FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Bisma Teguh P Tempat Praktik : Rumah

NIM : 1901110570 Tanggal Praktik :23 02 2021

A. Identitas Klien
Nama : An.W No. RM :
Usia : 13 Thn Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : Laki laki Tgl Pengkajian : 23 02 2021
Alamat : Jl. Simp Hamid Rusdi K9 Sumber Informasi : Ny. S
No. Tlp : - Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan : Belum Menikah Dihubungi : Ny. S
Agama : Islam Status : Ibu
Suku : Jawa Alamat : Jl.Simp Hamid Rusdi
Pendidikan : SMP No. Tlp :
081334370216
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SLTA Sederajat
Lama Bekerja : Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama:
a. Saat MRS :
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan
demam
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan badannya panas 1 hari yang lalu,BAB 4x/hari dengan konsistensinya cair
dan berwarna kuning kecoklatan
_____________________________________________________________________

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :
 b. Operasi (jenis dan waktu) :
c. Penyakit
- Kronis :
- Akut :
d. Terakhir MRS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
- - -

3. Imunisasi
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis
(√ ) Polio (√ ) Campak
(√ ) DPT (√ ) Lengkap.
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Minum
Kopi
Alkoholism
e
Lainya: Teh 3x sehari 1 gelas 6 tahun

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami sakit diare seperti yang
dialami pasien sekarang
Genogram

Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Punya anak

: Meninggal
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih
Bahaya Kecelakaan Rendah
Polusi Asap Kendaraan
Ventilasi Baik
Pencahayaan Baik

Masalah :…………………………………………………………………………………
F. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum Mandiri
Mandi Mandiri
Berpakaian/berdanda Mandiri
n
Toiletting Mandiri
Mobilitas di tempat Mandiri
tidur
Berpindah Mandiri
Berjalan Mandiri
Naik tangga Mandiri
Masalah :………………………………………………………………………………
G. Pola Nutrisi-Metabolik
Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan Bebas
Frekuensi/pola 2-3x sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi
Komposisi menu Nasi,lauk
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Baik
Fluktuasi BB 6 bln 40 kg
terakhir
Sukar menelan Tidak ada
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu Tidak ada
(area)
Riw. Mslh Tidak ada
penyembuhan luka
Masalah :
……………………………………………………………………………………
H. Pola Eliminasi
 Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola 4x sehari
Konsistensi Cair
Warna & bau Kuning kecoklatan
Kesulitan Nyeri saat BAB
Upaya Mengatasi Makan bubur dan
buah pisang dan
pepaya pemberian
larutan garam
gula,oralit
BAK
Frekuensi/pola 4x sehari
Warna & bau Kuning dan Khas
Konsistensi Cair
Kesulitan Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada
Masalah :…………………………………………………………………………………
I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya 1 jam 30 menit
Jam 13.30 s/d 15.00
Kenyamanan setelah Badan terasa segar
tidur
Tidur malam
Lamanya 7 jam
Jam 21.00 s/d 05.00
Kenyamanan setelah Badan terasa lebih
tidur segar
Kebiasaan sebelum tidur Melihat video di
sosial media
Kesulitan Tidak ada
Upaya yg dilakukan Tidak ada
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
J. Pola Kebersihan Diri
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi 2x sehari
Penggunaan sabun √
Keramas : Frekuensi 2 hari sekali
 Penggunaan sampo √
Gosok gigi : Frekuensi 2x sehari
Penggunaan odol √
Kesulitan Tidak ada
Upaya yg dilakukan Tidak ada
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : ( ) Sendiri (√ ) Dibantu orang lain, Ibu
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bermain game atau melihat
video di sosial media…………………………………………..
o Harapan setelah menjalani perawatan:
………………………………………….............................
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
…………………………………………………………………………….
Masalah:
…………………………………………………………………………………………
…………………………

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga : Cukup puas dengan perannya dirumah maupun di sekolah
o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /
Lain-lain,sebutkan Ayah,Ibu,Kakak.
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
( √) Lain-lain, sebutkan Tidak ada
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :
………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
 o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
…………………………………………….................................
Masalah:
…………………………………………………………………………………………
…………………………

M. Pola Komunikasi
o Bicara : (√ ) Normal ( √) Bahasa utama : Bahasa jawa
( ) Tidak jelas ( √) Bahasa daerah : Bahasa Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( √) Rentang perhatian : Fokus
( √) Mampu mengerti pembicaraan orla (√ ) Afek : Baik
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu: Orang Tua………………
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut : Jawa
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut : Pantangan mengonsumsi daging
anjing,babi,darah dan alkohol , Agama yang dianut adalah Agama Islam
3) Penghasilan keluarga :
( ) Dibawah Rp 1 juta
(√) Diatas Rp 1juta-2 juta
( ) Diatas 2 juta Rp -3 juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta
N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( √) Tidak ada, ………………..
Ketrangan : ............................
o Upaya yg dilakukan pasangan :
(√) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : (√) Ya ( ) Tidak
 o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Sholat 5 waktu setiap hari…………………………….
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : …………………
………………………………………………………………………………….....

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis………………………….
b. Tanda-tanda vital : TD : 110/70… Suhu : 38oC
RR : 18x/menit Nadi : 75x/menit…
c. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 40 kg…………
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk normal……. Massa tidak ada……….
Distribusi rambut merata…. Warna kulit kepala coklat…
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, tidak ada………….

b. Mata : Bentuk Simetris………. Konjungtiva tidak artemis………

Ikterus : ( ) Ya (√) Tidak
Pupil : ( √) Reaksi terhadap cahaya
( √) Isokor ( ) Midriasis
( ) Pin point ( ) Miosis
Fungsi penglihatan : ( √) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak
( ) Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : ……………………………………………
c. Hidung : Bentuk simetris…. Warna coklat
Pembengkakan tidak ada Nyeri tidak ada….
 Perdarahan tidak ada Sinus tidak ada..
Riw. Alergi tidak ada Cara mengatasinya ……………
Penyakit yg pernah terjadi …………………………………..
Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir merah muda………. Mukosa kering…………..
Ulkus tidak ada … Lesi tidak ada……………
Massa tidak ada Warna Lidah merah muda…..
Perdarahan gusi tidak ada Karies tidak ada….
Kesulitan menelan tidak ada Gigi geligi tidak ada
Sakit tenggorokan tidak ada Gangg. bicara tida ada
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………….
e. Telinga : Bentuk simetris ……… Warna coklat ………….
Lesi tidak ada……….. Massa tidak ada…………..
Nyeri tidak ada……………… Fgs pendengaran baik……
Alat bantu pendengaran tidak ada………..
Masalah yg pernah terjadi ………………………………………
Upaya utk mengatasi …………………………………………..
f. Leher : Kekakuan tidak ada………….. Nyeri/nyeri tekan tidak ada…
Benjolan/massa tidak ada………. Keterbatasan gerak tidak ada….
Vena Jugularis teraba……….. Tiroid tidak membesar…………..
Limfe normal …………… Trakhea normal………...
Keluhan ………………………………………………………….
Upaya utk mengatasi …………………………………………..

3. Dada :
Inspeksi dan palpasi dada: tidak ada benjolam,bekas luka,dan
pembengkakan............................................................................
1) Jantung :
a. Inspeksi & palpasi :pulsasi , ictus cordis tidak terlihat, tidak ada nyeri tekan
b. Perkusi : Batas-batas jantung normal
c. Auskultasi :BJ I, BJ II Lup Dup(1 dan 2), suara jantung
tambahan tidak ada
 2) Paru :
a. Inspeksi : bentuk thoraks normal , pola pernafasan baik, tanda
kesulitan bernafas tidak ada
b. Palpasi : focal fremitus sama, nyeri tekan tidak ada
c. Perkusi : suara paru sonor
d. Auskultasi : suara nafas normal, tidak ada suara tambahan

4. Payudara dan ketiak

Benjolan/massa tidak ada …. Nyeri/nyeri tekan tidak ada
Bengkak tidak ada… Kesimetrisan sama

5. Abdomen :
a. Inspeksi : bentuk flat, adanya benjolan/massa tidak ada, adanya luka
tidak ada
b. Auskultasi : peristaltic usus meningkat , bising usus 38x/menit
c. Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah, benjolan/massa tidak ada,
tanda asites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
d. Perkusi : suara abdomen timpani ,

6. Genitalia : Inspeksi tidak terkaji …………………………………………………

Palpasi tidak ada nyeri tekan ……………………………………...
Perempuan : Siklus menstruasi ………………………………….
Kontrasepsi ……………………………………….
Kehamilan ………………………………………...
Keluhan …………………………………………...
Pria : Keluhan tidak ada…………………………….............

7. Ekstremitas : Kekuatan otot normal

…………………………………………................
Kontraktur tidak ada............... Pergerakan normal………..
Deformitas tidak ada…………….. Pembengkakan tidak ada…
Edema tidak ada……………………. Nyeri tidak ada ………
Nyeri tekan tidak ada ……………. Pus/luka tidak ada……..
 Refleks: Sensasi:
- Biseps : tidak terkaji - Raba/sentuhan : tidak
terkaji
- Trisep : tidak terkaji - Panas : tidak terkaji
- Brakioradialis : tidak terkaji - Dingin : tidak terkaji
- Patelar : tidak terkaji - Tekanan/tusuk : tidak terkaji
- Achilles : tidak terkaji
- Plantar (babinski) : tidak terkaji

8. Kulit dan kuku

Kulit : Warna coklat……….. Jaringan parut tidak ada……….
Lesi tidak ada……….. Suhu 37 oC ………………
Tekstur ………………. Turgor 1-2 detik……………….
Kuku : Warna merah muda………….. Bentuk oval……
Lesi tidak ada. CRT normal……………

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
 Radiologi
 Dll

R. Pengobatan
Pemberian obat oralit 3x sehari setelah makan
S. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri dan demam akan dirasakan terus menerus
T. Kesimpulan
Pasien mengalami nyeri perut,demam, dan diare sejak kemarin siang
U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
 ( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
………………………………………………………………..
o Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………

Malang, 23 02 2021
Mahasiswa

TTD

Bisma Teguh P/1901110570

FORMAT ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS :
Pasien mengatakan BAB
4x dalam sehari disertai
nyeri pada perut bagian
bawah
DO :
BAB : 4x sehari
Konsistensi : cair
Nyeri saat BAB : (+)
Nyeri tekan : (+)
Perubahan cairan dan Diare berhubungan
makanan pedas dengan perubahan
cairan dan makanan
pedas ditambahi dengan
BAB 4x sehari
Mengkonsumsi
makanan pedas
Bising usus : 38x/menit

Peningkatan kadar
keasaman lambung

Peristaltik usus
meningkat

Diare

Agen penyebab
kimiawi Nyeri akut
berhubungan dengan
diare ditandai dengan
pasien mengatakan
nyeri perut bagian
Peningkatan kadar bawah
keasaman dalam
lambung

Iritsai dinding usus

Respon nyeri oleh

 hipotalamus

Nyeri akut

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An.W Tanggal Pengkajian : 22 02 2021

No. Reg : Diagnosa Medis : Diare
No Tan Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
ggal Keperawatan Hasil
1 23/2/ Diare Diare dapat teratasi a) Kaji dan a) Agar dapat
2021 observasi pola mengkaji
berhubungan dengan kriteria BAB(frekuensi,wa defekasinya
dengan hasil : rna,konsistensi) b) Menghindari
b) Anjurkan pasien diare berlanjut
perubahan a) Pola untuk c) Menghindari
menghindari iritasi dan
cairan dan eliminasi susu,makanan mengistirahatk
makanan pedas defekasi yang pedas dan an usus
makanan yang d) Untuk
ditambahi normal mengiritasi menjaga
saluran cerna asupan
dengan BAB b) Tidak ada c) Berikan diet cair makanan yang
4x sehari darah dan untuk dibutuhkan
mengistirahatkan tubuh
lendir dalam usus(Larutan e) Menurunkan
garam gula,oralit) peristaltik usus
feses
d) Anjurkan pasien dan
c) TTV dalam untuk makan menunjukkan
dalam porsi kecil sekresi degesif
batas normal tapi sering untuk
 e) Kolaborasi menghilangka
pemberian obat n diare

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An.W
No. Reg :
No Tanggal Dx. Jam Intervensi Evaluasi Hasil
. Keperawatan
1 23/02/2021 Diare 14.0 a) Kaji dan S: Pasien mengatakan
observasi pola
berhubungan 0 BAB(frekuensi,wa BAB 3x dengan
dengan rna,konsistensi) konsistensi cair
b) Anjurkan pasien
perubahan untuk O: BAB : 3x sehari
menghindari
cairan dan susu,makanan Konsistensi : cair
makanan pedas dan Nyeri BAB : (-)
makanan yang
pedas mengiritasi Nyeri tekan : (-)
saluran cerna
ditambahi Bising usus : 36x/menit
c) Berikan diet cair
dengan BAB untuk TD : 110/70
mengistirahatkan
4x sehari usus(Larutan N : 75x/menit
garam gula,oralit) Rr : 18x/menit
d) Anjurkan pasien
untuk makan A: Masalah belum
dalam porsi kecil
tapi sering teratasi sepenuhnya
e) Kolaborasi P:Intervensi dilanjutkan
pemberian obat a) Kaji dan
observasi pola
BAB(frekuensi,w
arna,konsistensi)
b) Anjurkan pasien
untuk
menghindari
susu,makanan
pedas dan
makanan yang
mengiritasi
saluran cerna
c) Berikan diet cair
untuk
mengistirahatkan
usus(Larutan
garam
gula,oralit)
d) Anjurkan pasien
untuk makan
 dalam porsi kecil
tapi sering
e) Kolaborasi
pemberian obat
2 24/02/2021
a) Kaji dan
Diare 14.0 observasi pola S: Pasien mengatakan
berhubungan 0 BAB(frekuensi,wa
BAB 1x dengan
rna,konsistensi)
dengan konsistensi lembek
b) Anjurkan pasien
perubahan untuk O: BAB : 1x sehari
cairan dan menghindari Konsistensi : lembek
susu,makanan
makanan pedas dan Nyeri BAB : (-)
makanan yang
pedas Nyeri tekan : (-)
mengiritasi
ditambahi saluran cerna Bising usus : 34x/menit
dengan BAB c) Berikan diet cair TD : 110/70
untuk
4x sehari N : 75x/menit
mengistirahatkan
usus(Larutan Rr : 18x/menit
garam gula,oralit)
A: Masalah sudah
d) Anjurkan pasien
teratasi
untuk makan
dalam porsi kecil P:Intervensi dihentikan
tapi sering

e) Kolaborasi
pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Tgl Dx. Kep S O A P I E

23/02/ Diare S: Pasien mengatakan
2021 berhubunga BAB 3x dengan
n dengan konsistensi cair
perubahan O: BAB : 3x sehari
cairan dan Konsistensi : cair
 makanan Nyeri BAB : (-)
pedas Nyeri tekan : (-)
ditambahi Bising usus : 36x/menit
dengan BAB TD : 110/70
4x sehari N : 75x/menit
Rr : 18x/menit
A: Masalah belum
teratasi sepenuhnya
P:Intervensi
dilanjutkan
a) Kaji dan
observasi pola
BAB(frekuensi,
warna,konsiste
nsi)
b) Anjurkan
pasien untuk
menghindari
susu,makanan
pedas dan
makanan yang
mengiritasi
saluran cerna
c) Berikan diet
cair untuk
mengistirahatka
n usus(Larutan
garam
gula,oralit)
d) Anjurkan
pasien untuk
makan dalam
porsi kecil tapi
sering
e) Kolaborasi
pemberian obat

24/02/ Diare
S: Pasien mengatakan
2021 berhubunga
BAB 1x dengan
n dengan
perubahan konsistensi lembek
cairan dan O: BAB : 1x sehari
makanan Konsistensi : lembek
pedas Nyeri BAB : (-)
ditambahi Nyeri tekan : (-)
dengan BAB Bising usus : 34x/menit
4x sehari TD : 110/70
N : 75x/menit
Rr : 18x/menit
A: Masalah sudah
teratasi
P:Intervensi dihentikan