FORMULIR COMSTOCK

Nama Pasien : ……………………………………… Ruang perawatan/ bed : ………………………………….

Jenis diet : …………………………………….. Bentuk makanan : ………………………………….

Hari/ tanggal : ……………………………………..

Sisa makanan
%
Habis (0) ¼ (25%) ½ (50%) ¾ (75%) Banyak Tdk dimakan
dikonsu
Waktu (95%) (100%)
Menu (berat) msi
makan
(100-
sisa)
 Analisis Comstock

Nama Pasien : ……………………………………… Ruang perawatan/ bed : ………………………………….

Jenis diet : …………………………………….. Bentuk makanan : ………………………………….

Hari/ tanggal : ……………………………………..

NIlai Gizi Menu % Nilai Gizi Yang di Konsumsi

Wkt
Menu konsums
makan Energy Protein Lemak KH Energy Protein Lemak KH
i

Jumlah

Tingkat penerimaan: (nilai gizi yang dikonsumsi/ nilai gizi menu) x 100%

Energi =

Protein =

Lemak =

KH =