ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG DAHLIA 2

RSUD Dr. ADHYATMA., MPH SEMARANG

Disusun Oleh :

1. DEWI WULANDARI (18.024)

2. DINA SELVIANA (18.026)
3. EKA WAHYU AMELIA (18.028)
4. NUR SHOLIKHA ROSITA (18.059)
5. NURUL HASNAU HAMIDAH (18.060)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

SEMARANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG DAHLIA 2

RSUD Dr. ADHYATMA., MPH SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Februari 2020 pukul 10.00
WIB.

I. IDENTITAS
1. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tegolayang, Kendal
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Indonesia
Nomor register : 539057
Tanggal masuk : 10 Februari 2020
Diagnosa medis : Efusi Pleura, Carcinoma Mammae,
Dyspnea

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Tegolayang, Kendal
 Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN KLIEN

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan dadanya terasa sesak nafas.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 10 Februari 2020 ke RSUD kota Semarang,
dan masuk IGD pada pukul 17.00 WIB. Pasien mengeluh dadanya
terasa sesak, nafsu makan pasien berkurang, pasien mengatakan
tidurnya kurang, pasien mengatakan batuk tetapi dahaknya tidak
bisa keluar.
Di IGD klien mendapatkan pengobatan infus RL 20 tmp,
injeksi ranitidin 25 mg/ml, injeksi lantus 10 unit, obat oral
metformin 500 ml, captopril 6,5 mg, antalgin 500 dan klien juga
dilakukan pemeriksaan EKG hasilnya : sinus tachycardia, GDS :
333 mg/dl. Kemudian pada pukul 20.00 WIB klien dipindahkan ke
bangsal Yudhistira dengan KU : lemah, TD : 140/90 mmHg, Nadi
92x/menit, Suhu 36,8oC, respiraty rate : 28x/menit dan terpasang
nasal kanul oksigen 3 liter/menit.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pernah masuk Rumah Sakit umum
daerah kota Semarang pada bulan Februari 2019 karena dilakukan
operasi mammae, klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
Asma dan Hipertensi sejak tahun 2017.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dari anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit Efusi Pleura.
 Genogram

Tn. S Ny. S Tn. Z Ny. S

75 th 70 th 40 th 75 th

Tn. S Tn. M Ny.S Tn. K

60 th 59 th 70 th 35 th

EFUSI PLEURA

CARCINOMA
Ny.S Tn. M Ny.S Ny.S Ny.H
MAMMAE + 56 48 th 50 43 49

DYSPNEA

Ny. F Tn. A
Ny. N
31 th 30 th 31 th

KETERANGAN :

: LAKI - LAKI

: PEREMPUAN

: MENINGGAL

: KLIEN

---------------- : TINGGAL BERSAMA

III. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
1. Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa kesehatannya
sangat penting, tetapi pasien tidak bisa menjaga kesehatannya.
2. Selama Sakit
Selama sakit pasien takut akan penyakitnya yang
bertambah parah, dan pasien mengerti akan pentingnhya
menjaga kesehatannya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
1. Antoprometri
- TB: 152 cm
- BB: 55 kg
- IMT: 23,8
2. Biocemikal
Hb: 14
3. Clinical
Pasien tampak lemas
4. Diit
Pasien mendapatkan bubur, tetapi Cuma dimakan 2
sendok saja.

No Pola Nutrisi dan Sebelum Sakit Selama Sakit

. Metabolisme

1. Diet Nasi Bubur

2. Makan 3 x sehari (1 porsi 3 x sehari (4

habis) sendok

3. Minum 6 – 8 gelas/hari 4 gelas/hari

4. Frekuensi 1200 cc 800 cc

5. Keluhan Tidak Ada Pasien mengeluh

mual saat makan,
 dan pasien hanya
makan 2 sendok
porsi di rumah
sakit. pasien
mengatakan mual
dan muntah.

c. Pola Eliminasi

No BAB Sebelum Sakit Selama Sakit

.

1. Jumlah 1 x/hari 1x/hari

2. Frekuensi 300 cc 200 cc

3. Warna kuning Kuning

4. Konstipasi Lunak Lunak

5. Bau Bau khas Bau khas

No BAK Sebelum Sakit Selama Sakit

.

1. Jumlah 4 x/hari 3x/hari

2. Frekuensi 1200 cc 800 cc

3. Warna Kuning keruh Kuning

4. Konstipasi Lunak Lunak

5. Bau Bau khas Bau khas

d. Pola Aktivitas dan Latihan

No. Aktivitas 0 1 2 3 4

1. Kebersihan Diri V
 2. Mobilisasi V

3. Makan – minum V

4. Istirahat – tidur V

5. Berpakaian V

6. Toileting – kamar mandi V

7. Eliminasi V

8. Ambulasi V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu menggunakan alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan menggunakan alat

4 : Tidak bisa apa – apa

Saat beraktivitas pasien mengeluh sesak nafas dan berbicara pelan

e. Pola Istirahat – Tidur

No Pola Istirahat – Sebelum Sakit Selama Sakit
. Tidur

1. Jumlah tidur siang Kadang - kadang Kadang - kadang

2. Jumlah tidur 7 – 8 jam 4 – 5 jam

malam

3. Penggunaan obat Tidak Ada Tidak Ada

tidur

4. Gangguan tidur Tidak Ada Ada

5. Pola Kognitif dan

Perasaan Persepsi Sensori
waktu Segar Tidak segar
bangun

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

1. Status mental : tidak ada gangguan status mental.
2. Kemampuan penginderaan : berfungsi dengan baik
P : nyeri saat untuk bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di dada
S : skala 5
T : waktu kurang lebih 5 menitan
g. Pola Persepsi Konsep Diri
1. Peran diri : Tidak ada masalah
2. Identitas diri : Tidak ada masalah
3. Harga diri : Pasien tidak mengalami harga diri
rendah.
4. Gambaran diri : Tidak ada gangguan citra tubuh.
h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga dan
lingkungannya disaat membutuhkan bantuan, serta
berkomunikasi dengan baik.
i. Pola Mekanisme Koping
 1. Pasien koping terhadap asakitnya : pasien menerima
sakitnya
2. Keluhan koping pasien : pasien mengalami
kesulitandalam bernafas
j. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien sudah menikah dengan jenis kelamin perempuan,
tidak mengalami gangguan dalam berhubungan seksual, dan
tidak mengalami gangguan genetalia.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, aktivitas ibadahnya teratur, dan
tidak ada masalah dalam agamanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, berbaring ditempat tidur, pasien
2. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
Tanda – tanda vital yang diperiksa meliputi :
 TD :135/98 mmHg
 N : 72x/menit
 S : 36,5oC
 RR : 28 x/menit
 TB : 152 cm
 BB : 55 kg
 IMT : 23,8
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : bentuk simestris, kemampuan melihat baik, pupil
2
/2, reaksi cahaya, tidak ada lesi/luka, tidak menggunakan
alat bantu.
b. Hidung: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, dan
hidup terlihat bersih.
 c. Mulut : bibir terlihat pecah – pecah, warna bibir pucat,
gusi terlihat baik, gigi terlihat.
d. Telinga: telinga kanan dan kiri terlihat simeteris, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi
dengan baik
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala : bentuknya mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan,
b. Leher : bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tyroid
dan limfe .
5. Pemeriksaam System itegumen
Terdapat luka dibagian payudara, luka sudah 1 tahun dan
tampak kering, dengan panjang luka : 5 cm, lebar : 4 cm,
kedalaman luka : 5 cm, kulit disekitar luka tampak kemerahan dan
mengelupas, tidak bengkak dan warna dasar kuning/slough.
6. Pemeriksaan Sistem pernapasan
a. Paru
I : bentuk dada simetris, keadaaan
Pa : taktil atau vocal fremitus sebelah kiri lebih berat
dibandingkan dengan sebelah kanan.
Pe : pneumothoraks/hipersonor.
A : ada suara nafas tambahan,ronki, dan tambahan
b. Pemeriksaan Jantung
I : ictus cordis tidak ada
Pa : denyut apeks teraba
Pe : -Batas jantung kanan atas : sic II linea para
Sternalis dextra
-Batas jantung kanan bawah : sic IV linea para
Sternalis dextra
-Batas jantung kiri atas : sic II linea para
Sternalis Sinistra
 -Batas jantung kiri bawah : sic IV linea medi
clavicula sinistra
A : suara bunyi jantung iupdup.
7. Pemeriksaan System urinary
Tidak ada rasa sakit saat berkemih, klien BAK 3 – 4x/hari
warna kuning jernih, tidak terpasang kateter.
8. Pemeriksaan Sistem musculoskeletal
Klien mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri sampai
meringis kesakitan dan merasa tegang di kaki sampai gelisah
merasakan nyeri.
P : nyeri jika dibuat bergerak/berjalan.
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : mata kaki kiri
S :5
T : hilang timbul
Terdapat luka di ekstermitas bawah sebelah kiri
9. Sistem neurologis
a. Memeriksa kesadaram
Klien tampak pusing. Kesadaran Composmentis, GCS 15
E:4 V: 6 M:5
b. Memeriksa tanda – tanda rangsangan otak
1. Peningkatan suhu tubuh : kadang - kadang
2. Nyeri kepala : kadang - kadang
3. Kaku kuduk : Tidak ada
4. Mual – muntah : kadang - kadang
5. Kejang : Tidak ada
6. Penurunan tingkat kesadaran : Tidak ada
c. Memeriksa fungsi motorik
1. Ukuran otot : Simetris
2. Gerakan – gerakan yang tidak disadari oleh klien : Ada
 d. Memeriksa fungsi motorik
1. Kepekaan saraf perifer : benda tajam
2. Menguji sensasi : minyak wangi
10. Pemeriksaan Gastrointestinal/Abdomen
I : Bentuknya simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
Edema.
A : bising usus 12x permenit
Pe ; bunyi tympani
Pa : tidak ada nyeri tekan
11. Pemeriksaan genetalia dan Rektal
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan, tidak
terpasang kateter.
12. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak ada kifosis, lordosis, skeliosis
13. Pemeriksaan ekstermitas dan Muskuloskeletal
a. Ekstermitas atas: terpasang infus RL
b. Ekstermitas bawah: terpasang saturasi
14. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/penghidung/tengorokan
a. Pendengaran: dapat mendengarkan dengan baik
b. Penghidung : dapat mencium bau-bauan dengan baik
c. Tenggorokan: tidak nyeri saat menelan tonsil baik
15. Pemeriksaan fungsi Penglihatan
a. Pemeriksaan visus dengan snellens cart : Normal/Baik
b. Tanpa snellens cart : ketajaman
penglihatan baik
c. Pemeriksaan lapang pandang : Normal/baik
d. Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometry : normal
16. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
a. Uji ketajaman pendengaran : Normal
b. Uji ketajaman penciuman : Tidak Normal
c. Pemeriksaan tenggorokan : Normal, tidak ada nyeri
 tekan
17. Pemeriksaaan Genetalia
Pasien dengan jenis kelamin perempuan, sudah menikah,
dan tidak memiliki gangguan dalam melalukan hubungan
seksualnya.
18. Pemeriksaan Rectum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada rectum
19. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium pada tanggal 20 September 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi

Hemoglobin 12,5 g/dl 12,0 – 16,0

Hematokrit 37,00 % 37 - 47

Leukosit 11,9 /ul 4,8 – 10,8

Trombosit 658 10^3/ul 150 – 400

Kimia klinik

GDS 333 mg/dl 70 - 115

Globulin 4,8 g/dl 1,8 – 3,2

Ureum 31,4 mg/dl 15,0 – 43,0

Creatinin 0,8 mg/dl 0,6 – 0,9

Asam urat 6,4 mg/dl 2,3 – 6,1

 Kolestrol 157 mg/dl <200

Trigliserida 130 mg/dl 50 - 200

SGOT 17 u/l <31

SGPT 13 u/l <31

Protein 8,6 g/dl 6,4 – 8,2

Albumin 3,8 g/dl 3,5 – 5,2

b. Pemeriksaan EKG pada tanggal 20 September 2019

Hasil : SINUS TACHYCARDIA
c. Hasil Rontgen Thorax/dada :
1. Rasio kardiothoraks dinilai pada foto thoraxs PA
(Pasteroanterior) : Kardiomegali
2. Penilaian pada kardiomegali : terangkat (jantung
berkompensasi) dengan sudut kardiofrenikus <90o
3. Sudut kostofrenikus kanan tumpul atau tertutup
perselubungan, Sudut kostofrenikus kiri terlihat tajam.

V. TINDAKAN TERAPI

Hari Tanggal Nama Obat Dosis Pemberian Jam

Jum’at, Metformin 500 mg Oral 04,12,12

14 Februari 2020 Captopril 6,5 mg Oral 04,12,12
Antalgin 500 mg Oral 04,12,12
Ranitidine 25 mg/ml IV 04,12,12
Novorapid 10 ui SC 04,12,12
Infus RL 500 ml IV 04,12,12
Sabtu, Captopril 6,5 mg Oral 04,12,12
15 Februari 2020 Antalgin 500 mg Oral 04,12,12
Ranitidine 25 mg/dl IV 04,12,12
Cefoferazone 1 gr IV 04,12,12
Novorapid 10 ui SC 04,12,12
Metronidazole 500 mg IV 04,12,12

Minggu, Captopril 6,5 mg Oral 04,12,12

16 Februari 2020 Antalgin 500 mg Oral 04,12,12
Ranitidine 25 mg/dl IV 04,12,12
Cefoferazone 1 gr IV 04,12,12
Novorapid 10 ui SC 04,12,12
Metronidazole 500 mg IV 04,12,12

VI. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Problem Etiologi TTD

. Penunjang
Dx

1. Jum’at, DS : -pasien Ketidakefektifan ekspansi TIM

14 Februari mengatakan pola nafas paru
2020 dadanya menurun
terasa sesak
-pasien
mengatakan
kesulitan
bernafas

DO : -pasien
tampak
terpasang
nasal kanule
 oksigen 5 liter

-pasien
tampak
gelisah.

2. Selasa, 18 DS : -pasien Bersihan jalan penumpuka TIM

Feb 2020 mengatakan nafas n secret
tidak bisa
08. 10 WIB
mengeluarkan
secret.
DO : - pasien
tampak
dahaknya
belum keluar
-pasien
tampak
gelisah

3. Selasa, 18 DS :-pasien Gangguan pola nyeri dada TIM

Feb 2020 mengatakan tidur
08. 20 WIB tidak bisa
tidur
DO :- pasien
tampak
gelisah
- pasien
tampak tidak
bisa tidur

4. Selasa, 18 DO : - pasien Ketidakseimbangan Penurunan TIM

Feb 2020 mengatakan nutrsi kurang dari nafsu makan
08. 30 WIB masih tidak kebutuhan
 nafsu makan

DS: - pasien
tampak tidak
menghabiskan
makanan dari
rumah sakit

-Pasien
tampak lemas

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d ekspansi paru menurun
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri dada
4. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan b.d
penurunan nafsu makan.

VIII. PERENCANAAN

No Diagnosa Kriteria Hasil dan Tujuan Intervensi Keperawatan

. Keperawatan (NOC) (NIC)
(NANDA)

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Posisiskan pasien untuk

nafas b.d ekspansi 3x24 jam diharapkan memaksimalakan
penurunan paru masalah ketidakefektifan ventilasi
paru pola nafas b.d penurunan 2. Buang secret dengan
ekspansi paru dapat teratasi memotivasi pasien
dengan tujuan dan kriteria untuk batuk
hasil: 3. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan
1. Frekuensi
4. Instrusikan bagaimana
pernafasan
agar bisa melakukan
dipertahankan
batuk efektif
pada skala 2
5. Auskultasi suara nafas
(deviasi cukup
6. Posisikan pasien sebagai
berat dari kisaran
mana mestinya.
normal)
ditingkatkan pada
skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)
2. Irama pernafasan
dipertahankan
pada skala 2
(deviasi cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan pada
skala 4 (deviasi
ringan dari skala
normal
3. Suara auskultasi
nafas
dipertahankan
pada skala 2
(deviasi cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan pada
 skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)

2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Posisiskan pasien untuk

tidak efektif b.d 3x24 jam diharapkan memaksimalakan
penumpukan secret masalah ketidakefektifan ventilasi
pola nafas b.d penurunan 2. Buang secret dengan
ekspansi paru dapat teratasi memotivasi pasien
dengan tujuan dan kriteria untuk batuk
hasil: 3. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan
1. Frekuensi
4. Instrusikan bagaimana
pernafasan
agar bisa melakukan
dipertahankan
batuk efektif
pada skala 2
5. Auskultasi suara nafas
(deviasi cukup
6. Posisikan pasien sebagai
berat dari kisaran
mana mestinya
normal)
7. Lakukan nebulizer
ditingkatkan pada
skala 4 (deviasi
ringan dari kisaran
normal)
2. Irama pernafasan
dipertahankan
pada skala 2
(deviasi cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan pada
skala 4 (deviasi
ringan dari skala
 normal
3. Suara auskultasi
nafas
dipertahankan
pada skala 2
(deviasi cukup
berat dari kisaran
normal)
ditingkatkan
pada skala 4
(deviasi ringan
dari kisaran
normal)

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan pola tidur atau
b.d nyeri selama 3x24 jam diharapkan aktivitas pasien
masalah gangguan pola tidur 2. Kolaborasi dalm
b.d faktor fisiologis dapat pemberian obat
teratasi dengan tujuan dan 3. Monitor pola tidur pasien
kriteria hasil: dan cacat kondisi fisik
( misalnya apnea tidur,
1. Jam tidur
nyeri atau
dipertahankan pada
ketidaknyamana
skala 2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan skala 4
(sedikit terganggu)
2. Pola tidur
dipertahankan pada
skala 2 (banyak
terganggu)
 ditingkatkan pada
skala 4 (sedikit
terganggu)

3. Kualitas tidur
dipertahankan pada
skala 2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan pada
skala 4 (sedikit
terganggu)

4. Ketidakseimbangan Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nutrisi

nutrsi kurang dari 3x24 jam masalah
1. Tentukan status gizi
kebutuhan b.d ketidakseimbangan nutrisi
pasien dan kemampuan
penurunan nafsu kurang dari kebutuhan b.d
(pasien) untuk memenuhi
makan. faktor biologis dapat teratasi
kebutuhan nutrisinya
dengan tujuan dan kriteria
2. Ciptakan lingkungan
hasil:
yang optimal pada saat
1. Asupan gizi
mengkonsumsi makan
dipertahankan pada
(misalnya: Bersih,
skala 2 (banyak
berventilasi,santai, bebas
menyimpang dari
dari bau yang menyengat)
rentang normal)
3. Tawarkan makanan
dapat ditingkatkan ke
ringan yang padat gizi
skala 4 (sedikit
4. Monitor kalori dan
mentimoang dari
asupan makanan
rentang normal
5. Monitor kecenderungan
2. Asupan makan
terjadinya penurunan dan
dipertahankan pada
kenaikan berat badan.
skala 2 (banyak
menyimpang dari
 rentang normal)
ditingkatkan ke skala
4 (sedikit
menyimpang dari
rentang normal)
3. Asupan cairan
dipertahankan pada
skala 2 (banyak
menyimpang dari
rentang normal)
ditingkatkan ke skala
4 (sedikit
menyimpang dari
rentang.

IX. IMPLEMENTASI

HARI/ NO. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

TANGGAL DX

Sabtu, 1 Memposisikan pasien S: pasien TIM

15 Februari untuk memaksimalkan mengatakan bersedia
2020 ventilasi
O: pasien sudah
07.20 WIB
tampak normal

07.35 WIB 1 Memonitor pola nafas S : -Pasien TIM

mengatakan bersedia

O : -Pasien tampak
 masih sesak, RR 29
x/menit

-Pasien tampak
terpasang oksigen 5
liter

07.45 WIB 1 Memotivasi pasien S : -Pasien TIM

untuk bernafas pelan mengatakan paham

O: Pasien tampak
bernafas dengan
pelan-pelan

07.55 WIB 1 Mengajarkan teknik S : Pasien TIM

batuk efektif untuk mengatakan paham
mengeluarkan dahak
O : Pasien tampak
mengikuti dan
dahaknya tidak
keluar

08.10 WIB 2 Melakukan nebulizer S: pasien TIM

mengatakan bersedia

O: pasien tampak
mengikuti arahan

08.25 WIB 2 Membuang secret S: pasien TIM

dengan memotivasi mengatakan bersedia
pasien batuk
O: pasien tampak
 batuk tidak keluar
dahaknya

08.35 WIB 3 Menentukan pola tidur S: pasien TIM

dan aktivitas mengatakan tidurnya
terganggu karena
dada nyeri

O: pasien tampak
gelisah tidak bisa
tidur

08.50 WIB 3 Mengkolaborasi S: pasien TIM

dalam pemberian obat mengatakan bersedia

O: pasien tampak
meminum obatnya

09.10 WIB 3 Memonitor pola tidur S : Pasien TIM

pasien mengatakan tidak
bisa tidur

O : Pasien tampak
gelisah

09.20 WIB 4 Menentukan status S: pasien TIM

gizi pasien dan mengatakan nafsu
kemampuan makan makan kurang
makanan
O: pasien tampak
tidak menghabiskan
makanan dari rumah
 sakit

09.35 WIB 4 Menciptakan S: pasien TIM

lingkungan yang aman mengatakan bersedia
pada saat memakan
O: pasien tampak
makanan
makan makananya
sedikit sedikit

09.50 WIB 4 Memonitor kalori dan S: pasien TIM

asupan makan mengatakan masih
tidak nafsu makan

O: pasien tampak
terlihat lemas

Jum’at, 2 Memotivasi pasien S: pasien TIM

16 Februari untuk bernafas pelan mengatakan masih
2020 sesak
08.30 WIB
O: pasien tampak
nafas cepat

08.50 WIB 2 Mengajarkan teknik S: pasien TIM

relaksasi nafas dalam mengatakan bersedia

O: pasien tampak
dahaknya belum
keluar

09.20 WIB 2 Melakukan nebulizer S: pasien TIM

mengatakan bersedia

O: Pasien tampak
 lebih sedikit nyaman

09.40 WIB 3 Menentukan pola tidur S: pasien TIM

dan aktivitas mengatakan tidurnya
terganggu karena
dadanya nyeri

O: pasien tampak
gelisah

09.55 WIB 4 Menentukan status S: pasien TIM

gizi pasien dan mengatakan masih
kemampuan pasien tidak nafsu makan
untuk memenuhi
O: pasien tampak
kebutuhan nutrisinya
makan Cuma 2
sendok saja

X. EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD

TANGGAL DX

Jum’at, 1 S: pasien mengatakan masih sesak TIM

16 Februari
O: pasien tampak gelisa dan RR 29
2020
16.50 WIB A: masalah ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

17.20 WIB 2 S: pasien mengatakan masih sesak TIM

O: pasien tampak gelisah, RR

29x/menit dan pasien tampak
 terpasang oksigen 5 liter.

A: masalah ketidakefektifan pola

nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

17.40 WIB 3 S: pasien mengatakan masih batuk TIM

dan sesak

O: pasien tampak batuk tidak

mengeluarkan dahak

A: masalah bersihan jalan nafas

tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

17.55 WIB 4 S: pasien mengatakan tidak bisa TIM

tidur karena nyeri

O: pasien tampak sayu matanya

Tampak menahan sakit

S: pasien mengatakan tidak nafsu

makan

Pasien mengatakan mual

O: pasien tampak lemas

Pasien tampak makan Cuma 2

sendok

IMT: 23,8

A: masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
tidak nafsu makan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi