FORMAT PENGKAJIAN

Petunjuk pengisian: beri tanda checklist pada hasil pemeriksaan

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : An. R
b. Tempat tgl lahir/usia : Padang Pariaman, 31 Maret 2009/10 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Padang Pariaman
g. Tgl masuk : 2 0 N o v e m b e r 2 0 1 9 (jam 09.45 Wib)
h. Tgl pengkajian : 20 November 2019
i. Diagnosa medik : Thalasemia

2. Identitas Orang tua

a. Ayah
1) N a m a : Tn. K
2) U s i a : 36 Tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Swasta
5) A g a m a : Islam
6) Alamat : Padang Pariaman
b. Ibu
1) N a m a : Ny. R
2) U s i a : 35 Tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : IRT
5) Agama : Islam
6) Alamat : Padang pariaman
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : orang tua mengatakan anaknya tidak memiliki
keluhan. Datang ke poliklinik anak untuk melakukan kontrol thalassemia dengan
membawa hasil laboratorium darah.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : keadaan umum anak baik. Anak tampak sedikit
pucat. Suhu : 36,50C. N : 88x/menit, RR : 20x/menit. BB : 21kg, TB : 135cm
2. Riwayat Kesehatan Lalu
(khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal care
1) Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
( ) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
2) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
( ) ada, sebutkan..........
( ) tidak ada
3) Riwayat terkena radiasi : ( ) ada ( ) tidak ada
4) Riwayat berat badan selama hamil : ( ) tetap ( ) naik ( ) turun
5) Riwayat Imunisasi TT : ( ) ada ( ) tidak ada
6) Golongan darah ibu ……Golongan darah ayah …………................
b. Natal
1) Tempat melahirkan : ( ) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
1) Jenis persalinan : ( ) normal ( ) tindakan operasi/sc
2) Penolong persalinan : ( ) tim medis ( ) non medis
3) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :
c. Post natal
1) Kondisi bayi : nilai ( ) APGAR 7-10( ) APGAR4-6 ( ) APGAR 0-3
2) Anak pada saat lahir mengalami kelainan : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat Kesehatan Lalu (Untuk semua Usia)
a. Pernah mengalami penyakit akut maupun kronis :
( ) ada, sebutkan
(V) tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : ( ) ada ( V ) tidak ada
 c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
( ) ada ( V) tidak ada
d. Pernah dioperasi : ( V ) ada, apendiksitis ( ) tidakpernah
e. Riwayat alergi : ( V ) ada ( ) tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti anak R.

A. Pengkajian perilaku
1. Kebutuhan fisiologis, yaitu :
a. Oksigenasi :
1) Pemeriksaan dada
Inspeksi
Bentuk : Perbandingan diameter antero posterior dan transversal:
( ) 1:1, normal pada bayi ( ) 1:2
( ) pegion chest ( ) barell chest
( ) funnel chest
Kesimetrisan : (V) simetris ( ) tidak simetris
Frekuensi pernapasan : (V) normal, sebutkan 20 kali/ menit
( ) tidak normal, sebutkan………………..
Irama pernafasan : (V) teratur ( ) tidak teratur
( ) Takipnea
( ) bardipnea
( ) apnea
( ) cheyne stokes
( ) kusmaul
Kedalaman nafas : (V) normal
( ) dangkal
( ) dalam
Tipe pernapasan : ( V ) pernapasan dada ( ) pernapasan perut
Palpasi
Vokal fremitus : ( V ) bergetar ( ) tidak bergetar
Massa / nyeri : ( ) ada ( V ) tidak ada
Auskultasi
 Suara nafas : ( V ) Vesikuler ( ) Bronchial ( ) Bronchovesikuler
Suara tambahan : ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Rales
Perkusi : ( V ) Sonor ( ) Redup ( ) pekak
( ) hypersonor ( ) tympani
2) Pemeriksaan jantung
Inspeksi
Dinding Dada : ( V ) simetris ( ) tidak simetris
Palpasi
Pengisian Kapiler : (V ) ± 3 detik ( ) > 3 detik
Nadi : ( V ) teratur ( ) tidak teratur
Sebutkan100 kali/menit
Perkusi : ( ) sonor ( ) pekak ( V )Redup
( ) hypersonor ( ) tympani
Auskultasi
BJ I, BJ II jelas, jernih dan frekuensi sama : ( V ) ya ( ) tidak
BJ III : ( ) ada (V) tidak ada
Bunyi jantung tambahan : ( ) ada (V) tidak ada
b. Nutrisi :
1) BB/TB :21 Kg/ 135 cm
( ) berat badan (BB) berkurang
BB lebih/obesitas......%
2) Makan
Frekuensi : 2 x sehari
( ) makan pagi (V) makan siang (V) makan malam
Jenis : ( ) nasi ( ) lauk ( ) sayur ( ) buah (V) bubur
Porsi/Jumlah: ( ) habis ( ) ½ porsi ( )1/4 porsi ( ) tidak habis
Keluhan/gangguan makan: (V) ada,
sebutkan : kehilangan nafsu makan sejak 5 hari
yang lalu , mual dan muntah ± 2x sehari ( ) tidak
ada
Makanan yang dipantang : (V) ada ( ) tidak ada
Alergi terhadap makanan : : ( ) ada (V) tidak ada
Suplemen yang dikonsumsi : (V) ada, sebutkan ………… ( ) tidak ada
3) Minum
 Jenis : (V) Air putih ( )ASI
Jumlah : .4 gelas/hari
c. Eliminasi :
1) BAB
Frekuensi : (V) 1x sehari
( ) > 1x sehari, sebutkan ………………..
Konsistensi : ( ) padat ( ) keras ( ) lembek (V) cair
( ) Lendir darah
Bau : (V) bau yang ringan atau asam manis
( ) bau yang tidak sedap/bau sangat busuk
( )Aromatik (dipengaruhi oleh jenis makanan)
Warna : (V) coklat kekuningan ( ) hitam ( ) hijau
Keluhan saat BAB : ( ) Konstipasi (V) Diare
2) BAK
Frekuensi : (V) 4 x sehari
( ) > 4 x sehari, sebutkan ………………..
Konsistensi : (V) cair jernih ( ) keruh
Bau : (V) aroma khas ( ) bau urine yang tajam
Warna : (V) kuning muda( )seperti teh secara konsisten
( ) Pucat ( ) merah darah
Keluhan saat BAK : ( ) disuria ( )nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinensia
c. Aktivitas dan istirahat
1) Pola aktivitas

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Bermain bermain dengan temannya tidak bisa bermain dengan
seperti biasanya temannya seperti biasanya
2. Temperamen anak labil tidak labil
3. Olahraga tidak ada olahraga tidak bisa berolahraga
4. Gangguan aktivitas klien dapat beraktivitas klien tidak dapat beraktivitas
secara mandiri secara mandiri
2) Istirahat
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Jam tidur
- Siang 14.30-16.00 Wib Belum bisa dikaji
- Malam 09.00-05.30 Wib
2. Pola tidur Teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv
4. Kesulitan tidur Tidak ada

d. Proteksi
1) Kekebalan
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG Umur 2 bulan 1 Kali Tidak ada
2. DPT (I,II,III) Sesuai waktunya 3 kali demam
3. Polio (I,II,III,IV) Sesuai waktunya 4 kali Tidak ada
4. Campak Umur 9 bulan 1 kali Tidak ada
5. Hepatitis Tidak ada
2) Kulit
a) Warna : (V) kemerahan ( ) cyanosis / pucat
b) Tekstur :( ) tegang ( ) elastis
( V ) lembek ( ) kurang elastis
c) lesi kulit : ( ) ada ( V ) tidak ada
d) Suhu : ( v ) hangat sebutkan 3 8 , 7 0 C ( ) dingin
e) Turgor : ( ) baik ( V ) menurun / jelek
f) Kelembapan : ( V ) kering ( ) lembab
g) Pruritus/pigmentasi/ jerawat/erupsi ( ) ada ( V) tidak ada
h) Gangguan pada kuku : ( ) ada ( V ) tidak ada
i) Kerontokan rambut : ( ) ada ( V ) tidak ada
j) Perubahan warna rambut : ( ) ada ( V ) tidak ada
e. Penginderaan
1) Mata
Inspeksi
Kesimetrisan : (V ) simetris ( ) tidak simetris
Sclera : ( ) icterik ( V ) an icterik
Conjungtiva : ( V ) anemis ( ) an anemis
 Pelpebra : ( ) edema (V ) tidak edema
Pupil : ( V) isokor ( ) anisokor
( ) myosis ( ) midriasis
Posisi mata : ( V ) simetris ( ) tidak simetris
Gerakan bola mata: ( V ) ada ( ) tidak ada
Penglihatan : ( ) kabur ( V ) tidak ( ) diplopia (V) tidak diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata: ( ) ada ( V ) tidak ada
2) Telinga
Inspeksi
Kesimetrisan : (V ) simetris ( ) tidak simetris
Lubang telinga : ( ) Bersih ( V) serumen ( ) nanah
Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( V ) tidak
Palpasi
Nyeri tekan : ( ) ya (V ) tidak
Pemeriksaan uji pendengaran: ( V ) normal ( ) tidak normal
2) Hidung & Sinus
Inspeksi
Kesimetrisan lubang hidung: ( V ) simetris ( ) tidak simetris
Bentuk hidung : (V) mancung ( ) pesek
Keadaan septum: (V ) normal ( ) tidak normal
Secret / cairan : ( ) ada (V) tidak ada
3) Mulut
a) Gigi
Keadaan gigi : ( V ) lengkap ( ) tidak lengkap
Karang gigi / karies : (V ) ada ( ) tidak ada
b) Gusi : ( V ) merah / radang ( ) tidak merah / radang
c) Lidah : ( V ) kotor ( ) tidak kotor
d) Bibir : ( ) cianosis / pucat ( ) tidak pucat
( ) basah ( V ) kering ( V) pecah
e) Mulut : ( V ) berbau ( ) tidak berbau
f) Kemampuan bicara : ( V ) baik ( ) tidak baik
g) Tenggorokan
Warna mukosa : (V) kemerahan ( ) cyanosis / pucat
 Nyeri tekan : ( ) ada (V ) tidak ada
Nyeri menelan : (V ) ada ( ) tidak ada
f. Cairan dan elektrolit
Intake Output Keterangan
Waktu
Makanan Minuman infus Urine Feses IWL/Lain
06.00
07.00
08.00 50 cc 31 cc 50 cc 100 cc 17,5 cc
09.00 31 cc 17,5 cc
10.00 31 cc 17,5 cc
11.00 31 cc 17,5 cc
12.00 50 cc 31 cc 17,5 cc
13.00
14.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
Jumlah

g. Fungsi neurologis
1) Status mental
a) Penampilan
 Ekspresi wajah : tegang, cemas
Postur dan gerakan : lemah
Kerapihan (pakaian dan dandanan) :( ) baik ( V ) tidak baik
2) Afek :( V ) luas ( ) terbatas ( ) tumpul atau datar ( ) dangkal
3) Tingkat kesadaran
(V) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Coma
4) Fungsi motorik
Menyentuh jari hidung dengan jari telunjuk:( V) ya ( ) tidak
Berdiri tegak dengan kaki rapat dan mata terpejam :( V ) ya ( ) tidak
5) Fungsi sensori
menunjukkan area yang dirangsang (mata tertutup) :(V) ya ( ) tidak
6) Saraf – saraf cranial
a) Nervus I (Olfactorius) /penghidu
memberitahu saat mulai terhidunya bahan diberikan:
(V ) ya ( ) tidak
mengidentifikasikan bahan yang di hidu :( V ) ya ( ) tidak
b) Nervus II (Opticus) : Penglihatan
pupil yang disinari akan mengecil :( V) ya ( ) tidak
c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
kontriksi pupil yang diberi rangsang :( V ) ya ( ) tidak
batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara
bilateral :( V) ya ( ) tidak
melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas, dan
bawah :( V) ya ( ) tidak
Pergerakan mata ke bawah & dalam :( V ) ya ( ) tidak
d) Nervus V (Trigeminus)
merasakan sentuhan kapas pada kulitnya :( V ) ya ( ) tidak
menggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum:( V ) ya ( ) tidak
reaksi mata akan berkedip yang diberi sentuhan kapas:
(V ) ya ( ) tidak
e) Nervus VII (Facialis)
mengerutkan dahi, tersenyum :( V ) ya ( ) tidak
mengembungkan pipi :( V ) ya ( ) tidak
menaikkan alis mata :( V ) ya ( ) tidak
 memperlihatkan gigi (asimetri) :( V) ya ( ) tidak
menarik sudut mulut ke bawah. :( V ) ya ( ) tidak
f) Nervus VIII (Acusticus)
melaporkan apa yang didengarkan :( V ) ya ( ) tidak
h) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan :( V ) ada ( ) tidak ada
Refleks muntah :( V ) ada ( ) tidak ada
i) Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :( V) ya ( ) tidak
Mengangkat bahu :( V ) ya ( ) tidak
j) Nervus XII (Hypoglossus)
mendorong lidahnya ke daerah pipi :( V ) ya ( ) tidak
6) Genitalia dan Anus
Keluhan:( ) ada, sebutkan
( V ) tidak
7) Ekstremitas
Gangguan Ekstremitas bawah/ atas: ( ) ada, sebutkan.....
(V) tidak ada
h. Fungsi endokrin
1) Kelenjar
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar ( ) ya (V) tidak
Palpasi
Kelenjar thyroid : ( ) teraba (V ) tidak teraba
Kaku kuduk : ( ) ya (V ) tidak
Kelenjar limfe : ( ) membesar ( V ) tidak membesar
2) Abdomen
Inspeksi
Membuncit : ( V ) ya ( ) tidak
Ada Luka : ( ) ya (V ) tidak
Palpasi
Hepar : ( ) teraba ( V ) tidak teraba
Lien : ( ) teraba ( V ) tidak teraba
Nyeri tekan : ( V ) ya ( ) tidak
 Auskultasi (bising usus) : (V ) normal ( ) hiperaktif ( ) hipoaktif
Perkusi : ( V ) tympani ( ) pekak ( ) redup ( ) dulness
Pemeriksaan Laboratorium Diabetes : (V ) normal ( ) tidak normal
i. Kebutuhan konsep diri
1) Identitas diri
Status dan posisi anak sebelum dirawat(sekolah) : ( V ) ya ( ) tidak
Kepuasan anak sebagai laki-laki/ perempuan : (V ) puas ( ) tidak puas
2) Peran diri
Peran/ tugas yang diemban dalam keluarga
Patuh dan taat terhadap kepada perintah orang tua (V ) ya ( ) tidak
Menghormati orang tua (V ) ya ( ) tidak
Membantu pekerjaan orang tua ( V ) ya ( ) tidak
Belajar agar tercapai cita-cita (V ) ya ( ) tidak
3) Ideal Diri
Harapan anak terhadap tubuh agar cepat diberi kesembuhan
(V ) ya ( ) tidak
4) Harga Diri
Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
(V) baik ( ) tidak baik
j. Kebutuhan fungsi peran
1) Proses transisi peran
dapat melakukan peran yang biasa dilakukan selama dirawat dirumah sakit
dapat sekolah dan bermain dengan temannya seperti biasanya
( ) ya (V ) tidak
2) Perilaku peran
melaksanakan peranan psiko sosial sesuai dengan tingkat
perkembangannya, baik fisik, mental, sosial dan spiritual
( ) ya (V ) tidak
l. Kebutuhan interdependen
dapat beraktivitas secara mandiri ( ) ya (V ) tidak
m. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar Tidak dikaji
2. Motorik halus Tidak dikaji
 3. Bahasa Tidak dikaji
4. Personal social Tidak dikaji
m. Test Diagnostik
Laboratoriu
Hemoglobin : 9,2 gr/dl ( P : 12-16 gm/dl , L : 14-18 gm/dl )
Trombosit : 133.000 µ ( 150.000 µ – 400.000 µ )
Hematokrit : 35 % ( P : 36-47 % , L : 40-54 % )
Lekosit : 13.200 µ ( 4000 µ – 10.000 µ )
Widal :
Salmonella Typhi O : +/1/80
Salmonella Typhi H : ++/1/160
Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG ……………………………
n. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci …………
A. Pengkajian stimulus
Stimulus Fokal Stimulus contektual Stimulus residual
Faktor-faktor yang komunikasi dan dukungan Tahap perkembangan
menyebabkan kultur / budaya pasien
penyakit : Data Identitas diri yang mencakup ( ) sesuai
( ) Proses penuaan umur, jenis kelamin, karena dapat ( ) tidak sesuai, sebutkan…
(V) Keseimbangan mempengaruhi persepsi terhadap Kemungkinan
cairan nyeri. depresi/penurunan derajat
(V ) Stress Status mental kesehatan
( ) baik (V)
(V) tidak baik,sebutkan… ada, sebutkan hospitalisasi
Kecemasan/coping skill ( ) tidak ada
( V) ada ,sebutkan…
( ) tidak ada
Pengetahuan awal tentang masalah
perawatan kesehatan
( ) baik
(V ) tidak baik,sebutkan…
Identifikasi kemampuan dan
kebutuhan keluarga /sumber
 ekonomi
( V ) baik
( ) tidak baik
Kurang pengetahuan tentang
penyakit dan perubahan tingkah
laku
(V) ya ( ) tidak
Komunikasi & dukungan keluarga
(V) baik ( ) tidak baik
Nilai budaya serta lingkungan
tempat tinggal
(V) baik ( ) tidak baik