhadap subyek untuk mengikuti penelitian ini. Semuanya bersifat
sukarela.Subyek dapat mengundurkan diri bila tidak bersedia untuk menjadi
sampel, seperti tertulis pada penjelasan sebelum mengikuti penelitian, yang
sebelumnya telah dijelaskan secara lisan dan tulisan oleh peneliti.Peneliti pun
menjamin semua kerahasiaan data dari setiap subyek.
2. Pelanggaran Azas menguntungkan terjadi karena penelitian tidak
menguntungkan subyek masyarakat dan ilmu pengetahuan.
Penelitian ini akan sangat menguntungkan bagi subyek, masyarakat serta ilmu
pengetahuan, karena dapat menambah wawasan dan dapat langsung
diterapkan manfaatnya dalam kehidupan sehari-hari.
3. Pelanggaran Azas tidak merugikan subyek terjadi prosedur penelitian
menyebabkan komplikasi. Atau pengambilan sampel yang banyak, lebih dari
yang dibutuhkan.
Dalam penelitian ini, semua prosedur yang dilaksanaan akan diberikan
penjelasan terlebih dahulu bagi subyek mengenai dampak, cara dan
manfaatnya bagi subyek. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang
merugikan karena tidak menimbulkan efek samping dan tidak membahayakan.
30
4. Pelanggaran Azas Keadilan terjadi bila subyek penelitian tidak dibebaskan
dari semua biaya pemeriksaan dan pengobatan yang ada hubungannya dengan
prosedur penelitian. Bila terjadi komplikasi akibat prosedur penelitian, maka
subyek penelitian akan diobati atau dirawat dengan biaya sendiri.
Dalam penelitian ini, semua biaya ditanggung peneliti dan tidak akan
merugikan subyek secara ekonomi.
31
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang dipakai dalam Penelitian
1. Kamera
2. Kuesioner
3. Alat tulis
32
Lampiran 10. Formulir Kuesioner
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth.
Calon responden
di –
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
NIM : 1811080005
Adalah mahasiswa Program Pasca Sarjana, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat,
Universitas Nusa Cendana akan melakukan penelitian dengan judul, “Pengaruh Pelayanan
Profesional Apoteker Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang”.
Penelitian ini bertujuan untuk meganalisis pengaruh pelayanan profesional apoteker terhadap
kualitas pelayanan kefarmasian di apotek Kota Kupang Penelitian ini tidak menimbulkan
akibat yang merugikan bagi responden dan segala informasi yang diberikan akan dijamin
kerahasiaannya serta hanya digunakan untuk penelitian.
Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada
penelitian ini dengan mengisi kuesioner yang tersedia dan menjawab pernyataan dengan
sejujurnya.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik, saya ucapkan terima kasih.
Kupang, Maret 2020

Peneliti
Krista Yunita Salem
33
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya bersedia turut berpartisipasi dalam pengisian kuesioner untuk penelitian yang
dilakukan oleh mahasiswa Program Pasca Sarjana, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat,
Universitas Nusa Cendana yang bernama Krista Yunita Salem dengan judul, “Pengaruh
Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di”.
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan tidak akan berdampak negatif
terhadap saya dan akan sangat bermanfaat bagi saya dan peneliti. Maka dari itu, saya bersedia
menjadi responden penelitian
Kupang, Maret 2020

Responden
..........................................
*Inisial nama dan tanda tangan
34
KUESIONER
PENGARUH PELAYANAN PROFESIONAL APOTEKER

TERHADAP KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK KOTA KUPANG
I. PELAYANAN OPTIMAL APOTEKER

Data yang Bapak/Ibu berikan akan terjamin kerahasiaannya !
A. Petunjuk Umum
1. Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui pengaruh Pelayanan optimal Apoteker
Terhadap Kualitas Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang.
2. Bapak/Ibu dimohon kesediaanya menjadi responden
3. Semua jawaban dan identitas sebagai responden dijamin kerahasiaannya.
4. Jawaban Bapak/Ibu sangat membantu kebenaran dari hasil penelitian ini.
5. Dimohon kerja samanya menjawab sejumlah pertanyaan yang mewakili pendapat
Bapak/Ibu ketika mendapatkan pelayanan kefarmasian di Apotek.
6. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
B. Petunjuk Khusus
1. Bacalah setiap pertanyaan dan pernyataan secara teliti
2. Isislah identitas Bapak/Ibu pada kuesioner
3. Berilah tanda silang (X) pada pilihan Bapak/Ibu
4. Ada 5 (lima) pilihan jawaban yang tersedia untuk masing-masing pertanyaan yaitu :
a. Sangat Setuju (SS)
b. Setuju (S)
c. Cukup Setuju (CS)
d. Tidak Setuju (TS)
e. Sangat Tidak Setuju (STS)
C. Identitas Responden
1. Nomor Responden : .......................................................
2. Nama : ......................................(inisial).....
3. Usia : .......................................................
4. Jenis Kelamin : a.) Laki – laki b.) Perempuan
5. Pekerjaan : ...................................................
6. Pendidikan terakhir : a.) SD b.) SMP c.) SMA d.) S1
e.) S2 f.) Lain – lain ..................
7. Sudah berapa kali datang ke Apotek ini : ...................................
8. Resep atau obat yang anda tebus/beli untuk : a). diri sendiri, b) Keluarga
c) Orang lain
Pengetahuan
1. Apakah Apoteker mengetahui kebutuhan obat sesuai permintaan resep yang
35
Bapak/Ibu berikan?
a. Sangat Setuju b. Setuju c. Cukup Setuju d. Tidak Setuju
e. Sangat Tidak Setuju
2. Apakah Apoteker memberikan pelayanan detail tentang penggunaan obat, informasi
dosis obat, dan aturan pakai obat kepada Bapak/Ibu?
3. Apakah penjelasan Apoteker mempengaruhi Bapak/Ibu dalam mengkonsumsi obat
secara tuntas ?
4. Apakah Apoteker memastiakan bahwa Bapak/Ibu telah mengetahui kegunaan obat
dengan memberikan penjelasan berulang?
5. Apakah Apoteker memastiakan bahwa Bapak/Ibu telah mengetahui cara penggunaan
obat dengan memberikan penjelasan berulang?
Sikap
Petunjuk Pengisian Kuesioner
36
Mohon dengan hormat, bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner
ini. Hal-hal di bawah ini menunjukkan kriteria sikap dari para Apoteker. Berilah tanda silang
(X) pada pernyataan berikut yang sesuai dengan keadaan sesungguhnya pada pilihan yang
tersedia.
1. Apoteker bersikap ramah terhadap Bapak/Ibu dalam pelayanan obat.

2. Apoteker menujukkan rasa hormat terhadap Bapak/Ibu dalam pelayanan obat.

3. Apoteker senantias tersenyum terhadap Bapak/Ibu dalam pelayanan obat.

4. Apoteker menunjukkan kepedulian terhadap Bapak/Ibu dalam pelayanan obat.

5. Apoteker terlihat serius dalam pelayanan obat terhadap Bapak/Ibu.

6. Apoteker senantias cuek terhadap Bapak/Ibu dalam pelayanan obat.

7. Apoteker terlihat emosional dalam pelayanan obat terhadap Bapak/Ibu.

Keterampilan
37
1. Apakah Apoteker cepat secara operasional memberikan pelayanan obat mulai dari
penyerahan resep hingga menerima obat kepada Bapak/Ibu?
2. Apakah Apoteker terampil dalam berbahasa secara baik kepada Bapak/Ibu saat
melayani obat ?
3. Apakah Apoteker terampil dalam menjelaskan cara kegunaan obat kepada
Bapak/Ibu?
4. Apakah Apoteker terampil dalam menjelaskan efek samping obat kepada
Bapak/Ibu?
5. Apakah Apoteker terampil dalam menjelaskan cara penyimpanan obat kepada
Bapak/Ibu?
Kehadiran
1. Apakah Apoteker selalu hadir memberikan pelayann obat kepada Bapak/Ibu ?
38
2. Apakah Apoteker memberi cukup waktu kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan
konseling dan pelayan obat ?
3. Apakah Apoteker selalu hadir tepat waktu dalam memberikan pelayan obat ?
4. Apakah Bapak/Ibu selalu melihat Apoteker saat berkunjung ke Apotek?
5. Apakah kehadiran Apoteker memberikan perhatian maksimal terhadap Bapak/Ibu
saat berkunjung ke Apotek?
Tanggung Jawab
1. Apakah Apoteker selalu bersedia membantu memberikan pelayanan obat kepada
Bapak/Ibu secara tuntas?
39
2. Apakah Apoteker memastikan obat yang Bapak/Ibu butuhkan berkualitas?
3. Apakah Apoteker memastikan cara pengunaan obat secara baik kepada Bapak/Ibu?
4. Apakah Apoteker memastikan obat yang diresepkan telah sesuai dengan kebutuhan
medis Bapak/Ibu?
5. Apakah Apoteker memberikan solusi kepada Bapak/Ibu ketika resep obat tidak
tersedia di Apotek?
II. KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Petunjuk Pengisian Kuesioner

Mohon dengan hormat, bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab seluruh
pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini. Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan-
pertanyaan berikut yang sesuai dengan keadaan sesungguhnya pada pilihan yang tersedia.
A. Dimensi Realibility (kehandalan) : Penjaminan mutu obat dan Pengelolaan obat
40
1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan Jaminan ketersediaan obat yang berkualitas sesuai
yang diresepkan?
b. Sangat Setuju b. Setuju c. Cukup Setuju d. Tidak Setuju
2. Apakah nama obat yang Bapak/Ibu dapatkan sudah jelas dan mudah dibaca ?
3. Apakah Bapak/Ibu selalu mendapatkan obat yang dibutuhkan?
4. Apakah Bapak/Ibu selalu mendapatkan kualitas fisik obat yang baik ?
5. Apakah jumlah obat yang Bapak/Ibu butuhkan tercukupi ?
B. Dimensi Tangibles (produk-produk fisik): Sediaan Farmasi dan Pengadaan Obat
6. Apakah Bapak/Ibu selalu mendapatkan kualitas fisik obat yang baik ?
7. Apakah jumlah obat yang Bapak/Ibu butuhkan tercukupi ?
8. Apakah nama obat yang Bapak/Ibu dapatkan selalu tersedia ?
41
9. Apakah obat yang Bapak/Ibu dapatkan memiliki merek dagang ?
10. Apakah obat yang Bapak/Ibu dapatkan dalam kemasan yang baik?
C. Dimensi Responsivisness (Daya Tanggap):Pengkajian Resep dan Dispensing
11. Apakah pengkajian resep dilakukan secara cepat dan tepat?
12. Apakah petugas melakukan pemeriksaan kembali mengenai penulisan nama pasien
pada etiket, cara penggunaan serta jenis dan jumlah Obat?
13. Apakah Apoteker memahami masalah medis Bapak/Ibu sehingga permintaan resep
sesuai dosis?
14. Apakah Apoteker membantu Bapak/Ibu dalam mendapatkan obat sesuai resep?
15. Apakah Apoteker menghitung kebutuhan jumlah obat Bapak/Ibu sesuai dengan Resep?
D. Dimensi Assurance (Jaminan): Pelayanan Informasi Obat dan Konseling
42
16. Apakah nama pasien pada etiket, jenis dan jumlah obat dapat mudah dibaca?
17. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan penjelasan tentang indikasi obat?
18. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan penjelasan penyimpanan obat yang benar?
19. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan cukup waktu untuk konseling penggunaan obat?
20. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan verifikasi/ pemahaman berulang tentang obat yang akan
digunakan?
E. Dimensi Empathy (Perhatian):Pelayanan Kefarmasian di rumah dan Monitoring

Efek Samping Obat
21. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan obat secara baik dari Apoteker saat
berkunjung ke Apotek??
22. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan yang prima dari Apoteker saat
berkunjung ke Apotek?
43
23. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan pendampingan pengelolaan Obat dan/atau
pemantauan Terapi Obat?
24. Apakah Bapak/Ibu mendapat monitoring terhadap efek samping Obat?
25. Apakah tersedia formulir Monitoring Efek Samping Obat?
________________________TERIMA KASIH________________________
Lampiran 11. Case Report Form
1. Data subyek (nama disamarkan menggunakan initial atau kode)

Contohnya: Nama: AB (insial)
2. Screening: dengan kriteria inklusi. Hal ini dilakukan agar sampel tidak memberikan
bias terhadap penelitian yang dilakukan.
3. Mengisi data dari rekam medik ke kuesioner
44
4. Data dikumpulkan dan dianalisis.
Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
1. Rincian Anggaran
No Uraian Volume Biaya Total Biaya

Satuan
1. Kertas 4 Rim Rp. 50.000 Rp. 200.000
2. Tinta 3 Buah Rp. 100.000 Rp. 300.000
3. Fotokopi kuesioner 1.520 Lbr RP. 250 Rp. 380.200
4. Transportasi PP Kupang – Rp. 300.000 Rp. 350.000
45
puskesmas
oesao–
Puskemas
Uitao
5. Sovenir untuk Responden 80 bingkisan Rp. 15.000 Rp. 1.300.000
Total RP. 2.500.000
2. Sumber dana
Penelitian ini mengggunakan dana pribadi
Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 1811080005
Program Studi/Fakultas : Program Pascasarjana /Ilmu Kesehatan Masyarakat
46
Judul Penelitian : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas
Pelayanan Kefarmasian di Apotek Kota Kupang
Menyatakan bahwa belum pernah /tidak sedang melakukan penelitian dengan judul
yang telah tertera di atas. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan pembuatan
kaji etik.
Sekian dan Terimakasih

.
Kupang, 23 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,
Krista Yunita Salem

NIM.1811080005
47

Form Pengajuan Uji Etik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengajuan Uji Etik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI

DAN PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

No. Registrasi Protokol :

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari

Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No.SP3

5. Sumber Dana Pribadi

d. Cara Penarikan 1). Probability :

2). Non Probability Acidental Sampling

pemeriksaan laboratorium /dan radiologis

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Kupang, Maret 2020

( Krista Yunita Salem)

Judul Penelitian : Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas

No. telpon : 0812-9131-1198

Tanggal Mulai Penelitian : Maret 2020

Lama Penelitian : 1 Bulan

1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti

2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya √ Tidak

Apoteker memiliki tanggung jawab untuk mewujudkan kualitas pelayanan yang

10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

5. Sovenir untuk Responden 80 bingkisan Rp. 15.000 Rp. 1.300.000

14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?

17. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Ya √ Tidak

Apakah sudah disetujui? Ya Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT

22. Kapan penjelasan diberikan?

23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek √ Ya Tidak

Bila tidak, jelaskan alasannya.

24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?

Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian menggunakan

Kupang, Maret 2020

(Krista Yunita Salem)

Yth. Konsumen/pasien yang telah mendapatkan pelayanan dari apoteker di apotek

Penanggung Jawab Penelitian :

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai :

Penelitian yang berjudul “Pengaruh Pelayanan Profesional Apoteker Terhadap Kualitas

1. Susunan Tim Peneliti

2. Biodata Peneliti Utama

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kupang, Maret 2020

(Dr. Muntasir, S.Si, Apt, M.Si)

Nomor : ......../UN15.8.10/IKM/PP/2020 23 maret 2020

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Dr. Anderias Umbu Roga, M. Kes

8. Jenis dan Rancangan Penelitian

Kriteria sampel konsumen/pasien dalam penelitian ini, meliputi :

Analisis bivariat digunakan untuk melihat hubungan antara variabel (Notoadmojo,

g. Jadwal Kegiatan Penelitian

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Kupang, Maret 2020