ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

A
USIA 4 TAHUN DENGAN ISPA DI RUANGAN
ANAK GEDUNG A RSIAA AMC

Disusun Oleh:

Nama : NONA ARISTA

Kelas : II Keperawatan

JURUSAN KEPERAWATAN
SMK AKU CINTA INDONESIA
TAHUN 2017/2018
 LEMBAR PENGESAHAN

FORMAT ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. A
USIA 4 TAHUN DENGAN ISPA DI RUANGAN
ANAK GEDUNG A RSIAA AMC

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

ii
 FORMAT ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN
GEDUNG A RSIAA AMC

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Golongan darah :
No CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
Alamat :
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

1
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama

2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

3) Riwayat Penyakit Dahulu

4) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Utama
Kesadaran :
Penampilan :
2) Kepala
Bentuk :
Warna :
Tekstur :
Penyebaran :
Keadaan :
Nyeri tekan :
Benjolan :
Kebersihan :
3) Mata
Kesimetrisan :
Selera :
Konjungtiva :

2
 Sekret : Tidak Ada
Bengkak : Tidak Ada
Benjol : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Fungsi Penglihatan : Normal/Baik
Reflek Pupil : (+)
Kebersihan : (+)
4) Telinga
Kesimetrisan : Simetris
Warna : Coklat
Sekret : Tidak Ada
Bengkak : Tidak Ada
Benjol : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Fungsi Pendengaran : Baik/Normal
Kebersihan : (+)
5) Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Ada lendir
Bengkak : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri teksn : Tidak Ada
Fungsi Penciuman : Baik/Normal
Kebersihan : (+)
6) Mulut
a) Bibir
Kesimetrisan : Simetris
Warna : Merah Muda

3
 Tekstur : Lembek
Mukosa : Tidak Ada
Sekret : Tidak Ada
Bengkak : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada Lesi
Nyeri Tekan : Tidak Adad Nyeri Tekan
Kebersihan : (+)
b) Gigi
Warna : Putih
Laries : Ada
Jumlah : Lengkap
Kebersihan : (+)
c) Lidah
Warna : Ping/ Merah Muda
Fungsi pengecap : Normal/ Baik
Tekstur : Lunak
Kebersihan : (+)
7) Leher
Bentuk : Simetris
JVP : Tidak Ada Pembengkakan
Thyroid : Tidak Ada Pembengkakan
Nengkak : Tidak Ada
Benjol : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
Kebersihan : (+)
8) Dada
Bentuk : Simetris
Bunyi jantung : Bj (+) Murni Reguler
Bunyi aru : Vecrculer x/x Ronci +/+ Weding %

4
 Frekuensi nafas : Tidak Beraturan
Frekuensi jantung : Teratur
Otot-Otot Bantuan :
Pernapasan :
Bengkak : Tidak Ada
Sekret : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
Perkusi jantung
dan paru-paru :
9) Abdomen
Bentuk : Lembang
Tekstur : Sup Lei (Lemas)
Bengkak : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
Bising usus : (+)
Distensi abdomer : Tidak Ada
Bunyi perkusi lambung : (-)
Kebersihan : (+)

10) Ekstermitas
Bentuk : Simetris
Warna : Coklat
Tekstur : Normal
Kelembapan : (+)
Turgor : (+)
Bengkak : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada

5
 Lesi : Tidak Ada
Nyeri tekan : Tidak Ada
Jumlah : Lengkap
Ekstermitas Atas : Lengkap
Ekstermitas Bawah : lengkap
Kekuatan Otot : (+)
Kebersihan : (+)
11) Genetalia

d. Pola Aktifitas Sehari-Hari

Jenis
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Pengkajian
A. Pola Nutrisi

1. Makanan

Frekuensi

Jenis

Porsi cairan

Keluhan

2. Minum

Frekuensi

Jenis cairan

Keluhan

B. Pola
Eliminasi
1. BAB

Frekuensi

Warna bau

Konsistensi

6
 Jenis
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Pengkajian
Cara keluhan

2. BAK

Frekuensi

Warna

Bau cara

Keluhan

C. Pola

Istirahat

Malam

Siang

D. Personal

Hygienie

Mandi

Gosok gigi

Pakai pakaian

Cara keluhan

e. Data Psikologis dan Spiritual

1) Data Psikologi

2) Data Sosial

7
 3) Data Spiritual

f. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb
Leokosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Kadar gula puasa
Ureum
Creatinin
SGOT/Asat
SGPT/Asat

2) Therapi
a) Sanpicillin :
b) Teaxe Gram :
c) Sanmol sirup :
d) Nebulizer :

2. Analisa Data
No. Gejala Etiologi Problem
Ds

8
No. Gejala Etiologi Problem
Do Keadaan utama: lemah

9
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Kenaikan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
2. Pola nafas tidsk efektif berhubungan dengan sekret berlebihan

Diagnosa Tujuan Dan

No Intervensi Rasionalisasi Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Keperawatan Kriteria Hasil
1.
12

2.

10
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl Diagnosa
Evaluasi Tanda Tangan
Jam Keperwatan

LEMBAR KONSULTASI

11
Nama : Nona Arista
Judul Askep :
Nama Pembimbing Lahan :

No. Catatan Pembimbing Tgl. Paraf

1.

2.

3.

4.

12