BIODATA PASIEN

Nama

Umur

Jenis Kelamin

No. Register

Alamat

Status

Keluarga terdekat

Diaqnosa Medis

I. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS )

B. Keluhan utama Saat pengkajian

C. Keluhan Penyerta

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Yang Lalu

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
Riwayat Kesehatan Keluarga

II. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

A. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang :. Siang :
Malam :. Malam :
2 Jenis Nasi : Nasi :
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur : .
Minum : Minum/ Infus :
3 Pantangan
4 Kesulitan Makan
/ Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah

B. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi
BAB
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
 Masalah Eliminasi
5
6 Cara Mengatasi
Masalah
BAK
7 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
8 Warna

9 Bau
10 Konsistensi

11 Masalah Eliminasi
12 Cara Mengatasi
Masalah

C. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
Siang : Siang :
Malam : Malam :
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

D. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
 No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut

2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok
Gigi
4 Keadaan Kuku

E. Pola Kebiasaan
No Pola Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama Pemakaian

2. Minuman keras /
NAPZA:
Ya / Tidak
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama Pemakaian

III. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

A. Latar Belakang Social, Budaya Dan Spiritual Klien

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
 B. Ekonomi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1. TD
2. Nadi
3. RR
4. Suhu
5. BB
6. TB

B. Keadaan Umum
C. Pemeriksaan Sistem Pernafasan

Inspeksi

 Bentuk thorax

 Keluhan

 Batuk
 Sekret, warna, Konsistensi

 Retraksi Otot bantu pernapasan

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
  Pola Napas

 Pernapasan cuping hidung

 Alat bantu napas

 Penggunaan WSD:

Palpasi

 Palpasi dada adanya nyeri tekan

 Pemeriksaan taktil fremitus kiri dan kanan

Perkusi

 Area paru

Auskultasi

 Irama napas

 Suara napas

D. PEMERIKSAAN SISTEM KARDIOVASKULER

Inspeksi

 Keluhan Nyeri dada

 Ictus Cordis

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
 Palpasi

 Pulsasi pada dinding dada teraba:

 Sirkulasi Peripher
a. Nadi x/ menit

b. Irama

c. Denyut

 Distensi vena jugularis

Perkusi

 Batas-batas normal jantung

Auskultasi

 Irama jantung

 Suara jantung

E. PEMERIKSASAN SISTEM NEUROLOGI

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)

 Menilai respon membuka mata (E)

 Menilai respon Verbal (V)

 Menilai respon motorik (M)

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

 Penigkatan suhu tubuh

 Nyeri kepala

 Kaku kuduk

 Kejang

Memeriksa nervus cranialis

PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023
PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU TAHUN 2023