Nama Mhs : Kel 6

PRODI DIII KEPERAWATAN NIM : .....

FAKULTAS VOKASI UKI

Seorang pasien laki-laki berumur 59 tahun, dirawat inap, hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
pasien tampak kesulitan bernafas, terdengar suara stridor, hasil analisa gas darah PH: 7.40,
PaCo2: 49 mmHg. Apakah danya penurunan kesadaran, pernafasan snoring dan gurgling,
sesak nafas, serta nafas cepat dan dangkal. pemeriksaan auskultasi paru terdapat ronchi
dilobus inferior bagian sinistra

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 februari 2023
Tanggal Masuk : 19 februari 2023
Ruang / Kelas. : Lavender/2A
Nomor Register : 240426
Diagnosa Medis : CPPOK

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 59 thn
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : tamatan SMA
Bahasa Yang Digunakan : bahasa indonesia
Pekerjaan : petani
Alamat : jalan batu wadas no 43b
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : bpjs
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : keluarga

2. Resume (ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum)
Pada tanggal 19 Februari pukul 07.00 WIB Tn. n datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas
sudah 1 minggu di rumah . Dari rumah SMRS pasien minum air hangat dan istirahat untuk meredahkan
sesak. Di IGD pasien mendapatkan Tindakan mandiri perawat yaitu mengkaji keadaan pasien merasa
sesaak saat berbicara dan merasa lelah serta susah tidur dan mengukur TTV S: 36,5 C, N= 95x/m,
R=28x/m, TD= 130/70 mmHg hasil pemeriksaan fisik didapatkan: pasien tampak kesulitan bernafas,
terdengar suara stridor. Pasien juga mendapat Tindakan kolaborasi yaitu pemasangan infus RL 1000
ml/24 jam, nasakanol 4litr , Hasil Laboratorium: gas darah PH: 7.40, PaCo2: 49 mmHg . Pukul 08.30
1|P e n g k a j i a n K M B
 pasien di pindahkan keruang rawat inap asoka bad 2/1. Diruangan pasien mendapatkan Tindakan
mandiri perawat yaitu mengkaji pasien baru masuk merasa sulit tidur dan selalu terjaga karena sesak
dan lelah hasil pemeriksaan fisik didapatkan: pasien tampak kesulitan bernafas, terdengar suara stridor
Dan mengukur TTV S: 36 C, N= 60 x/m, R=28x/m, TD= 130/60 mmHg. Pasien mendapatkan
Tindakan kolaborasi yaitu pemberian nasacanol 4 liter. di ruangan keperawatan didapatkan diagnose :
gangguan pertukaran gas,pola tidur dan intolelansi aktivitas
Riwayat Keperawatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : pasien tampak kesulitan bernafas, terdengar suara stridor, hasil
analisa gas darah PH: 7.40, PaCo2: 49 mmHg.
2) Kronologis Keluhan : Seorang pasien laki-laki berumur 59 tahun, dirawat inap, hasil
pemeriksaan fisik didapatkan: pasien tampak kesulitan bernafas, terdengar suara stridor, hasil
analisa gas darah PH: 7.40, PaCo2: 49 mmHg. Apakah danya penurunan kesadaran, pernafasan
snoring dan gurgling, sesak nafas, serta nafas cepat dan dangkal. pemeriksaan auskultasi paru
terdapat ronchi dilobus inferior bagian sinistra

a) Faktor Pencetus : saat melakukan aktivitas berat

b) Timbulnya keluhan : ( v ) mendadak ( )bertahap
c) Lamanya : 1 hari
d) Upaya Mengatasi : istirahat

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Tidak ada
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari Klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Tidak ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Istri dan anak-anak
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : 2 arah
b) Pembuatan keputusan : suami
c) Kegiatan kemasyarakatan : gotong royong

2|P e n g k a j i a n K M B
 3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : pasien lebih banyak waktu untuk penyakit nya
dari pada bersama dengan keluarga
4) Masalah yang mempengaruhi klien : masalah kesehatan yang pasien sedang alami
5) Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah (v) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( v ) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien ingin cepat-cepat pulih
b) harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien pulang dengan sehat dan masalah penyakit tidak lagi terulang
c) perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
pasien merasa lemah dan beraktifitas berkurang
7) Sistem nilai kepercayaan
a) nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : berdoa, bernyanyi dan ibadah
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat
ini) : lingkungan nya yang aman dan bersih
9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 1x/hari 2x sehari 3x sehari
b. Nafsu makan : baik / tidak Baik Baik
Alasan : …….. (mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan 2 porsi 2/1 porsi
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan alat Bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
2. Pola Eliminasi
a. B.A.K
1) Frekuensi : 1x/hari 6-7 x/hari 5-6x/hari.
2) Warna : kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
3) Keluhan : tidak ada Tidak ada Tidak ada

3|P e n g k a j i a n K M B
 4) Penggunaan alat Bantu (kateter, dll) Tidak ada. Tidak ada
b. B.A.B
1) Frekuensi : 1x/hari 1x/hari 1x/hari
2) Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak pagi Tak tentu
tentu) khas feses Khas feses
3) Warna : khas feses padat Padat
4) Konsistensi : . tidak ada Tidak ada
5) Keluhan : tidak ada tidak ada Tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : ………………………….

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi : 2x /hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi / Sore / Malam Pagi dan sore sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : …..x/hari 2x/hari 2x/hari
2) Waktu : Pagi / Siang / Setelah Makan Pagi dan malam Tidak tentu
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : ……..x/minggu 3x/minggu 2x/minggu

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS

4|P e n g k a j i a n K M B
 4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : ………jam/hari 4- jam 5 jam
b. Lama tidur malam : ……jam/hari 5-6 jam 7-8 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……………………. Baca doa Baca doa
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi, siang, malam Tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Tidak ada Tidak ada
c. Jenis olah raga : ………………………………… Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi Olahraga : ……x/minggu Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada
(pergerakan tubuh / mandi / mengenakan Ya Ya
pakaian / sesak setelah beraktivitas, dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak ada
1) Frekuensi : Tdk ada Tidak ada
2) Jumlah : .tidak ada Tidak ada Tidak ada
3) Lama Pemakaian : ………………………. Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras / NAPZA : Ya / Tidak Tidak ada Tidak ada
1) Frekuensi : ……………….. Tidak ada Tidak ada
2) Jumlah : …………………. Tidak ada
3) Lama pemakaian : ………………. Tidak ada
Tidak ada

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 0 kg
2) (Sebelum sakit. : 50 kg
3) Tinggi badan : 170 cm
4) Tekanan Darah : 120/70mmHg
5) Nadi : 80 x/menit
6) Frekuensi nafas : 28x/menit
7) Suhu tubuh : 36 0C
8) Keadaan umum : ( ) Ringan ( v ) Sedang ( ) Berat
9) Pembesaran kelenjar getah bening : ( v ) Tidak ( ) Ya, lokasi

b. Sistem Penglihatan
1) Sisi mata : ( v ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( v) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( v) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( v ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
5|P e n g k a j i a n K M B
 5) Kornea : ( v) Normal ( ) Keruh / Berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik (v) Anikterik
7) Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis
( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( v ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( v ) baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( v ) Tidak ( ) Ya, jenis………………………….
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : +/+
c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : ( v ) Normal ( ) Tidak, Kanan/Kiri……..
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah : ( v) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapa Lesi
4) Cairan dari telinga : ( v ) Tidak ( ) Ada ( )Darah, nanah, dll
5) Perasaan penuh di telinga: ( ) Ya (v ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( v ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( v) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri ………………
8) Gangguan keseimbangan: ( v ) Tidak ( ) Ya,……………..
9) Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya ( v ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( v ) Normal ( ) Tidak:………………

: ( ) Aphasia ( ) Aphonia
: ( ) Dysartria ( ) Dysphasia
: ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : ( ) bersih ( v ) Ada sumbatan, sputum
2) Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( v ) Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( v ) Tidak
4) Frekuensi : 28 x/menit
5) Irama : ( ) Teratur (v) Tidak teratur
6) Jenis Pernafasan : (spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, Dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( v ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak. (v) Ya,………..(Produktif/tidak)

6|P e n g k a j i a n K M B
 9) Sputum : ( ) Tidak (v) Ya
……….(putih/kuning/hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( v ) Tidak
12) Palpasi Dada :
13) Perkusi dada : sinistra terdengar bunyi rochi
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler (v ) Ronkhi
(V) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( v ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( v ) Tidak ( ) Ya,………………………

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 90x/menit : Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( v ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 120/70mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya ( v ) Tidak
: Kiri : ( ) Ya ( v) Tidak
d) Temperatur kulit : ( v ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis (v ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3detik
g) Edema : ( ) Ya……….. ( v ) Tidak
: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 90x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( v) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : (v ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : (v) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : tidak ada

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( v ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (v ) Tidak ( ) Ya, ………….
: ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
7|P e n g k a j i a n K M B
 : ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : ………….(vertigo/migrain, dlll)
2) Tingkat kesadaran : ( v) Compos mentis ( ) Apatis
: ( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS): E : M : V:
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (v) Tidak ( ) Ya
: ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala hebat
: ( ) Papil Edema
5) Gangguan system persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis / kesemutan
( )Kelumpuhan ekstremitas (kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan reflek :
a) Reflek fisiologis : (v) Normal ( ) Tidak …………………..
b) Reflek patologis : ( ) Tidak ( v) Ya ………………………

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : ( ) Caries (v) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (v ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (v) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (v) Tidak
5) Salifa : (v ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (v ) Tidak ( ) Ya……
a) Isi : ( ) makanan ( ) Cairan ( )
Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )
Kehijauan
: ( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ………x/hari
d) Jumlah : …….ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ………….. (v) Tidak
8) Skala nyeri : …………………………..
9) Lokasi dan karakter nyeri: ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) melilit-lilit ( ) Cramp
: ( ) Panas/ seperti terbakar ( ) Setempat ( )
Menyebar
: ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan
bawah

8|P e n g k a j i a n K M B
 : ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 12x/menit
11) Diare : (v) Tidak ( ) Ya,………..
a) Lamanya : ……………….. Frekuensi : ……………x/hari
b) warna faeces : (v ) kuning ( ) putih seperti air cucian beras
: ( ) cokelat ( ) hitam ( ) dempul
c) konsistensi faeces : ( ) setengah padat ( ) cair ( ) berdarah
: ( ) terdapat lendir ( v) tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( v ) Tidak ( ) Ya,………..
lamanya : …………. hari
13) Hepar : (v) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : (v) Tidak ( ) Ya,…..
: ( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( ) Ya (v ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
3) Luka Ganggren : (v) Tidak ( ) Ya, Lokasi………..
4) Kondisi Luka : tidak ada

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 2000ml ; Output 1500ml
2) Perubahan Pola Kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
: ( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
: ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
3) B.A.K : Warna: (v) kuning jernih ( ) Kuning kental /
coklat
: ( ) merah ( ) putih
4) Distensi / ketegangan kandung kemih: ( ) Ya ( v ) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (v ) Tidak
6) Skala nyeri : tidak ada

l. Sistem Integumen
1) Turgor kulit : (v) Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : 37 C
3) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (v) Kemerahan
4) Keadaan kulit : (v) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
: ( ) Luka, lokasi …………………………………….

9|P e n g k a j i a n K M B
 : ( ) Insisi operasi, lokasi…………………………
Kondisi …………………………………………………..
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, grade ………prosentase……….
( ) Dekubitus, lokasi …………………………………
5) Kelainan kulit : ( v ) Tidak ( ) Ya, jenis…….
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
7) Keadaan rambut : - Tekstur ( v ) Baik ( ) Tidak ( )
Alopesia
: - Kebersihan ( v ) Ya ( ) Tidak

m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( v ) Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (v ) Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya ( v ) Tidak
Lokasi : …………………………………………………………….
Kondisi : ………………………………..…………………………..
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
: ( ) Lain-lain, sebutkan…………………….
5) Kelainan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : ( v ) Baik ( ) Hipotomi
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot : 555 555
555 555

10 | P e n g k a j i a n K M B
4. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoscopy, dll)

Pemeriksaan Lab hasil pH 7.40

Pemeriksaan radiologi Thorax

6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)

Terapi Dosis Cara pemberian
Cairan RL 500 ml Intraven

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Ku : pasien tampak sakit sedang
Penurunan kesadaran : Delirium
DS :

- pasien tampak kesulitan bernafas

- pasien tampak susah beraktivitas
- pasien tampak terdengar suara tridor
- pasien tampak pernapasan snoring dan gurgling
-pasien tampak napas cepat dan dangkal
-terdapat suara ronchi
-Pasien tampak lemah
-Pasien tampak meringis kesakitan
-pasien tampak sulit tidur
ttv :
td : 120/70mhg
n: 80x/menit
rr : 28x/menit
s: 37C

11 | P e n g k a j i a n K M B
 Hasil analisis darah
PaCo² : 49 mmhg

8. Analisa Data
N Data Masalah Etiologi
o
1 DS : Bersihan jalan nafas tidak

efektif (D.0001)
DO
Ku : pasien tampak sakit
sedang
Kes : Delirium
- Pasien tampak Penurunan
kesadaran
- pasien tampak susah
beraktivitas
- pasien tampak terdengar
suara tridor
-pasien tampak napas cepat
dan dangkal
-terdapat suara ronchi
-Pasien tampak lemah
-Pasien tampak meringis
-pasien tampak sulit tidur
ttv :
td : 120/70mhg
n: 80x/menit
rr : 28x/menit
s: 37C

2.
Gangguan pertukaran gas
DS (D.0003)
DO :
Ku : pasien tampak sakit
sedang
Kes : delirium

Pasien tampak Penurunan

12 | P e n g k a j i a n K M B
 kesadaran
- pasien tampak kesulitan
bernafas
- pasien tampak terdengar
suara tridor
-pasien tampak pernapasan
snoring dan gurgling
-pasien tampak napas
cepat dan dangkal
-Pasien tampak lemah
-Pasien tampak meringis
kesakitan
-pasien tampak sulit tidur
ttv :
td : 120/70mhg
n: 80x/menit
rr : 28x/menit
s: 37C
Hasil analisis darah
PaCo² : 49 mmhg

13 | P e n g k a j i a n K M B
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan (P & E) Nama Jelas
Ditemukan Teratasi

1.
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
2.
dengan sekresi yang tertahan (D.0001)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
20-02,-2023
perubahan membran alveolus-kapiler
(D.0003)
Resiko Aspirasi berhubungan penurunan tingkat
3.
kesadaran (D.0149)

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Paraf dan
Tgl No Rencana Tindakan
Keperawatan (PES) Hasil Nama Jelas
Bersihan jalan napas Berishan jalan nafas Manajemen jalan nafas
tidak efektif (D.0001) (L.01001) (I.01011)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas
selama 3x24 jam 2. Monitor bunyi napas
diharapkan Bersihan
Teraupetik
jalan napas tidak
3. Posisikan semi fowler
efektif teratasi
atau fowler
dengan kriteria hasil :
4. Berikan minuman
1. Betuk efektif
hangat
meningkat (5)
5. Lakukan fisioterapi
2. Produksi
dada, jika perlu
sputum
menurun (5) Edukasi
3. Mengi 6. Ajarkan teknik batuk
menurun (5) efektif
4. Bunyi
Kolaborasi
wheezing
Kolaborasi pembeian
menurun (5)
bronkodilator, ekspektoran,
5. Frekuensi nafas
14 | P e n g k a j i a n K M B
 membaik (5) mukolitik, jika perlu

Gangguan pertukaran Pemantauan respirasi

gas (I.01014)
(D.0003) Observasi
Pertukaran gas 1. Monitor frekuensi
(L.01003) irama, kedalaman,
Setelah dilakukan dan upaya nafas
tindakan keperawatan 2. Monitor pola nafas
selama 3x24 jam 3. Monitor adanya
diharapkan Ganguan sumbatan jalan nafas
pertukaran gas
Teraupetik
teratasi dengan
4. Atur interval
kriteria hasil :
pemantauan respirasi
1. Dispnae
sesuai kondisi pasien
menurun (5)
5. Dokumentasi hasil
2. Bunyi napas
pemantauan
tambahan
menurun (5) Edukasi
3. Keluhan Jelaskan tujuan dan prosedur
pusing pemantauan
menurun (5)
4. PCO2
membaik (5)
5. PO2 membaik
(5)
6. Takikardia
membaik (5)

15 | P e n g k a j i a n K M B
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Tgl./ No. Paraf &
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Nama Jelas
Monitor pola napas
Hasil : 28x/mnt

Monitor bunyi napas

Hasil : terdengar bunyi rochi
1.
Memposisikan semi fowler atau fowler
Hasil : pasien sudah di berikan posisi semi Fowler dan pasien nyaman

Berikan minuman hangat

Hasil : pasien telah diberikan minuman hangat

Lakukan fisioterapi dada

Hasil : mengeluarkan sputum sumbatan dari jalan napas

Menggajarkan teknik batuk efektif

Hasil : pasien telah di ajarkan teknik bantu efektif

20/02 Mengobservasi tanda-tanda vital

I,II Hasil : Td : 120/70 mmHg
Rr : 28xmnt
S : 37'0xmnt
2. N: 80xmnt

Monitor frekuensi irama, kedalaman, dan upaya nafas

Hasil : pernapasan cepat dan dangkal

Monitor pola nafas

Hasil : 28 xmnt

Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Hasil : ada nya gugling, snoring dan Rochi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Hasil : sebelum melakukan tindakan terlebih dahulu menjelaskan prosedur dan
tujuan kepada pasien

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &
DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
S : pasien mengatak sudah tidak sesak dan suara tambah tidak ada
DO : ku : pasien tampak baik
Kes : conposmentis
Pasien tampak tidak ada kelainan pada jalan napas
Hasil ttv
td : 120/70 mmHg
Rr : 28xmnt
16 | P e n g k a j i a n K M B
 S : 37'0xmnt
N: 80xmnt
A : bersihan jalan nafas tidak efektif sudah teratasi
P : intervensi 123456 diberhentikan

S : pasien mengatak tidak kesakitan pada bagian pernapasan

DO : ku : pasien tampak baik
Kes : cm
Pasien tampak bisa beraktivitas kembali
Hasil ttv
td : 120/70 mmHg
Rr : 28xmnt
S : 37'0xmnt
N: 80xmnt
A : pertukaran gas sudah teratasi
P : intervensi 12-5 di berhentikan

17 | P e n g k a j i a n K M B