ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Anamnesa
Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan,
alamat
Riwayat Penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah apatis,
penglihatan
ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
Riwayat Penyakit dahulu
1) Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
2) Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
3) Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma
2. Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian persistem
1) B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas
2) B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
3) B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan mengkilat,
pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan
perifer,
strabismus ( juling ), tidak dapat melihat keatas “ sunset eyes ”, kejang
4) B4 ( Bladder ) : Oliguria
5) B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
6) B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas
Observasi tanda – tanda vital
1) Peningkatan systole tekanan darah
2) Penurunan nadi / bradikardia
3) Peningkatan frekuensi pernapasan
 2. Diagnosa , Intervensi dan Rasional Keperawatan
a) Diagnosa
b) Tujuan
c) Kriteria hasil
d) Intervensi
e) Rasional

1. Potensial komplikasi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan

dengan akumulasi cairan serebrospinal
Tidak terjadi peningkatan TIK .
Kesadaran Komposmetis
Tidak terjadi nyeri kepala
TTV norma
tampak rileks, tidak meringis kesakitan :
 Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK (Nyeri kepala, muntah,
lethargi, lelah,
 apatis, perubahan personalitas, ketegangan dari sutura cranial dapat
terlihat pada anak
 berumur 10 tahun, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
strabismus,
 Perubahan pupil)
 Pantau terus tingkat kesadaran anak
 Pantau terus adanya perubahan TTV
 Berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan pembedahan, untuk
mengurangi
 peningkatan
 Kaji pengalaman nyeri pada anak, minta anak menunjukkan area yang
sakit dan
 menentukan peringkat nyeri dengan skala nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri, 5
= nyeri sekali)
 Rasional : Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.
 Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada
anak untuk
 ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan
baik.
 Untuk mengetahui secara dini peningkatan TIK
 Penurunan keasadaran menandakakan adanya peningkatan TIK
 Untuk mengetahui kondisi aliran darah dan aliran oksigen ke otak
  Dengan dilakukan pembedahan, diharapkan cairan cerebrospinal
berkurang, sehingga
 TIK menurun, tidak terjadi penekanan pada lobus oksipitalis dan tidak
terjadi pembesaran
 pada kepala
 Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.
 Pujian yang diberikan akan meningkatkan kepercayaan diri anak untuk
mengatasi nyeri
 dan kontinuitas anak untuk terus berusaha menangani nyerinya dengan
baik.
2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan lobus
oksipitalis karena meningkatnya TIK.
 Tidak terjadi disorientasi pada anak
 Penurunan visus tidak bertambah lebih parah
 Anak bisa mengenali lingkungan sekitarnya
 Mempertahankan visus agar tidak terjadi penurunan visus yang lebih
parah
a. Membantu ADL pasien
b. Membantu orientasi tempat
c. Berikan tempat yang nyaman dan aman ( pencahayaan terang, bed plang dll
dipasang agar tidak cedera )
 Membantu pasien untuk mengenali sesuatu dengan kondisi penglihatan
yang terganggu
 Ketidakmampuan dalam penglihatan tidak bertambah parah, klien
tidak mengalami
 disorientasi tempat, Klien merasa nyaman dan aman
 Klien tidak banyak bergantung pada orang lain
3. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit yang di
derita oleh anaknya
Meningkatkan pengetahuan orang tua mengenai penyakit yang diderita anaknya
Kecemasan orang tua pada kondisi kesehatan anaknya dapat berkurang Orang tua
mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan dan perubahan pola
hidup yang dibutuhkan :
 Beri kesempatan orang tua untuk mengekspresikan kesedihannya
 Beri kesempatan orang tua untuk bertanya mengenai kondisi anaknya
 Jelaskan tentang kondisi penderita, prosedur, terapi dan prognosanya.
 Ulangi penjelasan tersebut bila perlu dengan contoh bila keluarga
belum
  mengerti
 Keluarga dapat mengemukakan perasaannya sehinnga perasaan orang
tua
 dapat lebih lega
 Pengetahuan orang tua bertambah mengenai penyakit yang di derita
oleh
 anaknya sehinnga kecemasan orang tua dapat berkurang
 Pengetahuan kelurga bertambah dan dapat mempersiapkan keluarga
dalam
 merawat klien post operasi
 Keluarga dapat menerima seluruh informasi agar tidak menimbulkan
salah
 persepsi
4. Resiko ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan
refleks batuk
 Jalan nafas tetap efektif
 Anak tidak sesak napas
 Tidak terdapat ronchi
 Tidak retraksi otot bantu pernapasan
 Pernapasan teratur, RR dalam batas normal
 Posisikan klien posisi semifowler
 Pemberian oksigen
 Observasi pola dan frekuensi napas
 Auskultasi suara napas
 Klien merasa nyaman dan tidak merasa sesak napas
 Suplai oksigen klien dapat tercukupi sehingga klien tidak mengalami
hipoksia
 Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas
 Untuk mengetahui adanya kelainan suara
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan pembesaran
kepala
Klien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan
dan perkembangan klien tidak mengalami keterlambatan dan sesuai denga tahapan
usia :
 Memberikan diet nutrisi untuk pertumbuhan ( asuh )
 Memberikan stimulasi atau rangsangan untuk perkembangan kepada
anak ( asah )
 Memberikan kasih sayang ( asih )
 Mempertahankan berat badan agar tetap stabil
 Agar perkembangan klien tetap optimal
 Memenuhi kebutuhan psikologis
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan drain/shunt
  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ( 3 x 24 jam )
 TD dalam batas normal
 Tidak terdapat perdarahan
 Tidak terdapat kemerahan
 Pantau tanda-tanda infeksi( letargi, nafsu makan menurun,
ketidakstabilan, perubahan
 warna kulit )
 Lakukan rawat luka
 Pantau asupan nutrisi
 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
 Mengetahui penyebab terjadinya infeksi
 Mencegah timbulnya ifeksi
 Asupan nutrisi dapat membantu menyembuhkan luka
 Antibiotik dapat mencegah timbulnya infeksi
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan muntah
 sekunder akibat kompresi serebral dan iritabilitas.
 Setelah dilaksakan asuhan keperawatan diharapkan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh teratasi dengan
 tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal, tidak
adanya mual-muntah.
 Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah
 mengunyah makanan.
 Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi
perasaan
 tegang pada lambung
 Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan
 pada saat individu ingin makan
 Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah
berkemih
 pertama.
 Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang
 realistis dan adekuat.
 Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan
 meninbulkan mual
 Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran
 pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami gangguan akibat
 hidrocefalus
 Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat
 Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk
 mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient
 Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi
 dan kebutuhan kalorinya.