ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M.

Z DENGAN ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) DI RUANG PEDIATRIC
INTENSIVE CARE UNIT (PICU) RSUD CHASBULLAH ABDUL MAJID
2023

Disusun Oleh :

Ayuandi Enggal Putri

NIM : 0432950922005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

2022/2023
A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 8 Januari 2023 Jam Masuk : 10:00

Ruang/Kelas : PICU No. Kamar : PICU 2

Pengkajian : 18 Januari 2023 Jam : 16:30

1. Identitas

Nama Pasien : An. M. Z Nama Orang Tua : Tn. U

Tempat tgl lahir : Bekasi, 23-11-220 Hubungan : Ayah

Jenis Klamin : Laki- laki Usia : 45

Agama : Islam Pendidikan : SLTA

Pendikan : belum sekolah Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Setu Telp : 081218662007

Diagnosa Medik : ARDS Alamat : Kampung Setu

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Riwayat Keluhan Utama
Pasien datang di bawa orang tuanya ke IGD pada tanggal 8 Januari 2023 jam
8:00, dengan keluhan sesak dan demam sejak 2 hari yang lalu. Tanda -tanda vital :
RR : 39 x/m, S : 35,5 ˚C, N : 170 x/m, TD : 114/79 mmHg.
 Keluhan pada saat pengkajian
Orang tua pasien mengatakan baru dilakukan operasi di bagian kandung kemihnya
lagi hari ini tanggal 18 Januari 2023 jam 14:00, Pasien terlihat sesak terdapat bekas
luka pada bagian pubis pasien. Terdengar suara ronkhi, terpasang infus pada tangan
kiri dengan tanda tanda vital : S : 36,2˚C, N :127 x/m, TD : 108/63 mmHg, RR : 25
x/m, SpO2 :97%, Pasien dipuasakan, terpasang NGT pada hidung sebelah kiri.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Orang tua mengatakan 3 bulan yang lalu pernah mengeluh sakit pipis, dan terdapat
batu di bagian kandung kemih ukuran 1 cm dan bertambah dalam beberapa minggu
 sebaganyak 2.5 cm, pasien pernah di rawat dan di operasi batu kandung kemih di RS
lain pada tanggal 10 Desember 2022 dan 13 Desember 2022.
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Orang tua mengatakan memiliki penyakit asma dari ibunya.
3. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI sampai 1 tahun
b. Pemberian Susu Formula
ASI sudah tidak keluar, pemberian sufor botol besar sehari 2 kali saja.

USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN

0-10 bulan an ASI 10 bulan
11- sekarang Sufor SGM 1 tahun lebih

4. Aktifitas sehari-hari

ADL Sebelum sakit Setelah sakit

a) Pola Nutrisi/Cairan :
 Frekuensi Makan  kali sehari  Puasa
 Jenis makanan  Nasi, sayur, ayam, susu
 Nafsu makan  Baik
 Frekuensi Minum  5 kali
 Keluhan di perut  Tidak ada
 Alergi/toleransi makanan  Tidak ada
 Masalah mengunyah/menelan  Tidak ada
 Pantangan makan  Tidak ada
b) Pola Eliminasi
 BAK  3 kali diapers  Kateter
 BAB  1 kali diapers, lunak  1 kali sedikit
diapers, keras dan
bulat bulat
c) Personal Hygiene
  Mandi  2 kali sehari  Tidak pernah
 Oral Hygiene  2 kali sehari  Tidak pernah
 Rambut  1 kali 2 hari  Tidak pernah
d) Pola Aktifitas/Istirhaat dan Tidur
 Kondisi Somnolen
 Jenis tidur  Tidur Siang dan malam  Malam hari tidu
 Pola tidur  Pola tidur 3 jam -10 jam
 Nyusu
 Kebiasaan sebelum tidur
e) Pola Lainnya
 Bermain bersama teman  Tidak bisa bermain
 Kegiatan sehari hari di samping rumah.
 Kegiatan hari libur  Rekreasi dengan keluarga
dan saudara.

5. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran Umum : Lemah
2) Kesadaran : Somnolen
3) Tanda Tanda Vital :
a) TD : 108/63 mmHg
b) N : 127 x/m
c) S : 36,2
d) RR : 25 x/m
4) Berat Badan : 10 kg
5) Tinggi Badan : 75 cm
6) Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rabut halus
7) Muka : Simetris, bentuk wajah oval, gerakan abnormal tidak ada,
ekspresi wajah datar.
8) Mata : Tidak ada edema, sclera icterus, konjungtiva anemis, pupil
isokor, mata simetris, penutupan kelopak mata Sebagian
9) Hidung : posisi hidung di tengah, bentuk hidung mancung, terdapat secret
sedikit di bagian lubang kanan dan terpasang NGT di lubang kiri.
10) Telinga : posisi telinga simetris, lubang telinga normal
11) Mulut : gigi sudah numbuh 10 buah bagian atas 4 bagian bawah.
12) Thorax dan pernafasan : Bentuk dada barrel chest, Irama pernafasan 25 x/m, terpasang
NRM adanya retraksi dada, terdengar suara ronkhi
13) Jantung : tidak ada pembesaran jantung. BJ I dan BJ II Lup dup
14) Abdomen : Perut normal, adanya luka post operasi di bagian perut bawah
dekat pubis terutup kassa bersih.
15) Genetalia dan Anus : penis ormal sudah di sunat, terpasang kateter dan anus normal
terpasang diapers.
16) Ekstremitas : Motorik tidak ada, refleks ada kanan kiri, Sensori nyeri

6. Pemeriksaan Penunjang

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH

pH 7.196 7.35 - 7.45

PCO2 87.3 mmHg 35 - 45

PO2 247.3 mmHg 83 - 108

O2 saturasi (SO2%) 99.1 % 95 - 98

HCO3 34.4 mmol/L 22 - 26

TCO2 37.1 mmol/L 23 - 27

BE ecf 6.0 mmol/L -2 - 3

BE blood 4.9 mmol/L -2 - 3

Std HCO3 (SBC) 28.9 mmol/L 22-26

O2 Content 14.7 ml/dl

O2 cap 14.1 ml/dl

A 272.7 mmHg

AaDO2 25.4 mmHg

 Suhu 36.5

HB 10.1 g/dL

O2 8 L

FIO2 52.0 %

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
(D.0003)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.
(D.0001)
3. Resiko gangguan perlekatan berhubungan dengan perpisahan antara ibu dan anak
akibat hospitalisasi (D.0127)

C. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Perencanaa

1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Identifikasi anak
berhubungan dengan tindakan mungkin adanya
ventilasi – perfusi keperawatan 2 x 24 resiko-resiko yang
Ditandai dengan : jam diharapkan muncul
 Analisa Gas Darah Pertukaran gas 2. Monitor status
PH : 7.196 adekuat pernapasan; distress
PCO2 : 87.3 Kriteria hasil : pernapasan
HCO3 : 34.4  Nilai analisa gas 3. Monitor analisa gas
 Orang tua pasien darah dalam darah, pulse
mengakan anak batas normal oximetry
sesak  Nilai SaO2 4. Posisikan bayi
dalam batas dengan tepat agar
normal ada upaya bernapas
 5. Pertahankan suhu
lingkungan netral
6. Pemberian oksigen
sesuai program
7. Kolaborasi
pemasangan
Endotracheal tube
(ETT) jika perlu
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1. Kaji dada anak
efektif berhubungan tindakan adanya nafas
dengan sekresi yang keperawatan 2 x 24 bilateral dan
tertahan. jam diharapkan ekspansi selama
Ditandai dengan : kepatenan jalan inspirasi.
 Adanya retraksi dada napas dapat 2. Atur posisi bayi
 Terdengar suara dipertahankan untuk memudahkan
Ronkhi Dengan Kriteria drainage
 Tidak adanya reflek hasil: 3. Lakukan suction
batuk  Tidak Bunyi 4. Kaji kepatenan
rhonki jalan napas setiap 2
 Tidak terjadi jam.
retraksi 5. Auskultasi kedua
interkosta lapang paru.
3. Resiko gangguan Setelah dilakukan 1. Jelaskan semua
perlekatan berhubungan tindakan alat-alat (monitor,
dengan perpisahan antara keperawatan 1 x 24 ETT, ventilator)
ibu dan anak akibat jam diharapkan pada orang tua
hospitalisasi Orang tua bayi akan 2. Ajurkan orang tua
Ditandai dengan : menerima keadaan untuk selalu
 Pasien di rawat di anaknya mengunjungi
ruang PICU Dengan Kriteria 3. Ajarkan orang tua
 Orang tua hasil: untuk berpartisipasi
 mengunjungi di jam  Melakukan dalam perawatan
tertentu dan tidak bonding dan bayi
selalu menemani mengidentifikasi
pasien perannya

D. IMPLEMENTASI

NO. TGL/ HARI

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX /TGL

1 18/1/23 1. Mengidentifikasi adanya 18/1/23 S:-

Jam resiko yang muncul Jam O:
17:00 2. Memonitor status pernapasan; 18:40
 Pasien mengerang
distress pernapasan
 TTV
3. Memonitor analisa gas darah
TTD : 98/89 mmHg
4. Memposisikan anak sedikit
S : 37.1
semi fowler dengan
N : 142
menggunakan bantal
RR : 26 x/m
5. Mempertahankan suhu
SpO2 : 98 %
lingkungan netral
6. Memberikan oksigen NRM 10 A: Masalah Teratasi Sebagian

liter/menit P : Lanjutkan Intervensi

 Kolaborasi pemasangan
ETT dan ventilator
 Periksa Analisa Gas Darah
ulang
2 18/1/23 1. Mengkaji dada anak adanya 18/1/23 S:-
Jam : nafas bilateral dan ekspansi Jam : O:
16:30 selama inspirasi. 19:15
 Tidak ada suara nafas
2. mengatur posisi bayi untuk ronkhi
memudahkan jalan nafas  Tidak ada retraksi
3. Melakukan suction interkosta

4. Mengkaji kepatenan jalan

 napas setiap 2 jam. A : Masalah teratasi Sebagian.
5. Mengauskultasi kedua lapang P : Lanjutkan Intervensi
paru.  Kaji kepatenan jalan
nafas setiap 2 jam
sekali
3 19/1/22 1. Jelaskan semua alat-alat 19/1/22 S:
Jam (monitor, ETT, ventilator) Jam :  Orang tua pasien
18:30 pada orang tua 19:00 mengatakan yang
terbaik agar pernafasan
2. Ajurkan orang tua untuk anaknya kembali
selalu mengunjungan normal
 Orang tua pasien
3. Ajarkan orang tua untuk mengatakan setiap hari
berpartisipasi dalam bergantian jaga dan
menunggu di lobi lantai
perawatan bayi satu
 Orang tua pasien
mengatakan akan
berkunjung ke ruangan
saat pagi dan setelah
magrib
O:

 Orang tua mengunjungi

anak yang di rawat di
jam 18:30
 Orang tua pasien paham
saat di berikan
pertanyaan mengenai
alat ventilator.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

1 18/1/2023 1. Kolaborasi pemasangan 19/1/202 S:-

Endotracheal tube (ETT) 3
Jam O:
19:00 2. Monitor AGD pasien kebali Jam
15:30  Terpasang ETT dengan
ukuran 4.0, kedalaman 12
cm
 Analisa Gas Darah
 PH : 7.42
PCO2 : 31.1
HCO3 : 25.6
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan