BUKU MODUL UTAMA

MODUL HIDUNG TRAUMA DAN FRAKTUR

EDISI I

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER 2008

Modul Hidung Trauma

MODUL NO. 2.2 HIDUNG : TRAUMA DAN FRAKTUR WAKTU Mengembangkan Kompetensi Sesi di dalam kelas Sesi dengan fasilitasi Pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi PERSIAPAN SESI Materi presentasi: Trauma Hidung LCD 1: Anatomi hidung LCD 2: Jenis fraktur hidung LCD 3: Diagnosis fraktur hidung LCD 4: Penatalaksanaan LCD 5: Algoritma Hari : .... 2 X 60 menit (classroom session) 3 X 120 menit (coaching session) 2 minggu (facilitation and assessment)

Kasus : Trauma hidung Sarana dan alat bantu latih : Model anatomi, video, kasus Penuntun belajar (learning guide) terlampir Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar operasi, instalasi rawat darurat, bangsal perawatan pasca bedah THT.

REFERENSI 1. Bailey, B, Tan LK, Nasal and Frontal Sinus Fracture in : Head and Neck SurgeryOtolaryngology, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2006 2. Lee, K.J, Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery, International edition, Mc. Graw-Hill, 2003 3. Behrbohm H., Tardy M.E Jr, Essentials of Septorhinoplasty, Philosophy-ApproachesTechniques, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 2004 KOMPETENSI Mampu membuat diagnosis trauma hidung berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan (misalnya pemeriksaan X-Ray, nasoendoskopi). Dapat memutuskan dan mampu menangani masalah tersebut secara mandiri hingga tuntas. Keterampilan Peserta didik diharapkan terampil : 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi hidung anak serta orang dewasa 2. Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi berbagai trauma pada hidung 3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis 4. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti foto rontgen 5. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding 2

Modul Hidung Trauma

6. Menilai perlunya pemereiksaan tambahan dan khusus serta konsultasi ke disiplin lain 7. Melakukan tindakan reposisi dan rekonstruksi terhadap trauma hidung 8. Mengenali komplikasi yang dapat menyertai fraktur hidung GAMBARAN UMUM Hidung merupakan struktur yang paling prominen pada wajah dan fraktur tulang hidung merupakan salah satu fraktur tulang tersering. Lebih dari 50% fraktur wajah terjadi pada hidung dan merupakan insidensi ketiga tertinggi dari seluruh fraktur pada manusia setelah klavikula dan pergelangan tangan. Banyak fraktur os nasal dan septum tidak terdiagnosis dan tertangani pada awal trauma dan menyebabkan tingginya prosedur septorinoplasti dikemudian hari disebabkan obstruksi atau deviasi. CONTOH KASUS Seorang laki-laki, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pada hidung dan perubahan bentuk hidung setelah tersikut lengan temannya sewaktu bermain sepak bola. Penderita juga mengeluh hidung kanan terasa tersumbat. Tidak ada perdarahan hidung dan tidak ada keluhan lain. Jawaban : TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana trauma hidung seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. Menguasai anatomi dan fisiologi hidung Mampu menjelaskan etiopatogenesis dan gambaran klinis dari fraktur hidung Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk trauma hidung Membuat diagnosis trauma dan fraktur hidung Melaksanakan tindakan rekonstruksi terhadap fraktur hidung Cara Pembelajaran Waktu : Jam Kuliah Small group discussion Bed side teaching Belajar mandiri Bimbingan tindakan trakeoskopi dan esofagoskopi 6. Pelatihan dan kursus 7. Countinuing Professional Development : Slide, OHP, Video, Demo, LCD Peserta didik sudah mempelajari 1. Bahan acuan 2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik : pembelajaran 3. Ilmu klinis dasar 4. Penuntun belajar 5. Tempat belajar : bangsal, kamar operasi : 1. Model anatomi 1. 2. 3. 4. : 5. 3 72

Metoda Pembelajaran

Media Pembelajaran

Persiapan Pembelajaran

Alat Bantu

Modul Hidung Trauma

Pembelajaran METODE PEMBELAJARAN

2. 3. 4.

Binatang percobaan Simulasi Standardize patient

Tujuan 1. Menguasai anatomi, fisiologi hidung Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Small group discussion. Peer assisted learning (PAL). Bedside teaching. Task based medical education. Harus diketahui : Anatomi hidung Fisiologi dan patofisiologi trauma hidung

. Tujuan 2. Mampu menjelaskan etiopatogenesis dan gambaran klinis dari fraktur hidung Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Peer assisted learning (PAL). Bedside teaching. Task based medical education. Harus diketahui : Patofisiologi fraktur hidung Gejala fraktur hidung Tanda fraktur hidung Tujuan 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang fraktur hidung Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Case simulation and investigation exercise. Equipment characteristics and operating instructions. Harus diketahui : Pemeriksaan penunjang (foto polos, nasoendoskopi) yang mungkin diperlukan untuk fraktur hidung Tujuan 4. Membuat diagnosis trauma dan fraktur hidung Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Case study Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). Demonstration and Coaching Practice with Real Clients. Harus diketahui : Metoda standar anamnesis Gejala dan Tanda pasti tentang adanya fraktur hidung 4

Modul Hidung Trauma

Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja Rencana pengobatan atau tatalaksana pasien

Modul Hidung Trauma

Tujuan 5. Melaksanakan tindakan rekonstruksi terhadap fraktur hidung Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Morbidity and Mortality Case study Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). Operative Procedure Demonstration and Coaching Practice with Real Clients. Continuing Professional Development Harus diketahui : Prosedur operatif EVALUASI 1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre test terdiri atas : - Anatomi dan fisiologi trakea dan esofagus - Penegakan diagnosa - Penatalaksanaan - Follow up 2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian. 3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut : - perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan. - Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien. - Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien) 4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan. 5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar. 6. Pendidik/ fasilitas : - pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir) - penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi - kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai 7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) 6

Modul Hidung Trauma

8. Pencapaian pembelajaran : - Ujian skill (psikomotor), dilakukan selama stase di sub-bagian dengan observasi menggunakan daftar tilik - Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra Pendidikan dengan menggunakan format mini-CEX, shortcase/longcase - Ujian akhir komprehensif dilakukan secara nasional (National Board) pada tahapan tertentu dengan ujian MCQ dan LISAN/OSCE oleh kolegium THT-KL.

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF Kuesioner Sebelum Pembelajaran 1. Lekukan terdalam pada sudut nasofronl disebut nasion 2. Open book fracture dapat terjadi bila trauma hidung berasal dari arah frontal B 3. 4. S Jawaban : B S S

Fraktur hidung paling sering terjadi pada anak-anak B S Reposisi sederhana fraktur hidung harus dilakukan dalam 24 jam pertama setelah trauma B

Modul Hidung Trauma

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR PENUNTUN BELAJAR REPOSISI FRAKTUR HIDUNG (CLOSED REDUCTION) Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah atau tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini : Perlu Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar atau dalam Perbaikan urutan yang salah. 2. Cukup 3. Baik Langkah atau tugas dikerjakan secara benar dalam urutan yang benar tetapi belum dikerjakan secara lancar. Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam urutan yang benar. PENUNTUN BELAJAR Kegiatan / langkah klinik I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF Nama Diagnosis Informed Choice & Informed Consent Rencana Tindakan Persiapan Sebelum Tindakan II. PERSIAPAN PROSEDUR REPOSISI HIDUNG - Cuci tangan, memakai baju operasi dan lampu kepala 2. 3. tindakan a dan antiseptik pada daerah wajah pasien dan sekitarnya dengan menggunakan povidon iodine atau antiseptik lainnya pasang kain penutup operasi steril pada pasien, kecuali di area operasi

NO 1.

Kesempatan ke 1 2 3 4 5

2.

1.

4.

5.

Posisi pasien : o Duduk atau setengah duduk bila tindakan dilakukan dalam anestesi lokal o Berbaring bila tindakan dalam anestesi umum Anestesi : - Pasang tampon hidung atau spray yang berisi dekongestan - anestetik topikal. - Larutan lidocan 1% dengan 1 : 100.000 epinefrin disuntikkan intranasal diantara kartilago upper dan lower lateral dan diteruskan subkutaneus sampai keatas tulang dikedua sisi. III. PROSEDUR REPOSISI 8

Modul Hidung Trauma

1.

2.

3. 4. 5.

Umumnya fraktur dapat direduksi menggunakan tekanan ibu jari operator Pada fraktur yang comminuted atau displaced kearah medial, elevator Freer atau Ballenger dimasukkan secara hati-hati ke dalam kavum nasi untuk mendorong fragmen ke posisi semula sementara jari telunjuk dan ibu jari dari tangan yang lain bearada di dorsum nasi untuk merasakan apakan fraktur sudah tereduksi dan berada pada posisinya semula Meluruskan fraktur menggunakan Asch forsep, bila diperlukan Memasang tampon intranasal bila setelah reduksi, fragmen yang comminuted cenderung untuk kembali jatuh ke kavum nasi Memasang splint ekstranasal

Penilaian Kinerja Ketrampilan (ujian akhir) DAFTAR TILIK REPOSISI FRAKTUR NASAL Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila ketrampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda x bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan. Memuas Langkah atau tugas dikerjakan sesuai prosedur standar atau penuntun. kan X Tidak memuaskan Tidak mampu untuk mengerjakan langkah atau tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun. Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih.

T/D Tidak diamati

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Persiapan

DAFTAR TILIK Kegiatan / langkah klinik

Kesempatan ke 1 2 3 4 5

1. Kaji ulang diagnosis dan prosedur operatif 2. Menyiapkan peralatan operatif 3. Menyiapkan diri untuk tindakan operatif 4. Menyiapkan posisi pasien 5. Melakukan tindakan a & anti septik 6. Melakukan anestesi lokal PROSEDUR OPERASI 1. Melakukan tindakan reposisi hidung 2. Memasang nasal packing bila diperlukan 3. Memasang nasal splint

Modul Hidung Trauma

MATERI PRESENTASI LCD 1: Anatomi hidung

LCD 2: Jenis fraktur hidung

Tipe 2.Fraktur multipel dari piramid hidung Tipe 1. Unilateral perpendikularis dengan fragmen eksternal dislokasi ke lateral

Tipe 3 Fraktur bilateral dan depresi atau dislokasi os nasal

Tipe 4. Kompresi dan fraktur septum disebabkan trauma arah kaudalkranial kranial

LCD 3: Diagnosis fraktur hidung

DIAGNOSIS : - DEFORMITAS - KREPITASI - GANGGUAN FUNGSI (SUMBATAN ) - KADANG-KADANG : - EPISTAKSIS - SEPTAL HEMATOM - R FOTO : LATERAL ( PROFIL HIDUNG ), PA, WATERS

10

Modul Hidung Trauma

11

Modul Hidung Trauma

LCD 4: Penatalaksanaan TERAPI : REPOSISI SEBELUM 10 HARI PERHATIKAN : - EPISTAKSIS - SEPTAL HEMATOM - DUKT. NASOLAKRIMAL - FIKSASI / GIPS

LCD 5: Algoritma

12

Modul Hidung Trauma

MATERI BAKU Trauma Hidung Hidung merupakan bagian penting pembentuk wajah dan merupakan struktur yang prominen dari wajah. Oleh karena struktur tersebut, hidung mudah terkena trauma. Trauma hidung dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecerobohan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga dan perkelahian serta kecelakaan olah raga. Trauma hidung dapat merupakan trauma sendiri ataupun bagian trauma wajah lainnya dan dapat mengenai kulit, jaringan subkutis, kerangka tulang, septum atau os maksila. Anatomi hidung Hidung terdiri atas kulit, jaringan subkutis, kerangka hidung dan mukosa yang melapisi kavum nasi serta septum nasi yang membatasi rongga hidung kanan dan kiri. Kerangka hidung terdiri atas kerangka tulang dan tulang rawan. Kerangka tulang terdiri atas os nasal, prosesus frontalis os maksila, prosesus nasalis os frontalis dan tulang-tulang pembentuk septum yaitu os vomer dan os ethmoid. Kerangka tulang rawan terdiri atas cartilago upper lateral, cartilago lower lateral dan cartilago septum. Patofisiologi Kerusakan yang dapat terjadi pada trauma hidung bervariasi tergantung dari beberapa faktor : 1. Usia 2. Besar kekuatan trauma 3. Arah trauma 4. Objek / benda penyebab Terdapat 4 tipe fraktur hidung berdasarkan arah trauma: 1. Tipe I : Depresi tulang hidung unilateral. Disebabkan trauma dari arah lateral dengan kekuatan yang ringan dan sedang 2. Tipe II : Fraktur multipel dari piramid hidung akibat trauma tumpul arah Frontolateral. Terjadi fraktur pada os nasal dan lamina perpendikularis dengan fragmen eksternal dislokasi ke lateral 3. Tipe III : Fraktur bilateral dan depresi atau dislokasi os nasal karena trauma langsung dari arah frontal. Fraktur lamina perpendikularis dan kartilago dapat terjadi karena depresi yang hebat. 4. Tipe IV : Kompresi dan fraktur septum disebabkan trauma arah kaudalkranial Diagnosis fraktur hidung : 1. Riwayat trauma hidung dengan perdarahan 2. Pemeriksaan intranasal setelah pemberian dekongestan dapat mendiagnosis dislokasi atau hematoma septum 3. Palpasi hidung luar terdapat nyeri, os nasal dapat digerakkan dan terdapat krepitasi 4. Foto polos hidung dapat membantu diagnosis bila berkorelasi dengan pemeriksaan fisik 5. Foto dokumentasi penting untuk pencatatan mediko-legal

13

Modul Hidung Trauma

Penatalaksanaan Luka terbuka di bersihkan, pinggir luka dan os nasal di periksa hati-hati. Fragmen fraktur di posisikan kembali dan jaringan lunak di jahit atraumatik. Reposisi fraktur sederhana sebaiknya dilakukan pada 24 jam pertama, atau paling lambat dalam 48 jam karena fraktur mudah untuk direduksi. Tetapi bila terdapat pembengkakan jaringan yang hebat, reposisi dapat dilakukan dalam 10 hari. Indikasi reduksi tertutup : - Fraktur os nasal unilateral atau bilateral - Nasal bridge yang melebar Indikasi reduksi terbuka : - Fraktur dislokasi os nasal bone and septum - Deviasi pyramid hidung lebih dari setengah lebar nasal bridge - Fraktur dislokasi septum bagian kaudal - Fraktur septum terbuka - Deformitas yang menetap setelah dilakukan reduksi tertutup

Komplikasi
Dini, temporer Edema Ekmosis Epistaxis Hematoma Infeksi Kebocoran cairan serebrospinal Lambat Obstruksi jalan nafas Fibrosis, kontraktur Deformitas Sinekia Saddle nose Perforasi septum

14

Modul Hidung Trauma

ALGORITMA

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU 1. Brendan C. Stack Jr. in Bailey Byron J, Head & Neck Surgery-Otolaryngology, fourth edition, volume one, Maxillary and periorbital fractures, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2006: 70: 975-993. 2. Bailey Byron J, Head & Neck Surgery-Otolaryngology, third edition, volume two, Nasal Fractures, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2001: 71A: 995-1008. 3. Guideline Penyakit THT-KL di Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia, 2007

15