DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. BIODATA PASIEN
Umur : 66 Th
Penanggungjawab Pasien :
Nama : Darwiyah
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kebumen
2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA : ( skore = 5)
Pada minggu 14 April 2019 seorang laki laki berusia 66 tahun bernama
Tn. M pada pukul 04.30 wib merasakan kelemahan pada bagian tagan dan
kaki kanan. Klien merasakan tersebut ketika klien bangun tidur dan akan
menunaikan shalat subuh tetapi badan lemas terutama pada bagian tangan
dan kaki kanan. Setelah merakan lemas klien beristirahat dirumah hingga
pukul 10.00 wib klien di bawa ke IGD dan di pindahkan ke bangsal
kenanga pukul 20.00 wib dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki
kanan setelah dilakukan pemeriksaan GC E4M1V6 TD 172/108 mmHg,N
100 x/menit ,RR 20 x/ menit, suhu 36,5 derajat celcius,kelemahan otot 2 5
3 5. GDS 108 dan pasien sulit berbicara tetapi jika diajak bicara klien
nyambung. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan
semenjak masuk rumah sakit. Saat dilakukan pemeriksaan lab didapatkan
Hb 12,3, hematocrit 39, eosinophil 6,90, ureum 58 dan kreatinin 1.37. hasil
rongsen ACT infark cerebri di nucleus lentiformis hingga coronaradiata.
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu dibantu dalam aktivitas dirumah
sakit. Pasien terpasang kateter.
Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN BAHWA PASIEN MERUPAKAN ORANG YANG
MEMPERHATIKAN KESEHATANNYA
DO
- TIDAK MEROKOK
- IMUNISASI INFLUENZA
- MENGGUNAKAN PENGAMAN TEMPAT TIDUR
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB: 160 cm , BB 63 kg .Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir
…………………………Jenis diet/pembatasan: ….. biasa ….. rendah garam ….. diabetes
….. suplemen lainnya ………Napsu makan: ….. normal ….. meningkat ….. menurun …..
penurunan cita rasa
Intoleransi terhadap makanan: ….. mual ….. muntah, jelaskan: ……………..Makan: …..
sendiri ….. dengan bantuan.Kondisi mulut: ….. merah jambu ….. inflamasi ….. lembab
….. kering ….. lesi/ulserasi, jelaskan ……………………............................... Gigi/geraham
…........... menggunakan gigi palsu …................ bagian atas (sebagian/seluruhnya)
…........................................... bagian bawah (sebagian/seluruhnya).Menggunakan cairan
intravena (sebutkan jenisnya) …………………………
Lokasi insersi: …………………………………………………………………..
Menggunakan sonde (NGT) ….. Menggunakan Gastrostomi .....
Kondisi kulit:
Warna : …............ pucat, …......... keabu-abuan, ….. merah jambu, ….. jaundice,
….. siianosis, ….. kemerahan
Suhu : ….. hangat, ….. dingin, ….. panas
Kelembaban : ….. kering, ….. lembab, ….. lembab dan dingin, ….. diaphoresis
Edema : ….. pitting (skala: +, ++, +++) / …. non pitting / tidak edema
Turgor : ….. baik (elastis), ….. buruk (tidak elastis)
Pruritus ( gatal-gatal) TIDAK ADA GATAL GATAL
Keutuhan BAGIAN TUBUH PASIEN UTUH
Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) TIDAK ADA LESI ATAU MEMAR
Suhu tubuh: 36˚C ….. timpani ….. oral ….. rektal
Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN TIDAK NAFSU MAKAN SELAMA DI
RUMAH SAKIT DAN PASIEN TIDAK DAPAT MAKAN SENDIRI
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SERING MINUM
SEHARI BISA 5-7 GELAS TETAPI SETELAH SAKIT SEHARU HANYA 2-3 GELAS
DO
- NAFSU MAKAN MENURUN
- MAKAN DENGAN BANTUAN ORANG LAIN
- WARNA KULIT PUCAT
- TURGOR KULIT BURUK
- KULIT KERING
- TIDAK ADA EDEMA
3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB) [jelaskan]:
Frekuensi : 1 kali/hari (BAB paling akhir tanggal ……………… )
Konsistensi : PADAT
Warna : KUNING
Jumlah : SEDIKIT
Masalah : ….. konstipasi ….. diare ….. inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK)[jelaskan]:
Warna : KUNING
Kejernihan :JERNIH
Jumlah : 1000 CC/HARI
Masalah : ….. frequency ….. disuria ….. nokturia ….. urgensi …..
hematuria ….. retensi ….. rasa terbakar (burning) …..
menunggu pada permulaan miksi (hesitancy) ….. miksi
terputus (intermittency) ….. menetes pada akhir miksi
(terminal dribbling) ….. rasa belum puas ….. rasa tertekan
Inkontinensia : ….. iya ….. tidak ….. siang ….. malam hari ..... kadang-
kadang ….. kesulitan menunda pengosongan Penggunaan
alat bantu : ….. kateter sementara
(intermittent).. kateter menetap (indwelling) ….. kateter
eksternal ….. celana inkontinensia (incontinent briefs)
Ostomi (sebutkan jenis) : ………………………dengan bantuan (….. ) perawatan
mandiri(…. )
Inspeksi abdomen : ….. simetris ….. rata ….. bulat ….. obesitas
Auskultasi abdomen : ….. bunyi usus normal ….. hipoaktif ….. hiperaktif
Palpasi abdomen : ….. lembut ….. kaku ….. tegang (jelaskan):PERUT PASIEN
LENTUR
Distensi(jelaskan) : PERUT PASIEN TERDAPAT CAIRAN
Kesimpulan dari data Pola eleminasi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
DS
PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT BAB 1X SEHARI SETELAH SAKIT MASIH
TETAP SEPERTI BIASA,SEBELUM SAKIT PASIEN BAKNYA LANCAR 3X SEHARI
SETELAH SAKIT PASIEN TERPASANG KATETER DENGAN URIN SEBANYAK
1000/HARI
DO
- URIN BERWARNA KUNING JERNIH
- 1000 CC/ HARI
- WARNA FESES KUNING DALAM BENTUK PADAT DAN SEDIKIT
- PASIEN TAMPAK KULIT KERING
- TURGOR KULIT BURUK
Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Toileting V
Pindah dari tempat tidur V
Transferring V
Ambulating V
Naik tangga V
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga
Alat bantu: ….. tidak ada ….. kruk ….. pengaman tempat tidur ….. walker …..
traksi/penyanggah ….. lain-lain (sebutkan) ……………..
Gaya berjalan: [ ] normal [ V ] terbatas (jelaskan) …………………………
Range of motion (ROM): [ ] normal [ V ] terbatas (jelaskan) ……………………
Postur: [ V ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis
Deformitas: [ ] ada [ V ] tidak ada, jelaskan ……………………………………
Amputasi: ……………………………. Prostesis …………………………………
Pengkajian perkembangan fisik: [ V ] normal [ ] abnormal, jelaskan …………
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): [ V ] teratur [ ] tidak teratur [ ] kuat [ ] lemah [ ] DN radial [ ] DN
apical
Tekanan darah: ………….. mmHg (berdiri 172/108 mmHg (berbaring) …………….. mmHg
(duduk)
Ekstremitas:
Suhu rabaan: [ ] dingin [ ] hangat [ ] panas
Capillary refill: [ V ] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ] warna (jelaskan)
………….
Homan’s sign: [ ] negatif [ ] positif
Kuku: [ ] normal [ V ] menebal [ ] lainnya (jelaskan) ………………………..
Distribusi rambut pada ekstremitas: [ V ] normal [ ] abnormal (jelaskan) …..
Denyut nadi: ………femoral …….. popliteal ……post-tibial …….. dorsalis
[ V ] teraba [ ] mennggunakan Doppler
Claudication: [ ] ada [ V ] tidak ada
Pernapasan
Inspeksi dada: [ V ] simetris [ ] asimetris
Frekuensi pernapasan: 22 kali/menit ……….. kedalaman ([ ] dangkal [ ] dalam [ ]
abdominal [ ] diafragma) [ V ] teratur [ ] tidak teratur [ ] periode apnea [ ] dispnea saat
istirahat [ ] ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi
Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) PASIEN TIDAK BATUK
Auskultasi dada: [ ] crackles [ ] ronchi [ ] friction rub [ ] wheezing (jelaskan)
VESIKULER
Lain-lain: [ ] selang dada [ ] trakeostomi (jelaskan) …………………………..
Kesimpulan dari data Pola aktifitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
PASIEN MENGATAKAN SULIT MELAKUKAN AKTIVITAS,BADANNYA LEMAS
PASIEN MENGATAKAN TIDAK BISA MAKAN, MANDI, BERJALAN SENDIRI.
DO
- SKALA AKTIVITAS SEHARI HARI 2
- DENYUT NADI TERATUR
- SUHU RABAAN HANGAT
- DADA SIMETRIS
- DIAFRAGMA TERATUR
- PERNAFASAN VESIKULER
4. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur:
Lama : 8 jam malam hari
Waktu tidur : 21.00 sampai dengan 05.00
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ V ] iya [ ] tidak, terbangun sepanjang
malam [ ] iya [ V ] tidak
Metode yang digunakan untuk tidur
: [ ] minum obat (jelaskan) ………………
: [ ] minum air hangat
: [ ] kebiasaan (mandi, membaca, nonton tv, mendengarkan musik)
Kesimpulan dari data Pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan untuk di analisa
data :
DS
PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT TIDURNYA 8 JAM MALAM HARI SETELAH
SAKIT MASIH SAMAA
DO
PASIEN TAMPAK TIDUR PULAS PADA MALAM HARI
TIDUR 7-8 JAM SETIAP MALAM
Nyeri (PQRST):
[ V ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/Propocative (P): ……………………………………………………
Pereda/Meringankan/Palliative (P): ……………………………………………....
Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: ………………………………………..
Quantity (Q)/Frekuensi: …………………………………………………………..
Radiasi (R): …………………………………………………………………………
Region (R): ………………………………………………………………………….
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) ……………....
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: ………………………
Isi pikir: ………………………………………………………………………………
Panca indera:
Lapang pandang: [ V ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca mata [ ]
menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [ V ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ] tuli (kiri/kanan) [ ]
menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ] ada pengeluaran cairan dari telinga
Sentuhan: [ V ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ………………… [....]
kesemutan [ ] mati rasa
Penciuman: [ V ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ……………….
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan JAWA membaca ……….. kejelasan ………..
artikulasi TIDAK JELAS
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [ ] mudah [ V ] terganggu sebagian [ ] sulit
Kesimpulan dari data Pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
DO
- GCS PASIEN E4V1M6
- PASIEN TAMPAK TENANG DATAR
- REFLEKS PADA EKSTERMITAS NORMAL
- KEKUATAN MENGGEGAM TANGAN KANAN LEMAH,TANGAN KIRI KUAT
- KEKUATAN OTOT 2 5 3 5
- LAPANG PANDANG PENDENGARAN, SENTUH, PENCIUMAN DALAM BATAS
NORMAL
- BERKOMUNIKASI ARTIKULASI TIDAK JELAS
6. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan: [ V ] tenang [ ] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ] gelisah [ ]
berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih
Tingkat kecemasan:
Subjektif (Skala 0-10) Skala ……………
Objektif [ ] wajah kemerahan [ V ] perubahan volume suara [ ] perubahan kualitas suara
(gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)
Bahasa tubu (jelaskan): DENGAN MENUNJUK DENGAN JARI SAAT MEMINTA
SESUATU
Kontak mata: KONTAK MATA BAIK
Menjawab pertanyaan: [ ] segera [ V ] ragu-ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [ ] positif [ ] netral [ V ] kadang-kadang
negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10)
Tingkat keasertifan (subjektif): (Skala 0-10)
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan struktur atau
fungsi tubuh karena penyakit?) [ ] tidak ada perubahan [ ] tidak tahu pasti [ ] ada
perubahan (jelaskan) PASIEN TAMPAK TIDAK NYAMAN DAN TIDAK PERCAYA DIRI
Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN SETELAH MENGALAMI SAKIT INI LEBIH
SERING BANYAK DIAM TETAPI PASIEN PERCAYA BHWA AKAN SEMBUH
MESKIPUN LAMA
DO
- PASIEN TAMPAK MENERIMA KEADAAN
- PASIEN TAMPAK BANYAK DIAM
- PASIEN JIKA MEMINTA SESUATU MENUNJUK YANG DIMINTA DAN SAMBIL
MENGELUARJKAN SUARA TIDAK JELAS
- PASIEN TAMPAK MELIHATI ORANG YANG SEDANG MENGAJAKNYA BICARA
Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship), yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SERING MENGIKUTI
KERJA BAKTI DILINGKUNGANNYA
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN TIDAK MAU DITINGGAL SAAT DI
RAWAT DI RS
DO
PASIEN TAMPAK BANYAK DIAM
PASIEN TAMPAK TENANG KETIKA DISAMPINGNYA ADA KELUARGANYA
PASIEN DENGAN KELUARGANYA HUBUNGNYA TAMPAK BAIK
Pola seksualitas dan reproduksi
Perempuan:
HPHT: G: …….. P: ………. A: …………………………..
Menopause: [ ] iya [ ] belum …………. tahun
Kontrasepsi: [ ] iya [ ] tidak ____Jenis ………………………………
Perdarahan vagina: [ ] tidak [ ] iya (jelaskan) ………………………
Pap smear terakhir: ……………………………………………………..
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada
Laki-laki:
Riwayat masalah prostat: [ ] ada [ V ] tidak ada
Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada [V] tidak ada
___jelaskan
Pemeriksaan protat terakhir: ………………………………………………………
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ V ] tidak ada
Apakah masalah-masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi seksual? TIDAK
Apa yang menjadi perhatian (concern) seksual saat ini?
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN MEMILIKI ISTRI DAN MEMILIKI ANAK 5
PASIEN TIDAK MEMILIKI PENYAKIT KELAMIN ATAU MASALAH REPRODUKSI
DO
DIRUANG RAWAT PASIET TERDAPAT ISTRI DAN ANAKNYA
TIDAK ADA RIWAYAT PENYAKIT KELAMIN
TIDAK RIWAYAT PENYAKIT MENULAR
8. Pola koping dan Toleransi Stres
Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan, mengepalkan tinju)
jelaskan PASIEN MENCOBA MENGANGKAT TANGNANYA DAN MENJATUHKAN
DENGAN KERAS
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress? DENGAN CARA TIDUR
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan
diri) PERAWATAN DIRI , MOBILISASI FISIK
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [ ] iya [ V ] tidak
___ jelaskan ……………....................................................
Kesimpulan dari data Pola koping dan Toleransi Stres, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN JIKA STRES SLALU
TIDUR ATAU MERAH DENGAN NADA KERAS SETELAH SAKIT PASIEN HANYA DIAM
DAN MENGGERAKA GERAKAN TANGANYA DAN MENJATUHKANNYA DENGAN
KERAS.
SEBELUM SAKIT PASIEN SELALU BERCERITA DENGAN KELUARGA JIKA ADA
MASALAH
DO
PASIEN TAMPAK SELALU DIAM
SERING MENGANGKAT DAN MENJATUHKAN TANGAN
Pola nilai-nilai dan keyakinan
Agama: [ V ] Islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha [ ] Yahudi [
] Lainnya ………………..
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalankan agama: PASIEN KESULITAN MELAKUKAN
GERAKAN SHALAT
Praktik beragamanya:SETELAH SAKIT TIDAK PERNAH SHOLAT
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan kewajiban
agamanya: [ ] ada [V] tidak ada ___ jelaskan …………………......
Kesimpulan dari data Polanilai-nilai dan keyakinan, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN SEBELUM SAKIT PASIEN SELALU SHOLAT
SETELAH SAKIT PASIEN JARANG SHOLAT
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN SERING MENGIKUTI PANGEJIAN DI
DAERAHNYA SEBELUM SAKIT
.
DO
PASIEN TAMPAK TIDAK PERNAH SHOLAT SELAMA SAKIT
PASIEN TAMAPK PASRAH DENGAN KEADAANYA
PASIEN TAMPAK BERZIKIR DAN BERDOA
B. Pemeriksaan penunjang diagnostik :
1. Laboratorium ( Darah , Urine Dll ):
Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
14 APRIL 2019 HEMOGLOBIN 13,2-17,2 12,7 RENDAH
HEMATOKRIT 40-52 39 RENDAH
EOSINOFIL 2-4 6-9 TINGGI
UREUM 10-50 58 TINGGI
CREATININ 0,8-1,3 1,37 TINGGI
3. Pengobatan / Terapi :
Tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Dosis Pemberian Waktu Pemberian
INF NACL 500 CC 16 TPM 8 JAM
INJ CITICOLIN 2X 500 8 JAM
INJ RANITIDIN 2X1 8 JAM
INJ CEFTRIAXON 2X1 8 JAM
TRACETAT 1X1
AMLODIPINE 10 g
C. PATOFISIOLOGIS / PATWAYS
MAPPING MAP / CRITHICAL THINGKING KASUS KELOLAAN
Kepekatan darah
Aterosklerosis (elastisitas Pembentukan
meningkat
pembluh darah menurun thrombus
Hipoksia cerebri
HAMBATAN
Mobilitas Penurunan KOMUNIKASI
GANGGUAN
menurun kemampuan VERBAL
MOBILITAS FISIK
otot
mengunyah/
menelan
Defisit Tirah baring
perawatan
diri
Kerusakan
integritas kulit Keseimbangan nutrisi
Gangguan
kurang dari kebutuhan
reflek
tubuh
menelan
D. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M Tanggal masuk : 14 April 2019
Ruangan : Kenanga Tanggal Pengkajian : 29 April 2019
Diagnosa Medis : SNH
Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
1 Mengukur TTV TD : 164/101, S 36,1 N 100
JAM Melihat reaksi perubahan pasien setelah diberikan x/menit RR 20 x/menit,tangan
obat dan kaki masih lemah
Melihat kondisi fisik pasien GCS E 4 M 1 V 6
Mengukur GCS Pasien menolak latihan rom
Melatih pasien rom Hb 14
Membantu pasien melakukan mobilisasi Hematocrit 39
Memberitahukan makanan apa yang harus di Kekuatan otot 2 5 3 5
hindari karena darah tinggi Reflex ex atas kanan 1+,ex atas
kiri 2+
Reflex ex bawah kanan 1+,ex
bawah kiri 2+
Mengobservasi setiap aktivitas pasien Aktivitas mandi dibantu ,
2 Mengukur ttv belum biasa beraktivitas sendiri
JAM Mengukur kekuatan otot Toileting dibantu
Mengkaji keaadaan ekstermitas melatih pasien rom Memakai dibantu
aktif Makan dibantu
Membantu pasien miring kanan kiri Belum bisa miring kanan kiri
Melatih pasien mengangkat tangan dan meminta Tidak Mampu menahan tangan
untuk menahanya sebentar tangan ketika di angkat selama 1
Memberikan obat pada pasien menit
TD 164/101 mmHg N 100
x/menit, S 36,2 , RR 20x/menit
Kekuatan otot 2 5 3 5
Pasien menolak latihan rom
Pasien mengatakan lemas
Inj citicolin,ranitidine dan
ceftriaxon
3 Memonitor kecepatan bicara pasien Pasien berbicara pelan
JAM Mengkaji atau memperhatikan perilaku fisik pasien Artikulasi tidak jelas
sebagai bentuk komunikasi Volume suara kecil
Metih pasien berbicara secara pelan pelan Pasien menunjuk sesuatu apa
Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
Melatih pasien mengucapkan huruf huruf vocal yang diinginkan
Mengajak pasien berbicara Pasien mau berbicara tetapi tidak
Melakukan pemberian obat banyak pasien mampu mengucap
huruf vocal tetapi tidak jelas
Mulut pelo
Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
1 Mengukur TTV TD : 129/67, S 36,1 N 100
TGL : Melihat reaksi perubahan pasien setelah diberikan x/menit RR 20 x/menit,tangan
obat dan kaki masih lemah
Melihat kondisi fisik pasien GCS E 4 M 1 V 6
JAM : Mengukur GCS Pasien mau latihan rom
Melatih pasien rom Hb 14
Membantu pasien melakukan mobilisasi Hematocrit 39
Kekuatan otot 2 5 3 5
Reflex ex atas kanan 1+,ex
atas kiri 2+
Reflex ex bawah kanan 1+,ex
bawah kiri 2+
2 Mengobservasi setiap aktivitas pasien TD 129/67 mmHg N 100
TGL : Mengukur ttv x/menit, S 36 , RR 20x/menit
Mengukur kekuatan otot Kekuatan otot 2 5 3 5
Mengkaji keaadaan ekstermitas melatih pasien rom Aktivitas mandi dibantu ,
JAM aktif belum biasa beraktivitas sendiri
Membantu pasien miring kanan kiri Toileting dibantu
Melatih pasien mengangkat tangan dan meminta Memakai dibantu
untuk menahanya sebentar Makan dibantu
Membantu pasien memakai pakaian Mampu miring kiri
Tidak Mampu menahan tangan
tangan ketika di angkat selama
1 menit
Pasien mau latihan rom
Paraf dan
No DX Implementasi Respon Pasien
Nama
Pasien mengatakan lemas
Inj citicolin,ranitidine dan
ceftriaxon
3 Memonitor kecepatan bicara pasien Pasien berbicara pelan
TGL : Mengkaji atau memperhatikan perilaku fisik pasien Pasien mau berbicara tetapi
sebagai bentuk komunikasi tidak banyak
Metih pasien berbicara secara pelan pelan Artikulasi sedikit bisa di
JAM mengerti
Volume suara kecil
Pasien menunjuk sesuatu apa
yang diinginkan
Pasien mau berbicara tetapi
tidak banyak pasien mampu
mengucap huruf vocal sedikit
jelas
Mulut sedikit pelo
LANJUTAN HARI KE -3
kanan hanya 30 detik, Aktivitas mandi dibantu , belum biasa beraktivitas 21.00 WIB