BAB III

FORMAT PENGKAJIAN ANAK BERDASARKAN TEORI MYRA LEVINE

IDENTITAS KLIEN

Nama : inisial

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Agama :

Suku :

Diagnose medis :

Tanggal pengkajian :

IDENTITAS ORANG TUA:

IBU AYAH

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Suku : Suku :

Hubungan dengan klien: Hubungan dengan klien

A. Pengkajian

Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang:

1. Pengkajian konservasi energy

No Data Pengkajian Hasil pengkajian

1 Kebutuhan oksigenasi
Frekuensi pernapasan ………x/mnt
Kedalaman pernapasan ( ) dalam ( ) dangkal
Irama pernapasan ( ) teratur ( ) tidak teratur
Jalan napas ( ) bersih ( ) ada sumbatan
Pernapasan cuping hidung ( ) tidak ada ( ) ada
Tarikan dinding dada ( ) tidak ada ( ) ada
Menggunakan alat bantu napas ( ) tidak ada ( ) kanul ( ) masker ( ) ventilator
Bentuk dada
Bunyi napas ( ) normal ( ) barrel ( ) pigeon
( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) crecls ( ) mengi ( ) lain-lain
Taktil premitus vocal ( ) simetris ( ) tidak simetris
Batuk ( ) tidak ada ( ) ada
Bila ada ( ) kering ( ) berdahak ( ) berdarah
Bila berdahak warnanya ( ) putih ( ) hijau ( ) kuning ( ) merah
Hasil lab ……………………………….
2 Kebutuhan nutrisi
Pengukuran anthropometri BB : TB: LILA: LK:
Asi ( ) ya ( ) tidak
frekuensi ……… x/hr
Susu formula ( ) ya ( ) tidak
frekuensi …….x/hr
Alasan menggunakan susu formula ……………………….
Makanan tambahan
Frekuensi ( ) ya ( ) tidak
Kebersihan mulut ……………..x/hr
Pertumbuhan gigi ( ) bersih ( ) tidak bersih
Karies gigi ( ) lengkap ( ) belum lengkap)
Gigi berlubang ( ) tidak ada ( ) ada
Nyeri gigi ( ) tidak ada ( ) ada
Ada mual ( ) tidak ada ( ) ada
Muntah ( ) tidak ada ( ) ada
Bila ada, jenis muntah ( ) tidak ada ( ) ada
Frekuensi muntah ( ) susu ( ) makanan ( ) air ( ) lain-lain sebutkan...
Bentuk abdomen ……………………..
Hasil lab ( ) cembung ( ) cekung ( ) datar
…………………
3 Kebutuhan cairan
Sumber air minum ( ) air mineral ( ) PDAM ( ) sumur ( ) air sungai
( ) air pegunungan
Pengolahan air minum ( ) tidak dimasak ( ) dimasak
Frekuensi minum ………………
Turgor kulit ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Mokusa bibir ( ) lembab ( ) kering
Akral ( ) teraba hangat ( ) teraba dingin
Fontanel ( ) datar ( ) cembung ( ) datar
Mata ( ) cekung ( ) odema ( ) normal
Suhu tubuh ….⁰C
Frekuensi nadi ……x/mnt
Tekanan darah … mmHg
Hasil lab ……..
3 Kebutuhan eliminasi
Saat dirumah
BAK
Frekuensi …….. x/hr
Warna ( ) kuning jernih ( ) keruh ( ) kuning pekat
Jumlah ……..cc
Bau ( ) khas ( ) amoniak
Menggunakan diapers ( ) ya ( ) tidak
Keluhan ……………….
BAB
Frekuensi ….x/hr
Konsistensi ( ) lembek ( ) cair ( ) padat
Bau ( ) khas ( ) menyengat
Warna ( ) kuning ( ) kuning kecokelatan ( ) kuning kehitaman
( ) ya ( ) tidak
Menggunakan obat pencahar
Saat di rs
BAK …….. x/hr
Frekuensi ( ) kuning jernih ( ) keruh ( ) kuning pekat
Warna ……..cc
Jumlah ( ) khas ( ) amoniak
Bau ( ) ya ( ) tidak
Menggunakan diapers ……………….
Keluhan
BAB ….x/hr
Frekuensi ( ) lembek ( ) cair ( ) padat
Konsistensi ( ) khas ( ) menyengat
Bau ( ) kuning ( ) kuning kecokelatan ( ) kuning kehitaman
Warna
keluhan

4 Aktivitas dan istirahat

Lama tidur siang
Lama tidur malam
Kebiasaan sebelum tidur
Reaksi bangun tidur
Kesulitan tidur
Aktivitas bermain
Kegiatan sehari-hari
Penggunaan alat Bantu aktifitas
Kesulitan pergerakan tubuh
………………jam
……………….jam
( ) bawa boneka ( ) mendongeng ( ) perlu mainan ( ) lain –
lain sebutkan
( ) menangis ( ) rewel ( ) diam
( ) tidak ada ( ) ada
Sebelum sakit: …………………………………
Saat sakit:………………………………
Sebelum sakit:……………………..
Saat sakit:………………………………
Sebelum sakit:……………………..
Saat sakit:………………………………
Sebelum sakit:……………………..
Saat sakit:………………………………
2. Pengkajian konservasi structural

a. Pertumbuhan fisik

1) Berat badan :…………….. kg

2) Tinggi badan :…………….cm

3) Waktu tumbuh gigi…………….., jumlah gigi………..buah

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

1) Berguling :….. bulan

2) Duduk :……bulan

3) Merangkak:……bulan

4) Berdiri:…bulan

5) Berjalan:….. bulan

6) Senyum kepada orang lain pertama kali:….tahun

7) Bicara pertama kali:…….. tahun, dengan menyebutkan

8) Berpakaian tanpa bantuan:………….

c. Personal hygiene

No Data pengkajian Hasil pengkajian

1 Mandi

Frekuensi ( ) 1 x sehari ( ) 2 x sehari ( ) 3 x sehari

Air yang dgunakan ( ) air hangat ( ) air dingin

2 Cuci rambut

Frekuensi ( ) 1 x seminggu ( ) 2-3 x seminggu ( ) setiap hari

3 Gunting kuku

Frekuensi ( ) 1 x seminggu ( ) setiap kali mau panjang

 4 gigi

Frekuensi gosok gigi ( ) 2 x sehari ( ) 3 x sehari

Kebersihan gigi ( ) bersih ( ) tidak bersih

d. Pemeriksaan fisik
No Data pengkajian Hasil pengkajian

1 Keadaan umum …………..

2 Kepala

Penyebaran rambut ( ) merata ( ) tidak merata

Benjolan ( ) ada ( ) tidak ada
Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak ada
Tekstur rambut ( ) kasar ( ) halus

3 Muka

Kesimetrisan ( ) simetris ( ) tidak simetris

Bentuk wajah ……………………….
Gerakan abnormal ( ) ada ( ) tidak ada
Nyeri tekan ( ) ada ( ) tidak ada
Data lain ……………………….

3 Mata

Pelbebra ( ) edema ( ) tidak edema

Sclera ( ) icterus ( ) tidak icterus
Konjungtiva ( ) anems ( ) tidak anemis
Pupil ( ) isokor ( ) anisokor
Kelainan pada mata ……………

4 Hidung dan sinus

Posisi hidung …………………..

Bentuk hidung …………………..
Keadaan septum ………………….
Data lain ………………….

5 Telinga

Posisi telinga ( ) simetris ( ) tidak simetris

Kebersihan telinga ( ) bersih ( ) tidak bersih
Nyeri tekan ( ) tidak ada ( ) ada
Data lain ……………………

6 Mulut

Keadaan gigi ………………….

Gusi ( ) merah ( ) radang ( ) tidak
 Lidah ( ) kotor ( ) tidak kotor
Bibir ( ) lembab ( ) kering ( ) pecah
Data lain …………………………

7 Ekstremitas

Ekstremitas atas
a. Motoric
Pergerakan kanan/kiri ……………………………
Pergerakan abnormal ……………………………
Kekuatan otot kanan/kiri ……………………………
Tonus otot kanan/kiri ……………………………
Koordinasi gerak ……………………………
b. Reflex
Biceps kanan/kiri ……………………………
Triceps kanan/kiri ……………………………
c. Sensori
Nyeri ……………………………
Rangsang suhu ……………………………
Raba ……………………………
Ekstremitas bawah
a. Motoric
Gaya berjalan ……………………………
Kekuatan kanan/kiri ……………………………
Tonus otot kanan/kiri ……………………………
b. Reflex
KPR kanan/kiri ……………………………
APR kanan/kir ……………………………
Babinsky kanan/kiri ……………………………
c. Sensori
Nyeri ……………………………
Rangsang suhu ……………………………
raba …………………………

3. Pengkajian konservasi personal

No Data pengkajian Hasil pengkajian

4. Pengkajian konservasi sosial

B. Diagnose

C. Intervensi

D. Implementasi
E. evaluasi