LAPORAN PENDAHULUAN

PADA TN.”A” DENGAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DI RUANG KENARI BAWAH RSUD AJIBARANG

OLEH :
GHANDIS WULANDARI S 1711020129
ANDRI FADILAH RAHMAN 1711020141
LUTFI APRILIYATI 1711020154
RITMA RATRI 1711020158
KENDRI MEI LINA 1711020161

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018
 HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

I. Definisi
Sistem persarafan yaitu mengatur dan mengintergasikan seluruh fungsi tubuh ,
gerak otot , indra , kemampuan mental da emosi . sistem saraf mengumpulkan informasi
dari lingkubgan internal dan eksternal ketika ada masukan sensorik , memproses dan
mengintrepretasi masukan ini , dan memulai serta mengkoordinasikan respon yang
dimanifestasikan dengan keluaran motorik atau sensorik . gangguan pada struktur dan /
atau fungsi sistem saraf berpotensi memepengaruhi beragam fungsi dalam tubuh
manusia , yaang mencangkup aktivitas dan latihaan , kenyamanan , fungsi
kardiovaskular dan pernapasan , eliminasi dan seksualitas . perubahan pada penampilan
dan kemapuan perawatan diri semakin meningkatkan resiko terjadinya gangguan
konsep diri dan hubungan . ( priscilla lemone & Karen M berke dll , 2016 )

Hernia adalah prostrusi dari organ melalui lubang defektif yang didapat atau
kongenital pada dinding rongga yang secara normal berisi organ . kebanyakan hernia
terjadi pada suatu tempat dari rongga abdomen dan melibatkan usus lengkung usus
didorong melalui lubang defektif sebagai akibat dari peningkatan tekanan intra
abdomen. ( Nyhus et al , 1990 )

Hernia adalah penonjolan sebuah organ jaringan atau struktur melewati dinding
rongga yang secara normal yang berisi bagian – bagian tersebut ( Sandra M . Nettina ,
2002)

Hernia nukleus pulposus ( HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan atau
perubahan tempat / bentuk pada nukleus pulposus dalam diskus intervertebralis .
(Sjarasuhidrat &cde jong, 2007)

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah

bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan
dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus
pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hernia nukleus pulposus ( HNP) adalah hernia yang melibatkan cakram tulang
belakang . diantara setiap tulang belakang ada diskus intervetrebralis yang menyerap
gonjangan cakram dan meningkatkan elastisitas dan mobilitas tulang belakang . karena
aktifitas dan usia , terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menyebabkan saraf
terjepit . HNP umumnya terjadi dipunggung bawah pada tingkat vertebrata lumbar
bawah . ( Amin huda nurarif & Hardi kusuma ,2013)

Kesimpulan
II Anatomi
A. Mikrostruktur sistem saraf dan fungsi
1. Sel neuroglia
a) Astroglia
b) Oligodendroglia
c) Ependyma
d) Microglia
2. Neuron
a) Dendrit
b) Badan Sel
c) Axon
3. Sinaps
4. Impuls saraf

B. Struktur dan Fungsi otak

1. Struktur Tulang
2. Meninges
3. Sistem ventricular dan cairan cerebrospinalis
4. Peredaran darah otak
5. Barier darah otak
6. Struktur otak dan fungsi
a) Cerebrum
b) Diencephalon
c) Batang otak
d) Cerebellum
C. Struktur dan Fungsi Medula Spinalis
1. Saraf Spinal
2. Peredaran darah medula spinalis

III Fisiologi
A. Mikrostruktur Sistem Saraf Dan Fungsi
1. Sel Neuroglia

Kurang lebih 40% dari struktur dari otak dan medula spinalis tersusun
dari sel neuroglia. Sel ini berfungsi sebagai sel pendukung, proteksi dari sel-sel
tubuh dan sel neuron. Sel-sel neuroglia diantaranya terdiri dar :
a) Astroglia berfungsi memberikan makanan pada struktur neuron,
pembentuk kerangka dan kapiler neuron, bagian dari sawar pembuluh darah
otak.
b) Oligodendroglia sama seperti sel Schwan pada saraf perifer, membentuk
lapisan mielin di akson pada CNS
c) Ependyma produksi cairan serebro spinalis, banyak terdapat pada
pleksus choroid dan sistem ventrikel.
d) Microglia banyak terdapat pada white matter, fagosit.
2. Neuron
 Neuron merupakan unit fungsional sel saraf dengan bentuk yang
berbeda-beda, berfungsi sebagai penerus stimulus atau respon. Struktur neuron
dibagi menjadi tiga bagian besar, yaitu :
a) Dendrit berfungsi menerima informasi pertama kali yang kemudian dilanjutkan
ke sel body saraf dan ke axon.
b) Badan sel terdiri atas nukleus, nukleolus, badan nissl dan organel-organel lain
seperti mitokondria, apartus golgi, lisosom.
c) Axon merupaka suatu percabangan dari sel saraf yang keluar dari badan sel yang
berfungsi sebagai penghantar informasi dari badan sel ke axon terminal
(synaptic knobs).

3. Sinaps

Sinap berfungsi menghantarkan impuls dari neuron satu ke yang lainnya.

Sinap adalah tempat/titik pertemuan antara neuron satu dengan neuron yang
lainnya dan ke otot.
4. Impuls Saraf

Serat saraf dan jaringan otot merupakan jaringan eksitabel yang mampu
menghantarkan signal kimia dan listrik dalam tubuh. Pada keadaan istirahat sel
saraf tidak menghantarkan impuls.

B. Struktur Dan Fungsi Otak

1. Struktur Tulang

Otak terletak tertutup oleh kranium , tulang-tulang penyusun kranium

disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital.
2. Meninges

Meninges adalah jaringan membran penghubung yang melapisi otak dan

medula spinalis. Ada tiga lapisan meninges, yaitu durameter, arachnoid, dan
piameter.
3. Sistem Ventricular Dan Cairan Cerebrospinalis

Sistem ventrikular adalah rongga dalam otak yang saling berhubungan

dengan rongga yang lain. Didalamnya terdapat banyak sel-sel ependymal dan
menyimpan cairan serebrospinalis.
Cairan serebrospinalis banyak ditemukan dalam ventrikel, disaluran
sentral medula spinalis dan di ruang subarachnoid. Cairan serebrospinalis berupa
plasma yang tidak berwarna, jernih dan normalnya mengandung protein dan
glukosa. Setelah bersirkulasi diotak dan medula spinalis cairan serebrospinalis
kemudian kembali ke otak dan di absorpsi di vili arachnoid, selanjutnya cairan
masuk ke sistem vena melalui vena jugularis ke vena cava superior dan akhirnya
masuk ke sirkulasi sistemik. Fungsi dari CSF adalah untuk mempertahankan
fungsi normal saraf seperti untuk nutrisi dan pengaturan lingkungan kimia
susunan saraf pusat.
4. Peredaran Darah Otak
 Suplay darah ke otak bersifat konstan untuk kebutuhan normal otak
seperti nutrisi dan metabolisme. Kekurangan suplay darah ke otak akan
menimbulkan kerusakan jaringan otak yang menetap.

5. Barier Darah Otak

Barier darah otak (Sawar Otak) adalah sekat yang sangat selektif
terhadap keadaan lingkungan internal di otak dan berfungsi sebagai pengatur
substansi yang masuk dari ruang eksternal otak. Sawar otak secara fisiologis
membantu mempertahankan dan menjaga keseimbangan konsentrasi ion
dilingkungan otak.
6. Struktur Otak Dan Fungsi
a) Cerebrum

Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar. Cerebrum memiliki dua
hemisfer yang dihubungkan oleh korpus kallosum. Setiap hemisfer terbagi atas
empat lobus yaitu lobus frontal, parietal, temporal, oksipital.
Lobus frontal berfungsi sebagai aktivitas motorik, fungsi intektual, emosi
dan fungsi fisik. Pada bagian frontal bagian kiri terdapat area broca yang
berfungsi sebagai pusat motorik bahasa.
Lobus parietal terdapat sensori primer dari korteks, berfungsi sebagai
proses input sensori, sensasi posisi, sensasi raba, tekan dan perubahan suhu
ringan.
Lobus temporal mengandung area auditorius, tempat tujuan sensasi yang
datang dari telinga. Berfungsi sebagai input perasa pendengaran, pengecap,
penciuman dan proses memori.
Lobus Oksipital mengandung area visual otak, berfungsi sebagai
penerima informasi dan menafsirkan warna, reflek visual.
b) Diencephalon

Diencephalon terletak di atas batang otak dan terdiri atas thalamus,

hypothalamus, epithalamus dan subthalamus.
Thalamus berfungsi sebagai stasiun relay dan integrasi dari medula
spinalis ke korteks serebri dan bagian lain dari otak.
Hypothalamus terletak dibawah thalamus dan berfungsi dalam
mempertahankan homeostasis seperti pengaturan suhu tubuh, rasa haus, lapar,
respon sistem saraf outonom dan kontrol terhadap sekresi hormon dalam
kelenjar pituitari.
Epithalamus dipercaya berperan dalam pertumbuhan fisik dan
perkembangan seksual.
c) Batang Otak

Batang otak terdiri atas otak tengah (mesencephalon), pons dan medula
oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan refleks untuk fungsi vital tubuh.
Otak tengah mempunyai fungsi utama sebagai relay stimulus pergerakan
otot dari dan ke otak.
Pons menghubungkan otak tengah dengan medula oblongata, berfungsi
sebagai pusat-pusat refleks pernapasan dan mempengaruhi tingkat
karbondioksida, aktivitas vasomoton.
Medula oblongata mengandung pusat refleks pernapasan, bersin,
menelan, batuk, muntah, sekresi saliva dan vasonkontriksi.
 Pada batang otak juga terdapat juga sistem retikularis yaitu sistem sel
saraf dan serat penghubungnya dalam otak yang menghubungkan semua traktus
ascendens dan decendens dengan semua bagian lain dari sistem saraf pusat.
Sistem ini berfungsi sebagai integrator seluruh sistem saraf seperti terlihat dalam
tidur, kesadaran, regulasi suhu, respirasi dan metebolisme.

d) Cerebellum

Fungsi Utama cerebellum adalah koordinasi aktivitas muskular, kontrol

tonus otot, mempertahankan postur dan keseimbangan.

Saraf kranial Tipe Fungsi

Alfaktorius (I) Sensori Penerimaan persepsi
baru
Optikus (II) Sensorik
Tajam penglihatan
dan lapang
Okulomotorius Motorik pandang
(III)
Parasimpatik Pergerakan mata,
mengangkat
Motorik kelopak mata
Troklearis (IV) Perubahan kontriksi
Sensorik pupil
Trigeminal (V)
Pergerakan bola
mata
Motorik
Sensasi pada kornea,
Motorik membran
Abducens (VI) mukosa hidung,
Sensorik muka, sensasi
Facialis (VII) area maksilaris,
Motorik 2/3 bagian depan
Parasimpatis lidah dan gigi,
sensasi daerah
Sensorik mandibula.
Vestibulocochlear Mengunyah
(VIII)
Sensorik Pergerakan mata ke
Glosopharingeal lateral
(XI) Motorik
Rasa pada 2/3 bagian
Sensorik depan lidah,
Vagus (X) Motorik sensasi pharing
Parasimpatis Pergerakan ekspresi
wajah
Pengeluaran saliva
Motorik
Accessorius (XI) Keseimbangan dan
 Motorik pendengaran
Hypoglossus
(XII)
Rasa pada 1/3
belakang lidah,
sensasi
pharingeal
Menelan

Sensasi pharing,
laring
Menelan
Pergerakan otot
dalam thorak
dan abdomen

Pergerakan leher dan

bahu

Pergerakan lidah

C. Struktur Dan Fungsi Medula Spinalis

Medula spinalis merupakan korda jaringan saraf yang terletak dalam

kolumna vertebrata dan memanjang dari medula batang otak sampai ke area
vertebra lumbal pertama. Fungsi utama medula spinalis adalah mengendalikan
berbagai aktivitas refleks dalam tubuh dan mentransmisi impuls ke dari otak
melalui traktus asenden dan desenden.
1. Saraf Spinal
2. Peredaran Darah Medula Spinalis

IV Patofisiologi
Proses degeneratif yang terjadi pada diskus intervertebralis diantara terjadi
perubahan pada anulus fibrosus dan pulposus . pada anulus fibrosus terjadi kerusakan
dan serat – serat febrielastik terputus yang kemudian diganti oleh jaringan ikat .
perubahan ini akan menimbulkan rongga – rongga pada anulus . perbahan yang terjadi
pada nukleus pulposus adalah adanya penurunan kemampuan pengikatan air sehingga
folume nukleus pulposus menjadi menurun . perubahn kedua komponen tersebut
menyebabkan tahanan inter diskus akan menurun . jika terjadi peninggian tekanan pada
diskus intervetrebalis secra tiba – tiba dan berlangsung lama maka materi nukleus
pulposus akan meninjol mengisi anulus fibrosus yang akan rusak . penonjolan nukleus
kebelakang lateral dan menekan saraf pada radis dorsalis ( mengandung serat saraf
sensorik ) yang berjalan dalam kanalis vertebralis akan menimbulkan rasa nyeri .
sedangkan gerakan yang akan berubah posisi tulang belakang sepeti membungkuk ,
bersin dan batuk akan menambah rasa nyeri.
 Kerusakan pada diskus intervertebralis ini dapat disebabkan karena prosses
degenaratif misalnya makin berkurangnya daya lentur , menurunyaa jaringan kolagen ,
dan menurunya kandungan air dengan bertambahnya usia , trauma tulang belakang ,
faktor genetic , operasi tulang belakang , kelainan postur seperti kifosis , lordosis ,
karena kelainan tulang belakang lainya seperti spondilitis , spinal stenosis .

b. Etiologi
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah seperti
berikut :
1. Riwayat Trauma
2. Riwayat Pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,
menegemudi dalam waktu lama
3. Sering membungkuk
4. Posisi tubuh saat berjalan
5. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun)
6. Struktur tulang belakang
7. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang

c. Tanda & gejala/Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala tergantung pada lokasi yang terkena misalnya pada daerah
lumbal , terjadi nyeri didaerah pinggang pada satu sisi yang menjalar kearah tungkai
daan kaki , gangguan eliminasi bowel , bladder dan seksual mungkin saja dapat
terjadi , nyeri tekan pada daerah hernia dan pergerakan tulang belakang berkurang .
Pada daerah servical HNP dapat menimbulkan rasa nyeri pada leher atau
pundak menjalar pada lengan , gangguan sensitibilitas pada lengan atas bawah sisi
radius dan ibu jari ( Soemarmo markam ,2002)

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan
perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri
punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).

d. Pemeriksaan penunjang
1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang
 2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk
penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada
MRI
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang
terkena.

V Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan

5.1. Pengkajian
5.1.1 Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
P : Adanya riwayat trauma (mengangkat atau mendorong benda
berat).
Q : Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk-tusuk atau seperti disayat,
mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul yang terus menerus. Kaji
penyebaran nyeri, apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan
(referred pain). Nyeri bersifat menetap, atau hilang timbul, semakin lama
semakin nyeri. Nyeri bertambah hebat karena adanya faktor pencetus
seperti gerakan pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk
jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat
berbaring. Sifat nyeri khas dari posisi baring ke duduk, nyeri mulai dari
pantat dan terus menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah. Nyeri bertambah bila ditekan daerah Ls-S1 (Garis antara dua
krista iliaka).
R : Letak atau lokasi nyeri. Minta klien menunjukan nyeri dengan
setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S : Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan
aktifitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa neyri
dan memperberat nyeri. Aktivita yang menimbulkan rasa nyeri seperti
berjalan menuruni tangga, menyapu, dan gereakan yang mendesak. Obat-
obatan yang sedang diminum seperti analgennsik, berapa lama klaien
menggunakan obat tersebut.
 T : Sifatnya akut, subakut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat
menetap, hilang timbul, makin lama makin nyeri. Nyeri pinggang bawah
yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun).

2) Keluhan Sekarang
Kaji Adanya riwayat trauma akibat mengangkat atau mendorong
benda yang berat. Pengkajian yang didapat, meliputi keluhan paraparesis
falasid, parestesia, dan retensi urin. Keluhan nyeri pada punggung
bawah, di tengah-tengah abtra bokong dan betis, belakang tumit dan
telapak kaki. Klien sering mengeluh kesemutan (parastesia) atau bual
bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persyaratan yang
terlibat.
Pengkajian riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronik, yang
juga dapat menimbulkan nyeri punggung bawah yang keluhan hampir
mirip dengan keluhan nyeri HNP sangat diperlukan agar penegakan
masalah klien lebih komprehensif dan memberikan dampak terhadap
intervensi keperawatan selanjutnya.

3.) Riwayat Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi apakah klien pernah
menderita TB tulang, osteomalitis, keganasan (mieloma multipleks),
metabolik(osteoporosis) yang sering berhubungan dengan peningkatan
resiko terjadinya herniasi nukleus pulposus(HNP).
Pengkajian lainnya untuk mendengar adanya riwayat
hipertensi,riwayat cedera tulang belakang sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung yang berguna sebagai tindakan lainnya untuk
menghindari komplikasi.

4) Riwayat Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang
mengalami hipertensi dan diabetes melitus.
5.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pada keadaan HNP umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran. Adanya
perubahan pada tanda-tanda vital, contohnya bradikardi yang menyebabkan
hipotensi yang berhubungan dengan penurunan aktivitas karena adanya
paraparese.
2. B1 (Breathing)

Jika tidak mengganggu sistem pernapasan biasanya didapatkan: pada inspeksi,

ditemukan tidak ada batuk, tidak ada sesak napas, dan frekuensi pernapasan
normal. Palpasi,taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada perkusi, terdapat
suara resonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi tidak terdengar bunyi napas
tambahan.

3. B2 (Blood)

Jika tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskular, biasanya nadi kualitas dan
frekuensi nadi normal, dan ada auskultasi tidak di temukan bunyi jantung
tambahan.
4. B3 (Brain)

Pengkajian B3 (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap di

bandingkan pengkajian pada sistem lainnya
5. Keadaan Umum

Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya ungulus, pelvis

miring/asimetris, muskulatur paravetrebral atau pantat yang asimetris, postur
tungkai yang abnormal. Hambatan pada pergerakan punggung, pelvis dan
tungkai selama bergerak
6. Tingkat Kesadaran

Tingkat keterjagaan klien biasanya compos mentis.

7. Pengkajian Fungsi Serebral

Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien yang telah lama menderita HNP
biasanya status mental klien mengalami perubahan.
8. Pengkajian Saraf Kranial
Penkajian ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII :
o Saraf I. Biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
o Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
o Saraf III,IV, dan VI. Biasanya tidak mengalami gangguan mengangkat
kelopak mata, pupil isekor.
o Saraf V. Pada klien HNP umumnya tidak di dapatkan paralisis pada otot
wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
o Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
o Saraf VIII. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
o Saraf IX dan X. Kemampuan menelan baik
o Saraf XI. Tidak ada otrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius
o Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi tidak ada
fasikulasi. Indara pengecapan normal

9. Pengkajian Sitem Motorik

Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungaki bawah, kaki,ibu jari, dan jari
lainnya menyuruh klien untuk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan
menahan gerakan.Atrofi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan
membandingkan anggota tubuh kanan kiri.Fakulasi (kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
10. Pengkajian Refleks

Refleks achiles pada HNP lateral L 4-5 negatif,sedangkan refleks lutut/patela

pada HNP di L 4-5 negatif
11. Pengkajian Sistem Sensorik

Pemeriksaan sensasi raba, nyeri, suhu, profunda dan sensai getaran (vibrasi)
untuk menentukan dermatom yang tergaggunsehingga dapat ditentukan pula
radiks mana yang terganggu. Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-
hati atau cermat sehingga tidak membingungkan klien. Palpasi di mulai dari area
nyeri yang ringan ke arah yang paling terasa nyeri. Nyeri pinggang bawah yang
intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun) nyeri menjalar
sesuai dengan distribusi syaraf skhiatik. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring
keduduk, nyeri mulai dari bokong dan terus menjalar kebagian belakang lutut,
kemudian ke tungkai bawah. Nyeri berambah hebat karena pencetus seperti
gerakan-gerakan pingggang batuk atau mengejang, berdiri atau duduk untuk
jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang jika berbaring. Penderita sering
mengeluh kesemutan (parestisia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai
dengan distribusi persarafan yang terlibat. Nyeri bertambah jika ditekan daerah
L5-S1(garis antara dua krista liraka).
Pada percobaan laseque test atau test mengangkat tungkai yang
lurus(straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi
di sendi pinggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda
laseque positif).
12. B4 (baladder)

Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karekteristik urine, termasuk
berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal
13. B5 (bowel)

Pemenuhan nutrisi berkurang karena adannya mual dan asupan nutrisi yang
kurang.Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi
pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.

14. B6 (bone)

Adanya kesulitan untuk beraktivitas dan menggerakkan badan karena adanya

nyeri, kelemahan, kehilangan sensori, serta mudah lelah menyebabkan masalah
pada pola aktivitas dan istirahat.
o Look. Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya
angulus, pelvis yang miring/asimetris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, dan postur tungkai yang abnormal.
 o Feel. Ketika meraba kolumna vertebralis dicari kemungkinan adanya
deviasi kelateral atau antero-posterior. Palpasi dari area dengan rasa nyeri
ringan kearah yang paling terasa nyeri.
o Move. Adanya kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan
punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak.

5.2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot
Batasan karateristik :
 Anoreksia
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to Communicate)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringis)
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktifitas sebelumnya
 Keluhan tentang intensitas menggunaan standar skala nyeri (mis.,
skala long-Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian
numerik)
 Keluhan tentang karateristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain
Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
 Perubahan pola tidur

Faktor yang Berhubungan :

 Agens pencedera
 Cedera medula spinalis
 Cedera otot
 Cedera tabrakan
 Distres emosi
 Fraktur
 Gangguan genetik
 Gangguan imun (mis., neuropati karena human
immunodeficiency virus (HIV), virus varisela zozter)
 Gangguan iskemik
 Gangguan metabolik
 Gangguan muskuloskeletal kornis
 Gangguan pola tidur
 Infiltrasi tumor
 Isolasi sosial
 Jender wanita
 Keletihan
 Kerusakan sistem saraf
 Ketidaksamaan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
 Kompresi otot
 Kontusio
 Malnutrisi
 Mengangkat beban berat berulang
 Pasca-trauma karena gangguan (mis., infeksi, inflamasi)
 Penggunaan komputer lama (>20 jam/minggu)
 Pengingkatan indeks masa tubuh
 Peningkatan kadar korsitol lama
 Pola seksualitas tidak efektif
 Riwayat hutang terlalu banyak
 Riwayat mutilasi genital
 Riwayat olahraga terlalu berat
 Riwayat penganiayaan (mis., fisik, psikologis, seksual)
  Riwayat penyalahgunaan zat
 Riwayat postur tubuh statis dalam bekerja
 Usia >50 tahun
 Vibrasi seluruh tubuh
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan
kerusakan neuromuskulus
Batasan karateristik :
 Dipsnea setelah beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastik
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak-balik posisi
 Keterbatasan rentang gerak
 Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,
meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
perilaku, fokus pada aktivitas sebelum sakit)
 Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus
 Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
 Agens Farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolisme
 Gangguan muskuloskeletal
  Gangguan neuromuskular
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Keterlambatan perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan lingkungan (mis., fisik atau sosial)
 Gangguan sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang gerak
 Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Keengganan memulai pergerakan
 Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak
3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual
Batas Karakteristik
Prilaku
 Agitasi
 Gelisah
 Gerakan ekstra
 Insomnia
 Kontak mata yang buruk
 Melihat sepintas
 Mengespresikan kekhawatiran karna perubahan dalam peristiwa hidup.
 Penurunan produktifitas
 Perilaku mengintai
 Tampak waspada
Afektif
 Berfokus pada diri sendiri
 Distres
 Gelisah
 Gugup
 Kesedihan yang mendalam
 Ketakutan
 Menggemerutukkan gigi
 Menyesal
 Peka
 Perasaan tidak adekuat
 Putus asa
 Ragu
 Sangat khawatir
 Sennng berlebihan
Fisiologis
 Gemeter
 Peningkatan kringat
 Peningkatan ketegangan
 Suara bergetar
 Tremor
 Tremor tangan
 Wajah tegang
Simpatis
 Anoreksia
 Diare
 Dilatasi pupil
 Eksitasi kardiovaskuler
 Gangguan pernafasan
 Jantung berdebar-debar
 Kedutan otot
 Lemah
 Mulut kerinng
 Peningkatann denyut nadi
 Peningkatan ferkuensi pernafasan
 Peningkatan refleksi
 Peningkatan tekanan darah
 Vasokonstriksi superfisial
 Wajah memerah
Parasimpatis
 Anyang-anyangan
 Diare
 Dorongan segera berkemih
 Gangguan pola tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Letih
 Mual
 Nyeri abdomen
 Penurunan denyut nadi
 Penurunan tekanan darah
 Pusing
 Serinng berkemih
Kognitif
 Bloking pikiran
 Cenderung menyalahkan orang lain
 Gangguan konsentrasi
 Gangguan perhatian
 Konfusi
 Lupa
 Melamun
 Menyadari gejala fisiologis
 Penurunan kemampuan untuuk belajar
 Ppenurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
  Penurunan lapangan persepsi
 Preokupasi
Faktor Yang Berhubungan
 Ancaman kematian
 Ancaman pada setatus terkini
 Hereditas
 Hubungan interpersonal
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
 Konflik nilai
 Konflik tentang tujuan hidup
 Krisi maturasi
 Krisi situasi
 Perjalanan pada toksin
 Penularan interpersonal
 Penyalahgunanaan zat
 Perubahan besar (mis., setatus ekonomi, lingkungan, setatus kesehatan,
fumgsi peran, setatus peran)
 Riwayat keluarga tentang ansietas
 Stresor

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi,

prognosis dan tindakan pengobatan.
Batas karakteristik
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Kurang pengetahuan
 Perillaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
Faktor Yang berhubungan
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan memori
 Kurang informasi
 Kurang minat untuk beelajar
  Kurang sumber pengetahuan
 Salah penggertian terhadap orang lain

5. Resiko gangguan integritas kulit bd bedres, pembatasan gerak

Batas karakterisitik
 Benda asing menusuk permukaan kulit
 Kerusakan intergritas kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal
 Agens farmaseutikal
 Cedera kimiawi kulit (mis., luka bakar, kapasaisin, metilenklorida, agens
mustard)
 Faktor mekanik (mis., daya gesek , tekanan, imobilitas
fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrim
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera medula spinalis, diabetes melitus, dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang
 5.3. Intervensi keperawatan
1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot
a. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang
memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
b. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
c. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan brace / korset
e. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
f. Ajarkan teknik relaksasi
g. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan
neuromuskulus
a. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
c. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah
rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode
waktu tertentu.
d. Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi
e. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
f. Kolaborasi : analgetik

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

a. Kaji tingkat ansietas pasien
b. Berikan informasi yang akurat
 c. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti
kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan
tanggung jawab.
d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan
untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
e. Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis

a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan
kegiatan
b. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri,
mengangkat dan menggunakan sepatu penyokong
c. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.
d. Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil
yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari
posisi telungkup.
e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
f. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan
seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.

5 . Resiko gangguan integritas kulit bd bedres , pembatasan gerak

a. Kaji fungsi motorik dn sensorik setiap 4 jam
b. Kaji derajat ketergantungan pasien
c. Monitor daerah yang tertekan
d. Jaga kebersihan tempat tidur , laken tetap bersih , kencang dan kering
e. Lakukan alih posisi setiap 2 jam
f. Pertahankan sikap tubuh yaanag terapeutik pada bahu , lengan , panggul dan
tungkai
g. Lakukan massage pada daeeah yang tertekan dengan secara hati – hati
h. Gunakan alat bantu untuk mencegah penekanan
V1 DAFTAR PUSTAKA
1. Amin Huda nurarif & Hardhi Kusuma .2013.Aplikasi nanda nic-noc .jakarta:
Mediaction publising
2. Chusid, IG,1993 Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional,
Yogyakarta : Gajahmada University Press.
3. Diyono, S kep.,Ns.,M.Kes.&Sri Mulyati,S.,Kep.,Ns.,M.Kep.2013.buku ajar
medikal bedah pencernaan.Jakarta:Kencana Prenada Media group.

4. Doengoes, ME.2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta :
EGC..

5. Eros Siti Suryati, AMK, SPd, Tarwoto, Ns, S.Kep & Wartonah, Dra, Ns,
S.Kep.2007. Keperawatan Medical Bedah.Jakarta:CV.Sagung Seto
6. Tucker,Susan Martin,1998.Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC,
Long, Barbara C. 1996., Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, Priguna Sidharta, 1996. Sakit
Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat.
7. Nyhus,L,M., Klien, M ,S,. Rogers , F.B,& Kowalcyk, S.1990. Inguinal hernia
types , patients care , journal of the Association Of Operating Room Nurses ,
52,292-302,304
8. Priscilla LeMone ,RN,DSN,FAAN.2017.Keperawatan Medical Bedah
Gangguan Neurologi edisi V. Jakarta : EGC
9. Smeltzer, Suzane C.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth edisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC.
10. Sjamsuhidajat .R ,Wim de jong .1997.buku ajar ilmu bedah .Jakarta : EGC