KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, jenis kelamin (Lupus bisa menyerang pria maupun wanita,
namun 10-15 kali lebih sering ditemukan pada wanita), umur (Lupus bisa
menyerang usia berapapun, meningkatnya gejala penyakit ini pada masa
sebelum menstruasi dan/atau selama kehamilan/ anatara usia 15-40 tahun),
alamat (cahaya matahari, luka bakar termal), agama, bahasa yang dipakai, status
perkawinan (untuk mengetahui penularan melalui cairan tubuh atau cairan
vagina), pendidikan(Tingkat pendidikan mempengaruhi persepsi terhadap
penggunaan terapi komplementer bagi penderita yang memiliki pendidikan
tinggi maka terapi komplementer dianggap sebagai pelengkap terapi medis
bahkan ada penderita yang tidak mau menggunakan terapi komlementer sebagai
terapi yang didapat menyembuhkan atau mengganti terapi medis), pekerjaan
(lebih berisiko pada pekerjaan yang banyak terkena cahaya matahari, luka bakar
termal), ras, suku/bangsa(Lupus biasanya terdapat pada RAS afrika, Hispanics
dan Asia), no. register, tanggal masuk rumah sakit, alasan berobat ke fasilitas
kesehatan serta harapan  pasien.

b. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Biasanya kilen yang mempunyai penyakit SLE ini megeluh mudah
lelah, lemah, nyeri, kaku, demam/panas, anoreksia dan efek gejala tersebut
terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien biasanya mengeluh mudah lelah, nyeri dan kaku, tetapi respon tiap
orang berbeda terhadap tanda dan gejala SLE tergantung imunitas masing-
masing.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu walaupun tidak terlalu spesifik biasanya akan
didapatkan adanya keluhan mudah lelah, nyeri, kaku, anorksia dan penurunan
berat badan secara signifikan.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien yang mempunyai keluarga yang pernah terkena penyakit Lupus ini
dicurigai berkecenderungan untuk terkena penyakit ini, kurang lebih 5-12%
lebih besar dibanding orang normal.

c. Riwayat Bio-Psiko-Sosial
a) Persepsi – Manajemen Kesehatan
Biasanya klien tidak sadar akan penyakitnya, meski gejala demam dirasakan
klien menganggap hanya demam biasa.
b) Nutrisi – Metabolik
Biasanya, penderita SLE akan banyak kehilangan berat badan karena kurang
nafsu makan serta mual muntah yang dirasakan.
c) Eliminasi
Secara klinis, biasanya penderita SLE akan mengalami diare.
d) Aktivitas – Latihan.
Penderita SLE biasanya mengeluhkan kelelahan serta nyeri pada bagian
sendinya, sehingga pola aktivitas – latihan klien terganggu.
e) Istirahat – Tidur
Klien dapat mengalami gangguan dalam tidur karena nyeri sendi yang
dirasakannya.
f) Kognitif – Persepsi
Pada penderita SLE, daya perabaannya akan sedikit terganggu bila terdapat
lesi pada jari – jari tangannya. Pada sistem neurologis, penderita dapat
mengalami depresi dan psikologis.
g) Konsep diri
Dengan adanya lesi kulit yang bersifat irreversible yang menimbulkan bekas
dan warna yang buruk pada kulit, penderita SLE akan merasa terganggu dan
malu.
h) Peran – Hubungan
Penderita SLE tidak mampu melakukan pekerjaan seperti biasanya selama
sakit, namun masih dapat berkomunikasi.
i) Seksual – Reproduksi
 Biasanya, penderita SLE tidak mengalami gangguan dalam aktivitas seksual
dan reproduksi.
j) Koping – Stress
Biasanya penderita mengalami depresi dengan penyakitnya dan juga stress
karena nyeri yang dirasakan. Untuk menghadapi penyakitnya, klien butuh
dukungan dari keluarga serta lingkungannya demi kesembuhan klien.

k) Nilai – Kepercayaan
Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas
karena nyeri yang dirasakan.
d. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Biasanya pada penderita SLE mengalami lesi pada kulit kepala dan
kerontokan yang sifatnya reversibel dan rambut yang hilang akan tumbuh
kembali.
b) Muka
Biasanya pada penderita SLE terdapat ruam kupu-kupu pada muka.
c) Telinga
Biasanya pada penderita SLE tidak selalu ditemukan lesi di telinga.
d) Mulut
Biasanya pada penderita SLE sekitar 20% terdapat lesi di mukosa mulut.
e) Leher
Biasanya penderita SLE tiroidnya mengalami abnormal,
hyperparathyroidisme, intolerance glukosa.
f) Paru – paru
Biasanya penderita SLE mengalami pleurisy, pleural effusion, pneumonitis,
interstilsiel fibrosis. Biasanya penderita SLE sering timbul nyeri dada dan
sesak nafas.
g) Jantung
Biasanya penderita SLE dapat mengalami perikarditis, myokarditis,
endokarditis, vaskulitis.
h) Gastro Intestinal
Biasanya penderita SLE mengalami hepatomegaly / pembesaran hepar, nyeri
pada perut.
 i) Ekstrimitas
Pada penderita SLE sering dijumpai lesi vaskulitik pada jari-jari tangan dan
jari jari-jari kaki, juga sering merasakan nyeri sendi.
j) Sistem Integumen
Pada penderita SLE cenderung mengalami kelainan kulit eritema molar yang
bersifat irreversibel. Biasanya pada penderita SLE dapat ditemukan bercak di
kulit dan bintik merah di kulit
k) Gastro Intestinal
Biasanya penderita SLE mengalami hepatomegaly / pembesaran hepar, nyeri
pada perut.
l) Muskuluskletal
Biasanya penderita mengalami arthralgias, symmetric polyarthritis, efusi dan
joint swelling.
m)Sensori
Biasanya pada penderita SLE dapat mengalami konjungtivitis, photophobia.
n) Neurologis
Baisanya pada penderita mengalami depresi, psychosis, neuropathies

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan.
2) Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembengakakn
sensi
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan aktivitas penyakit, rasa
nyeri, depresi.
4) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan
fisik serta psikologis yang diakibatkan penyakit kronik.
5) Gangguan integritas Kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit,
penumpukan kompleks imun.
6) Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi jantung.
7) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efusi pleura.
8) Ansietas berhungan dengan perubahan neurologis terganggu, depresi.
3. Intervensi

No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan nyeri bisa teratasi.
Kriteria Hasil:
1. Berikan tindakan nyaman, misalnya pijatan
punggung, ciptakan lingungan yang tenang.
2. Ajarkan tekhnik relaksasi, distraksi.
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat.
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Kolaborasi pemberian obat nyeri.
1. Untuk mengalihkan rasa nyeri.
2. Untuk mengurangi rasa nyeri klien.
3. Untuk membantu meringankan
kecemasan klien
4. Untuk meningaktkan kesehatan
tubuh.
5. Untuk mengetahui keadaan umum
klien
6. Untuk mengurangi rasa nyeri klien

1.Klien tampak rileks.

2.Klien mampu tidur/istirahat
dengan tenang.
3.Klien tidak gelisah, tidak
merintih

1. Observasi BB setiap hari 1. Untuk mengetahui perkembangan

2 Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi faktor pencetus mual muntah. keadaan klien.
keperawatan selama …x24 jam 3. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi 2. Untuk mengetahui penyebab mual
sering. muntah.
diharapkan defisit nutrisi bisa 4. Anjurkan keluarga untuk oral hygiene 3. Meningkatkan intake nutrisi.
teratasi. sebelum makan. 4. Untuk meningkatkan nafsu makan.
5. Berikan lingkungan yang aman dan tenang 5. Untuk meningkatkan nafsu pemberian
Kriteria hasil : dalam waktu pembrian makan. makan menurunkan efek mual muntah.
1.Klien mendapatkan nutrisi yang 6. Jadwal pengobatan pernafasan setidaknya 1 6. Mencegah rasa mual atau hilangnya
adekuat sesuai dengan jam sebelum makan. nafsu makan
kebutuhan 7. Kaji kemampuan mengunyah, merasakan 7. Lesi pada mulut, esophagus dapat
2.Menunjukakan BB tetap dan menelan. menyebabkan disfagia.
3.Klien akan menunjukan 8. Auskultasi bising usus 8. Hipermetabolisme saluran
 peningkatan BB ideal.
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam,
pasien dapat melakukan aktivitas
yang dapat ditoleransi dengan
kriteria hasil :
mendemonstrasikan perilaku
yang memungkinkan melakukan
aktivitas
4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam,
pasien mau dan mampu menerima
keadaan yang sedang berlangsung
dengan kriteria hasil : pasien dapat
bergaul dengan
lingkungannya,pasien tidak
menunjukkan rasa malu terhadap
dirinya 
Bantu klien menggali faktor
penguat yang ada pada dirinya,
1. Berikan lingkungan yang aman misalnya
menaikkan restrain, menggunakan pegangan
tangga pada toilet.
2. Pertahankan istirahat tirah baring atau duduk.
3. Kolaborasi : konsul dengan fisioterapi.
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang
terdekat untuk mengekspresikan perasaan.
2. Observasi makna perubahan yang dialami
oleh klien.
3. Catat perilaku menarik diri : peningkatan
ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat
pada perawatan.
4. Jelaskan bahwa keadaan klien masih dapat
berubah ke arah yang lebih baik asalkan klien
menaati pengobatan.
gastrointestinal akan menurunkan
tingkat penyerapan usus.
1. menghindari cedera akibat kecelakaan
atau terjatuh.
2. istirahat dianjurkan untuk mencegah
kelelahan dan mempertahankan
kekuatan.
3. Berguna dalam memformulasikan
program latihan.
1. faktor penguat yang ada dapat
membangkitkan semangat klien dan
menerima terapi.
2. mengekspresikan perasaan membantu
memudahkan koping.
3. mengetahui perasaan klien tentang
keadaannya dan kontrol emosinya.
4. untuk mengetahui dugaan masalah pada
penilaian yang dapat memerlukan
evaluasi lanjut dan terapi lebih ketat.
 keluarga dan lingkungannya
1. monitor warna kulit 1. mengetahui perubahan warna kulit
5 Setelah dilakukan tindakan 2. monitor adanya infeksi 2. mengetahui infeksi yang terjadi
keperawatan selama ...x24 jam, 3. monitor tempratur kulit 3. menegtahui kelembaban kulit.
4. jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan 4. mempermudah proses penyembuhan.
integritas kulit klien membaik kering 5. agar kulit dapat mendapatkan udara
5. anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang cukup.
Kriteria Hasil: longgar. 6. agar kebutuhan nutrisi tercukupi
6. monitor status nutrisi klien sehingga mempercepat proses
1) membran tempratur baik. 7. oleskan lotion pada daerah yang tertekan. penyembuhan.
2) sensasi baik 8. Lakukan latihan rentang gerak secara 7. untuk mengurangi infeksi pada kulit.
3) hidrasi baik konsisten, diawali dengan pasif kemudian 8. Mencegah secara progresif
4) tidak ada lesi atau luka aktif mengencangkan jaringan,
meningkatkan pemeliharaan fungsi
otot/sendi.
1. Auskultasi TD: di bandingkan kedua 1. Hipotensi dapat terjadi sampai dengan
6 Setelah di lakukan tindakan lengan, ukur dalam keadaan berbaring, dispungsi vertikel, hipertensi juga
keperawatan selama...x24 jam di dudu, atau berdiri bila memungkinkan . penomena umum sampai dengan
2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi . nyeri cemas pengeluaran
harapkan penurunan curah jantung 3. Catat murmur katekolamin.
tidak terjadi dengan kreteria hasil: 4. Pantau frekuensi jantung dan irama 2. Penurunan curah jantung
5. Kolaborasi berikan O2 tambahan sesuai mengakibatkan menurunnya kekuatan
1. Stabilitas hemodinamik indikasi nadi.
baik (tekanan darah 3. Menunjukkan gangguan aliran darah
dalam batas normal). dalam jantung (kelainan katub,
2. Curah jantung kembali kerusakan septum, atau pebrasi otot
meningkat papilar).
3. Input dan outpt sesuai 4. Perubahan frekuensi dan irama
4. Tidak menunjukkan jantung menunjukan komplikasi
tanda-tanda disritmia disritmia.
5. Oksigen yang dihirup akan lansunng
meningkatakan saturasi oksigen
darah.
 1. Kaji pungsi paru adanya bunyi napas 1. Menjadi bahan parameter monitoring
7 Setelah dilakukan tindakan tambahan ,perubhan irama dan kedalaman , serangan gagal napas dan menjadi data
keperawatan selama ...x 24 jam, penggunaan otot-otot aksesori dasar intervensi selanjutnya.
2. Epaluasi keluhan sesak napas, baik secara verbal 2. Tanda dan gejala meliputi adanya
pola nafas kembali efektif dengan dan non verbal kesulitan bernapas saat bicara,
kriteria hasil : 3. Beri pentilasi mekannik pernapasan dangkal dan
4. Lakukan pemeriksaan kapasitas vital pernapsan. iregular,menggunakan otot-otot
1. Sesak napas (-) 5. Posisikan klien pada keadaan semi fowler. aksesoris,takikardi dan perubahan pola
2. Frekuensi napas 16-20 x/ 6. Berikan oksigen sesuai i ndikasi napas.
menit 3. Ventilasi mekanik di gunakan jika
3. Tidak menggunakan otot bantu pengkajian sesuai kapasitas vital, klien
napas memperlihatkan perkembangan ke arah
4. Gerakan dada normal kemundurran, yang mengindikasi ke
arah memburuknya kekuatan otot-otot
pernapasan.
4. Kapsitas vital klien di pantau lebih
sering dan dengan interval yang tertur
dalam penambahan kecepatan
pernapasan dan kualitas pernapasan,
sehingga pernapasan efektif dan di
antisipasi. Penurunana kapasitas vital
karena kelemahan otot-otot yang di
gunakan saat menelan, sehingga hal ini
menyebabkan kesulitan saat batuk dan
menelan, danadnya indikasi
memburuknya pungsi pernapasan.
5. Agar memaksimalkan ekspansi paru
6. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen
1. Observasi tingkat kecemasan 1. Mengetahui tingkat kecemasan klien.
8 Setelah dilakukan tindakan 2. Jelaskan dengan sederhana tentang tindakan 2. Untuk mengurangi tingkat kecemasan
keperawatan selama …x24 jam yang akan di lakukan tujuan, manfat. klien
3. Berikan reinforcement untuk prilaku yang 3. Mengurangi kecemasan
diharapkan ansietas bisa teratasi. positif. 4. Persepsi klien mempengaruhi
Kriteria Hasil : 4. Kaji respon psikologis klien terhadap intensitas cemasnya
kehamilan 5. Perubahan tanda vital menimbulkan
1. Klien Tidak cemas lagi.
2. Klien rileks Dan tidak bingung
lagi
3. Klien dapat mengungkapkan
secara verbal rasa cemasnya
dan mengatakan perasaan
cemas berkurang atau hilang.
5. Kaji respon fisiologis klien( takikardia,
takipnea, gemetar )
6. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
7. Jelaskan pentingnya keluarga pada masa
kehamilan
8. Libatakan keluarga untuk mendampingi
klien
9. Gunakan pendekatan yang menyenangkan
10.Dorong klien untuk mrngungkapkan
perasaan, ketakutan dan persepsi
perubahan pada respon fisiologis
6. Ungkapan perasaan dapat mengurangi
cemas
7. Untuk meminimalisir kecemasan
8. Keluarga bisa membuat klien lebih
merasa lebih nyaman.
9. Meningkatkan kepercayaan klien.
10. Mengidentifikasi peneyebab
kecemasan
4. Implementasi
Implementai dilaksanakan sesuai dengan intervensi
5. Evaluasi
1) Nyeri akut teratasi dengan klien tampak rileks, klien mampu tidur/istirahat
dengan tenang, klien tidak gelisah, tidak merintih.
2) Defisit nutrisi teratasi, klien mendapatkan nutrisi yang adekuat sesuai dengan
kebutuhan, menunjukakan BB tetap, klien akan menunjukan peningkatan BB
ideal.
3) Dapat melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan klien
mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
4) Mampu menerima keadaan yang sedang berlangsung dengan pasien dapat
bergaul dengan lingkungannya, pasien tidak menunjukkan rasa malu terhadap
dirinya 
Bantu klien menggali faktor penguat yang ada pada dirinya, keluarga dan
lingkungannya
5) Integritas kulit klien membaik dengan menunjukkan membran tempratur baik,
sensasi baik, hidrasi baik dan tidak ada lesi atau luka.
6) Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan Stabilitas hemodinamik baik
(tekanan darah dalam batas normal), curah jantung kembali meningkat, input
dan outpt sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia.
7) Pola nafas kembali efektif dengan menunjukkan sesak napas (-), frekuensi
napas 16-20 x/ menit, tidak menggunakan otot bantu napas, dan gerakan dada
normal.
8) Ansietas bisa teratasi dengan klien tidak cemas lagi, klien rileks dan tidak
bingung lagi, klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan
mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
 DAFTAR PUSTAKA

Desmawati. 2013. Sistem Hematologi & Imunologi Asuhan Keperawatan Umum dan
Maternitas Dilengkapi dengan Latihan Soal-Soal. Jakarta: In Media

Herdman, T.Heather. 2015. NANDA International Inc Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia

Hasdianah. dkk. 2014. Imunologi Diagnosis dan Teknik Biologi Molekuler. Yogyakarta: Nuha
Medika