Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kejang Demam

PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan

Data subjektif :

1. Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata orang tua perlu dipeertanyakan
untuk mengetahui status social anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan, penghasilan, alamat.
2. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
 Apakah betul ada kejang?
Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan gerakan kejang si
anak.
 Apakah disertai demam?
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah
infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang?
 Lama serangan
Seorang ibu yang anaknya merngalami kejang merasakan waktu berlangsung lama.Lama
bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan
pengobatan.
 Pola serangan
Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah
bersifat umum, fokal, tonik, klonik?
Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsy
mioklonik?
Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti
epilepsy akinetik?
Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik
sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile?
Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
 Frekuensi serangan
Apakah penderita mengalami mejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk
pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per-tahun.Prognosa makin kurang baik apabila
kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
 Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang dapat
menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain.Dimana
 kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya.Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah
penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paraklise, menangis, dsb.
 Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, diare, trauma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi),
gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah
mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali?
Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA, dll.
4. Riwayat Kehamilan & Persalinan
Keadaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit
panas sewaktu hamil.Riwayat trauma, perdarahan per-vaginam sewaktu hamil, penggunaan
obat-obatan maupun jamu selama hamil.Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar,
spontan atau dengan tindakan (forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-
lain.Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan
kejang-kejang.
5. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan
imunisasi dan reaksi dari imunisasi.Pada umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek
sampingnya adalah panas yang dapat menimbulkan kejang.
6. Riwayat Perkembangan
Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi :
Personal social (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan dengan kemampuan mandiri,
bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.
Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu,
melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-
otot kecil dan memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambarkan, memegang
suatu benda, dll.
Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintrah dan berbicara
spontan.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (kurang lebih 25% penderita kejang demam
mempunyai factor turunan).Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit saraf atau
lainnya? Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ispa, diare atau penyakit
infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.
8. Riwayat Sosial
Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yang
mengasuh anak?
9. Pola Kebiasaan & Fungsi Kesehatan
Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana?
 Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi
Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan,
pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis?
Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang
diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan
pertolongan pertama.
 Pola nutrisi
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak.Ditanyakan bagaimana kualitas dan
kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak?
Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana selera makan anak? Berapa
kali minum, jenis dan jumlahnya perhari?
 Pola eliminasi
BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana
warna, bau dan apakah terdapat darah? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak
kencing.
BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak? Bagaimana konsistensinya
lunak, keras, cair atau berlendir?
10. Pola Aktivitas & Latihan
Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman sebayanya? Berkumpul dengan
keluarga sehari berapa jam? Aktivitas apa yang disukai?
11. Pola Tidur/Istirahat
Berapa jam sehari tidur? Berangkat tidur jam berapa? Bangun tidur jam berapa? Kebiasaan
sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang?

PEMERIKSAAN FISIK

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000)

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi,
respirasi dan suhu.Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan
kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan
neurologi..
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepal? Adakah disperse bentuk kepala? Apakah
tanda-tanda kenaikan tekanan intracranial, yaitu ubun-ubun besar cembung, bagaimana
keadaan ubun-ubun besar menutup atau belum?
 Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristiki lain rambut.Pasien dengan
malnutrisi energy protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut
jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien.
 Muka/Wajah
Paralisis fasialis menyebabkan asimetris wajah; sisi yang paresis tertinggal bila anak
menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat.Adakah tanda rhesus
sardonicus, opistotonus, trimus?
Apakah ada gangguan nervus cranial?
 Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman
penglihatan.Apakah keadaan sclera, konjungtiva?
 Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-yanda adanya infeksi seperti
pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga,
berkurangnya pendengaran.
 Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas? Apakah
keluar secret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya?
 Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cyanosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah
stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi?
 Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan
eksudat?
 Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid?
Adakah pembesaran vena jugularis?
 Thorax
Pada inspeksi, amati bentuk dada, bagaimana gerak pernapasan, frekuensinya, irama,
kedalaman, adakah retraksi intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan?
 Jantung
Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya? Adakah bunyi tambahan?
Adakah bradicardi atau takikardi?
 Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen? Bagaimana turgor kulit
dan peristaltic usus? Adakah tanda meteorisme/ Adakah pembesaran lien dan hepar?
 Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema,
hemangioma? Bagaimana keadaan turgor kulit?
  Ektremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana
suhunya pada daerah akral?
 Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedeme, secret yang keluar dari vagina, tanda-tanda infeksi?
3. Pemeriksaan Penunjang
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya meliputi :
 Darah
Glukosa darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N<200 mq/dl).
BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro
toksik akibat dari pemberian obat.
Elektrolit : K, Na
Ketidak seimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang.
Kalium (N 3,80 – 5,00 meq/dl)
Natrium (N 135 – 144 meq/dl)
 Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, perdarahan
penyebab kejang.
 Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.
 Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka
(dibawah 2 tahun) dikamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.
 EEG : Teknik untukmenekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk
mengetahui focus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
 CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedema,
tyrauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.
4. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Dx 1 : Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal.
Batasan karakteristik :
Subjektif : Klien mengatakan badannya panas
Objektif : kulit merah, suhu tubuh meningkat diatas rentang normal, frekuensi nafas
meningkat, kejang atau konfulsi, kuling teraba hangat, takikardi, tachipnea.
Faktor yang berhubungan : dehidrasi, penyakit atau trauma, ketidakmampuan atau
penurunan kemampuan untuk berkeringat, pakaian yang tidak tepat, peningkatan laju
metabolism, obat atau anastesi, terpajan pada lingkungan yang panas, aktivitas yang
berlebihan, proses penyakit.
Dx ke-2 : Ketidakefektifisan pola napas
Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
Batasan karakteristik :
Subjektif : dispnea, napas pendek
 Objektif : Perubahan ekskursi dada, mengambil posisi tiga titik tempuh, bradipnea,
penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan kapasitas
vital, napas dalam, peningkatan diameter anterior-posterior,nafas cuping hidung, ortopnea,
fase ekspirasi memanjang, pernapasan binir menucu, kecepatan respirasi, usia dewasa atau 14
tahun lebih; <11 atau >24x/menit, usia 5-14 tahun <15 atau >25, usia 1-4 tahun <20 atau
>30, usia bayi <25 atau >60, takipnea, rasio waktu, penggunaan otot bantu asesoris untuk
bernapas.
Faktor yang berhubungan : ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding
dada, penurunan energy dan kelelahan, hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, kerusakan
musculoskeletal, imaturia neurologis, disfungsi neuromuscular, obesitas, nyeri, kerusakan
persepsi atau kognitif, kelelahan otot-otot pernapasan, cedera medulla spinalis.
Dx ke-3 : Resiko cedera
Definisi : Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan
sumber adaptif dan sumber defensive individu, yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor yang berhubungan : Eksternal (agen nosocomial, gangguan fungsi kognitif,
gangguan fungsi prikomotor, hambatan fisik, hambatan sumber nutrisi, moda transfortasi
tidak aman, pajanan pada kimia toksik, pajajanan pada pathogen, tingkat imunisasi
dikomunitas) dan internal (disfungsi biokimia, disfungsi efektor, disfungsi imun, disfungsi
integrasi sensori, gangguan mekanisme pertahanan primer, gangguan orientasi efektif,
gangguan sensasi, hipoksia jaringan, malnutrisi, profil darah yang abnormal, usia ekstrim)
5. Perencanaan
Diagnosa 1 : Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat suhu tubuh 1. Tindakan ini sebagai dasar
keperawatan selama 3x24 setiap 2 atau 4 jam sekali. untuk menentukan
jam pasien menunjukkan 2. Observasi membrane intervensi.
kestabilan suhu tubuh : mukosa, pengisian 2. Untuk mengidentifikasi
NOC kapiler, dan turtor kulit. tanda-tanda dehidrasi
Nilai suhu, denyut nadi, 3. Berikan minum 2-2,5 akibat panas.
frekuensi pernapasan, TD liter sehari selama 24 3. Kebutuhan cairan dalam
dalam rentang normal. jam. tubuh cukup mencegah
4. Berikan kompresor terjadinya panas.
hangat pada dahi, ketiak, 4. Kompres hangat memberi
dan lipatan paha. efek vasodilatasi
5. Anjurkan pasien untuk pembuluh darah, sehingga
tirah baring (bed rest) mempercepat penguapan
sebagai upaya tubuh.
pembatasan aktivitas 5. Menurunkan
selama fase akut. kebutuhanmetabolisme
6. Anjurkan pasien untuk tubuh sehingga turut
menggunakan pakaian menurunkan panas.
yang tipis dan menyerap 6. Pakaian tipis memudahkan
 keringat. penguapan panas.Saat
7. Berikan terapi obat suhu tubuh naik, pasien
golongan antipiretik akan banyak
sesuai program medis mengeluarkan keringat.
evaluasi efektivitasnya. 7. Untuk menurunkan atau
8. Pemberian antibiotic mengontrol panas badan.
sesuai program medis. 8. Untuk mengatasi infeksi
9. Pemberian cairan dan mencegah penyebaran
parental sesuai program infeksi.
medis. 9. Penggantian cairan akibat
10. Observasi hasil penguapan panas tubuh.
pemeriksaan darah dan 10.Untuk mengetahui
feses. perkembangan penyakit
11. Observasi adanya tipes dan efektivitas terapi.
peningkatan suhu secara 11.Peningkatan suhu secara
terus menerus, distensi terus-menerus setelah
abdomen, dan nyeri pemberian antiseptic dan
abdomen. antibiotic, kemungkinan
mengidentifikasi
terjadinya komplikasi
perforasi usus.

Diagnosa ke-2 : ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot-oto

pernapasan.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Airway NIC Label : Airway
keperawatan selama 3x24 Management Management
jam pasien menunjukkan 1. Posisikan pasien semi 1. Untuk memaksimalkan
keefektifan pola napas, fowler. potensial ventilasi.
dengan criteria hasil : 2. Auskultasi suara nafas, 2. Memonitor Kepatenan
catat hasil penurunan jalan napas.
NOC Label : Respiratory daerah ventilasi atau 3. Memonitor respirasi dan
Status : Airway Patency tidak adanya suara keadekuatan oksigen.
1. Frekuensi, irama, adventif.
kedalaman pernapasan 3. Monitoring pernapasan
dalam batas normal. dan status oksigen yang
2. Tidak menggunakan sesuai.
otot-otot bantu
pernapasan. NIC Label Oxygen Therapy NIC Label : Oxygen
1. Mempertahankan jalan Therapy
NOC Label : Vital Signs napas paten. 1. Menjaga keadekuatan
Tanda-tanda vital dalam 2. Kolaborasi dalam ventilasi.
rentang normal (tekanan pemberian oksigen terapi. 2. Meningkatkan ventilasi
darah, nadi, pernapasan). 3. Monitor aliran oksigen. dan asupan oksigen.
(TD : 120-90/90-60 mmHg, 3. Menjaga aliran oksigen
Nadi : 80-100x/mnt, RR : mencakupi kebutuhan
18-24x/mnt, SB : 36,5-37,5 pasien.
derajat celcius).
NIC Label : Respiratory NIC Label : Respiratory
Monitoring Monitoring
1. Monitor kecepatan, 1. Monitoring keadekuatan
ritme, kedalaman danm pernapasan.
usaha pasien saat 2. Melihat apakah ada
bernapas. obstruksi disalah satu
2. Catat pergerakkan dada, bronkus atau adanya
simetris atau tidak, gangguan pola ventilasi.
menggunakan otot bantu 3. Mengetahui adanya
pernapasan atau tidak. sumbatan pada jalan
3. Monitor suara napas napas.
seperti snoring, 4. Memonitor keadaan
wheezing, ronchi, dsb. pernapasan klien.
4. Monitor pola napas ;
bradypnea, tachypnea,
hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi
cheyne-stokes, dll.

Diagnosa ke-3 : Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas motorik yang meningkat
(kejang).

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada keluarga
keperawatan selama 1x24 akibat-akibat yang terjadi
jam pasien menunjukkan saat kejang berulang
penurunan resiko cedera (lidah tergigit).
dengan criteria hasil : 2. Sediakan spatel lidah
Lidah tidak tergigit dan jatuh yang telah dibungkus
kebelakang. dengan verban atau kassa.
3. Beri posisi miring
kiri/kanan.
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
anti konvulsan.
1. Penjelasan yang baik dan
tepat sangat penting untuk
meningkatkan
pengetahuan dalam
mengatasi kejang (lidah
tergigit).
2. Spatel lidah digunakan
untuk menahan lidah agar
tidak tergigit.
3. Mencegah aspirasi pada
lambung.
4. Obat anti konvulsan
sebagai pengatur gerakan
motorik dalam hal ini anti
konvulsan menghentikan
gerakan motorik yang
berlebihan.