ASUHAN KEPERAWATAN

Anamnese meliputi:

1 Nama : Ny. H
2 Usia : 70 Tahun
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Pekerjaan : IRT
5 Alamat : Nanga Bulik
6 Suku/Bangsa : Dayak
7 Agama : Islam
8 Riwayat Penyakit & Kesehatan
a ) Keluhan Utama : Nyeri di ulu hati & Perut sebelah kanan bawah
b) Riwayat Penyakit Saat ini : Klien merasa pusing, mual & muntah
c) Riwayat Penyakit Terdahulu : Klien menderita penyakit grastitis sejak berusia 35 Tahun

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak kesakitan & nyeri tekan pada epigastrium
1 B1 (Breat) : Takhipnea
2 B2 (Blood) : Takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah, warna kulit oucat
3 B3 (Brain) : Sakit Kepala, tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi.
4 B4 (Blader) : Oliguri, gangguan keseimbangan cairan
5 B5 (Bowel) : Anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium.
6 B 6 (Bone) : Kelelahan, kelemahan

Fokus pengkajian
1 Aktifitas / Istirahat
Gejala : kelelahan, berkeringat
Tanda : Takhikardi,takipnea / hiperventilasi
2
Gejala : Kelelahan
Tanda : hipotensi, takhikardi, disritmia,nadi perifer lemah, pengisian perifer lambat
kulit pucat, sianosis
3 Integritas Ego
Gejala : Faktor stress akut atau kronis, perasaan tidak berdaya
Tanda : Ansietas, gelisah,pucat, berkeringat, gemetar
4 Eliminasi
Gejala : Perubahan pola defekasi
Tanda : nyeri tekan abdomen,bunyi usus hiperaktif.
karakter feses : diare, darah warna gelap, konstipasi
Keluaran urine menurun
5 Makanan & Cairan
Gejala : Anorexia, mual, muntah
masalah menelan, cegukan
nyeri ulu hati
Penurunan produksi mukosa
6 Neurosensi
: Rasa berdenyut,
Gejala pusing/sakit kepala, lemah
Tanda : Tingkat kesadaran terganggu

7 Nyeri / Kenyamanan
- nyeri epigastrium kiri sampai menyebar ke punggung terjadi 1 s/d 2 jam setelah makan
- nyeri epigastrium kiri sampai menyeber ke punggung terjadi ± 4 jam setelah makan bila
lambung kosong
- Faktor pencetus : makanan, penggunaan obat obatan, stresor psikotik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri (akut) b/d Inflamasi Mukosa Lambung

2 Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat d/d output
cairan yang berlebihan eleh karena mual & muntah
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anorexia
4 Intoleransi aktifitas b/d kelemahan Fisik
5 Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri (akut) b/d Inflamasi 1. Puasakan pasien di 6 jam1. Mengurangi Inflamasi pada
Mukosa Lambung pertama Mukosa Lambung
Tujuan: 2. Berikan makanan lunak 2. Dilatasi gaster dapat terjadi
setelah dilakukan tindakan sedikit demi sedikit & berikan
bila pemberian makanan
keperawatan selama 1x24 jam: minuman hangat setelah puasa terlalu cepat
- Nyeri klien berkurang / hilang 3. Atur posisi yang nyaman 3. posisi yang tepat & dirasa
- Skala Nyeri 0 bagi klien nyaman oleh klien dapat
- Klien dapat rilaks mengurangi resiko klien
- Keadaan Umum klien baik terhadap nyeri
4. Ajarkan tekhnik distraksi / 4. Dapat membuat klien lebih
relaksasi baik & melupakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik dapat memblok
Analgetik reseptor nyeri pada susunan
syaraf pusat
2 Volume cairan kuarang dari 1. Penuhi kebutuhan individual 1. Intake cairan yang adekuat
kebutuhan b/d intake tidak anjurkan klien untuk minum akan mengurangi resiko
adekuat output cairan yang (dewasa 40-60 cc/kg BB dehidrasi pasien
berlebihan karena mual/ 2. Awasi TTV, evaluasi turgor 2. Menunjukan status
muntah kulit, pengisian kapiler & dehidrasi / kemungkinan
Tujuan: membran mukosa peningkatan kebutuhan
setelah dilakukan tindakan penggantian cairan
keperawatan 1x24 jam 3. Pertahankan Tirah baring. 3. Aktifitas/muntah meningka
masalah kekurangan cairan mencegah muntah & tergang tkan tekanan intra abdominal
pasien dapat teratasi gunya pada defekasi & dapat mencetuskan
Kriteria hasil: perdarahan lanjut
Mempertahankan volume 4. Berikan terapy IV line 4. Mengganti kehilangan
cairan adekuat dengan sesuai indikasi cairan yang hilang & memper
dibuktikan oleh mukosa bibir baiki keseimbangan cairan
lembab, turgor kulit baik, segera
pengisian kapiler berwarna 5. Kolaborasi Pemberian 5. Cimetidin & ranitidin
merah muda, input & output cimetidin & ranitidin berfungsi intuk menghambat
seimbang sekresi asam lambung
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan 1. Anjurkan pasien untuk makan1. Menjaga nutrisi tetap
b/d anorexia sedikit demi sedikit dengan terpenuhi & mencegah
Tujuan: porsi kecil tapi sering terjadinya mual & muntah
setelah dilakukan tindakan yang berlanjut
keperawatan 1x24 jam 2. Berikan makanan yang lunak 2. untuk mempermudah
kebutuhan nutrisi pasien dapat & makanan yang haluskan pasien dalam mengunyah
terpenuhi makanan
Kriteria Hasil: 3. Lakukan Oral hygiene 2x/hr 3. Kebersihan mulut akan
Keadaan umum membaik membantu merangsang
- Turgor kulit baik nafsu makan pasien
- BB meningkat 4. Timbang BB Pasien/ hr & 4. Mengetahui status nutrisi
- Kesulitan menelan berkurang pantau turgor kulit, mukosa pasien
bibir
NO DIAGNOSA INTERVENSI
5. Konsultasikan dengan ahli
Gizi dalam pemberian menu
4 Intolerabsi aktivitas b/d 1. Observasi sejauh mana
Kelemahan Fisik klien dapat melakukan
Kriteria Hasil: aktifitas
Klien dapat beraktifitas 2. Berikan lingkungan
tanpa bantuan yang tenang
skala aktifitas 0 - 1 3. Berikan bantuan dalam
beraktifitas
4. Jelaskan pentingnya
beraktifitas bagi klien
5. Tingkatkan tirah baring /
duduk dan berikan obat
sesuai dengan indikasi dokter
RASIONAL
5. Mempercepat pemenuhan
kebutuhan nutrisi dengan
pemberian menu yang tepat
sasaran
1. Mengetahui aktifitas yang
dapat dilakukan klien
2. Meningkatkan istirahat
klien
3. Membantu bila perlu.
harga diri ditingkatkan
bila klien melakukan
sesuatu sendiri
4. Klien tahu pentingnya
beraktifitas
5. Tirah baring dapat mening
katkan stamina pasien sehing
ga pasien dapat beraktifitas
kembali

5 Ansietas b/d perubahan status
kesehatan, ancaman kematian
& nyeri.
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam.
kriteria hasil:
- Mengungkapkan perasaan &
pikirannya secara terbuka
- melaporkan berkurangnya
cemas & takutnya
- mengungkapkan, mengerti
tentang proses penyakit
- mengemukakan, menyadari
terhadap apa yang diinginkan.
yaitu menyesuaikan
diri terhadap perubahan
fisiknya
1. Awasi respon fisiologi. 1. dapat terjadi indikator
misalnya: takhipnea,palpitasi, derajat akut yang dialami
pusing/sakit kepala, sensasi pasien, tetapi dapat juga ber
kesemutan. hubungan dengan kondisi
fisik
2. Dorong pernyataan takut & 2. Membuat hubungan
ansietas, berikan umpan balik terapeutik
3. Berikan informasi yang akurat3. melibatkan pasien dalam
rencana asuhan & menurunkan
ansietas yang tidak perlu
tentang ketidaktahuannya
4. Dorong orang terdekat untuk 4. membantu menurunkan
tinggal dengan pasien takut melalui pengalaman
menakutkan menjadi
seorang diri
5. Berikan lingkungan yang 5. Memudahkan pasien dari
tenang untuk istirahat streesor luar, meningkatkan
relaksasi & ketrampilan koping
6. Tunjukan tekhnik relaksasi 6. Belajar cara untuk rileks
dapat membantu menurun
kan takut & ansietas