ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS
 
 
Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa,
sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154)
Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan sintesa data
serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan
masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan
pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien
dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan
cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk
memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun
yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).
Pengumpulan data pada kasus tetenus  ini meliputi :
a. Data subyektif
1.      Biodata/Identitas
Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.
Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
2.      Keluhan utama kejang
3.      Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
Apakah disertai demam ?
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui
apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak
antara timbulnya kejang dengan demam..
 
 
Lama serangan
Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama.
Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap
prognosa dan pengobatan.
Pola serangan
Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah
bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?
Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi
mioklonik ?
Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran
seperti epilepsi akinetik ?
Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik
sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?
Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
Frekuensi serangan
 Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk
pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik
apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering
timbul.
Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat
menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain.
Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu
ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise,
dan sebagainya ?
Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita
epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
4.      Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita
pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk
pertama kali ?
Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam
luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang
biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
5.      Riwayat kesehatan keluarga.
Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.
6.      Riwayat sosial
Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya
7.      Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan
Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :
Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat
Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan,
pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?
Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang
diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan
pertolongan pertama.
Pola nutrisi
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi  Ditanyakan bagaimana kualitas dan
kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?
Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ?
Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?
Pola Eliminasi :
BAK   : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan
bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah
disertai nyeri saat  kencing.
BAB   : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya
lunak,keras,cair atau berlendir ?
Pola aktivitas dan latihan
Pola tidur/istirahat
 Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ?
Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?
 
b.  Data Obyektif
1.      Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi,
respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi
sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang
tanpa kelainan neurologi.
2.      Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan
malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut
jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.
Muka/ Wajah.
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus
cranial ?
Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman
penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti
pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga,
berkurangnya pendengaran.
Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ?
Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah?
Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ?
Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan
eksudat ?
 
Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran
vena jugulans ?
Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya,
irama, kedalaman, adakah retraksi
Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan
? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
Abdomen
 Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor
kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan
hepar ?
Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat
oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana
suhunya pada daerah akral ?
Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?
 
c.  Pemeriksaan Penunjang
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya
meliputi :
1.      Darah
Glukosa Darah       :  Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang  (N < 200 mq/dl)
BUN                      :  Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
Elektrolit                :  K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang
Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )
Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )
2.         Skull Ray                       :    Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan
adanya lesi
3.         EEG                              :    Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui
tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas
kejang, hasil biasanya normal.
 
D.  Pemeriksaan Tumbuh Kembang
1.    Riwayat Pertumbuhan
Menurut Soetjiningsih :
–          Masa pra sekolah usia 1 – 6 tahun.
–          Masa sekolah usia 6 – 18 / 20 tahun
–     Masa pra remaja : 6 – 10 tahun
Menurut Donna L. Wong :
–          Masa anak-anak awal : 1 – 12 Tahun
        – Toddler               : 1 – 3 tahun
        –  Pra sekolah        : 3 – 6 tahun
Masa anak-anak tengah : 6 – 12 Tahun (masa sekolah)
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik
dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas
bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian,
pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
 Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak – anak
menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
Umur 1 –  6 tahun       = Umur (tahun) X 2 –  8 : 2
Umur 6 – 12 tahun      = Umur (tahun) X 7 – 5  : 2
 
Perhitungan Panjang badan :
Umur  1 tahun         :   75 cm
Umur  2 – 12 tahun =  Umur (tahun) X 6 – 77
1.         Riwayat perkembangan
Teori Kepribadian anak Menurut Teori Psikoseksual Sigmund Freud
Kepribadian ialah hasil perpaduan antara pengaruh lingkungan dan bawaan, kualitas total
prilaku individu yang tampak dalam menyesuaikan diri secara unit dengan lingkungannya. Tiori
kepribadian yang dikemukakan oleh ahli psikoanlisa Sigmund freud (1856 – 1939). Meliputi
tahap-tahap :
a.         Fase oral, usia antara 0 – 11/2 Tahun
b.         Fase anal, usia antara 11/2 – 3 Tahun
c.         Fase Falik, usia antara 3 – 5 Tahun
d.        Fase Laten, usia antara 5 – 12 Tahun
e.         Fase Genital, usia antara 12 – 18 Tahun
Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik Erikson.
Erikson mengemukakan bahwa dalam tahap-tahap perkembangan manusia mengalami 8 fase
yang saling terkait dan berkesinambungan.
a.         Bayi (oral) usia  0 – 1 Tahun
b.         Usia bermain (Anal ) yakni 1 – 3 Tahun
c.         Usia prasekolah (Phallic) yakni 3 – 6 Tahun
d.        Usia sekolah (latent) yakni 6 – 12 tahun
e.         Remaja (Genital) yakni 12 tahun lebih
f.          Remaja akhir dan dewasa muda
g.         Dewasa
h.         Dewasa akhir
TUGAS PERKEMBANAGAN BILA TIDAK TERCAPAI
Bayi  (0 – 1 tahun) Tidak percaya
Rasa percaya mencapai harapan,
Dapat menghadapi frustrasi dalam jumlah
kecil
Mengenal ibu sebagai orang lain dan
berbeda dari diri sendiri.
Usia bermain (1 – 3 Tahun) Malu dan ragu-ragu
Perasaan otonomi.
Mencapai keinginan
Memulai kekuatan baru
Menerima kenyataan dan prinsip kesetiaan
Usia pra sekolah ( 3 – 6 Tahun) Rasa bersalah.
Perasaan inisiatif mencapai tujuan
 Menyatakan diri sendiri dan lingkungan
Membedakan jenis kelamin.
Usia sekolah ( 6 – 12 Tahun) Rasa rendah diri
Perasaan berprestasi
Dapat menerima dan melaksanakan tugas
dari orang tua dan guru
Remaja ( 12 tahun lebih) Difusi identitas
Rasa identitas
Mencapai kesetiaan yang menuju pada
pemahaman heteroseksual.
Memilih pekerjaan
Mencapai keutuhan kepribadian
Remaja akhir dan dewasa muda Isolasi
Rasa keintiman dan solidaritas
Memperoleh cinta.
Mampu berbuat hubungan dengan lawan
jenis.
Belajar menjadi kreatif dan produktif.
Dewasa Absorpsi diri dan stagnasi
Perasaan keturunan
Memperoleh perhatian.
Belajar keterampilan efektif dalam
berkomunikasi dan merawat anak
Menggantungkan minat aktifitas pada
keturunan
Dewasa akhir keputusasaan
Perasaan integritas
Mencapai kebijaksanaan
 
d. Analisa dan Sintesa Data
Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi,
menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan kesenjangan informasi, melihat
pola data, membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat
kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut
diagnosa keperawatan.  
3.2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah
pasien/klien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan
keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1.         Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.
2.         Risiko terjadinya ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sekunder dari
depresi pernafasan
3.         Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang
berlebihan pad ajalan nafas atas.
 4.         Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan
dengan keterbatasan informasi yang ditandai
5.         Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin
Perencanaan Keperawatan
Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana,
kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut. Rencana keperawatan
yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989;160)
a. Diagnosa Keperawatan : Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan kejang
berulang
Tujuan                :  Klien tidak mengalami cedera selama perawatan
Kriteria hasil       : 
1.      Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang
2.      klien tidur dengan tempat tidur pengaman
3.      Tidak terjadi serangan kejang ulang.
4.      Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit
5.      Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1.      Identifikasi dan hindari faktor 1. Penemuan faktor pencetus untuk
pencetus memutuskan rantai penyebaran toksin
2.      tempatkan klien pada tempat tetanus.
tidur yang memakai 2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat
pengaman di ruang yang mengurangi stimuli atau rangsangan yang
tenang dan nyaman dapat menimbulkan kejang
3.      anjurkan klien istirahat 4. efektivitas energi yang dibutuhkan
4.      sediakan disamping tempat untuk metabolisme.
tidur tongue spatel dan gudel 5. lidah jatung dapat menimbulkan
untuk mencegah lidah jatuh ke obstruksi jalan nafas.
belakng apabila klien kejang  
5.      lindungi klien pada saat 5. tindakan untuk mengurangi atau
kejang dengan : mencegah terjadinya cedera fisik.
–          longgarakn pakaian  
–          posisi miring ke satu sisi  
–          jauhkan klien dari alat yang  
dapat melukainya  
–          kencangkan pengaman  
tempat tidur  
–          lakukan suction bila banyak  
sekret  
6.      catat penyebab mulainya 6. dokumentasi untuk pedoman dalam
kejang, proses berapa lama, penaganan berikutnya.
adanya sianosis dan  
inkontinesia, deviasi dari mata  
dan gejala-hgejala lainnya  
yang timbul.  
7.      sesudah kejang observasi 7. tanda-tanda vital indikator terhadap
 TTV setiap 15-30 menit dan perkembangan penyakitnya dan
obseervasi keadaan klien gambaran status umum klien.
sampai benar-benar pulih dari  
kejang  
8.      observasi efek samping dan 8. efek samping dan efektifnya obat
keefektifan obat diperlukan motitoring untuk tindakan
9.      observasi adanya depresi lanjut.
pernafasan dan gangguan 9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi
irama jantung depresi pernafasan dan kelainan irama
10.  lakukan pemeriksaan jantung.
neurologis setelah kejang  
11.  kerja sama dengan tim : 11. untuk mengantisipasi kejang, kejang
–          pemberian obat berulang dengan menggunakan obat
antikonvulsan dosis tinggi antikonvulsan baik berupa bolus, syringe
–          pemeberian antikonvulsan pump.
(valium, dilantin,  
phenobarbital)  
–          pemberian oksigen tambahan
–          pemberian cairan parenteral
–          pembuatan CT scan
 
 
b. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan
penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan             : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat
meningkat.
Kriteria Hasil  :
1.         Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya
2.         klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi
3.         klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan
kesehatan yang diberikan.
 
INTERVENSI RASIONAL
1. Identifikasi tingkat pengetahuan 1. Tingkat pengetahuan penting untuk
klien dan keluarga modifikasi proses pembelajaran orang
2. Hindari proteksi yang dewasa.
berlebihan terhadap klien , biarkan 2. tidak memanipulasi klien sehingga ada
klien melakukan aktivitas sesuai proses kemandirian yang terbatas.
dengan kemampuannya.  
3. ajarkan pada klein dan keluarga 3. kerja sama yang baik akanmembantu
tentang peraawatan yang harus dalam proses penyembuhannnya
dilakukan sema kejang  
4. jelaskan pentingnya 4. status kesehatan yang baik membawa
mempertahankan status kesehatan damapak pertahanan tubuh baik sehingga
yang optimal dengan diit, istirahat, tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.
dan aktivitas yang dapat  
 menimbulkan kelelahan. 5. efek samping yang ditemukan secara
5. jelasakan tentang efek samping dini lebih aman dalam penaganannya.
obat (gangguan penglihatan,  
nausea, vomiting, kemerahan pada 6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik
kulit, synkope dan konvusion) merupakan dasar salah satu pencegahan
6. jaga kebersihan mulut dan gigi terjadinya infeksi berulang.
secara teratur
 
Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan
kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan
kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )
 
Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan
sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari
identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).