Anda di halaman 1dari 3

% Sisa Makanan

0 25 50 75 95 100
Waktu Jenis
Menu Gram
Makan Makanan
0 1 2 3 5
4
Pagi/
Jam

Snack/
10.00
Siang/
Jam

Snack/
16.00

Malam/
Jam

Keterangan:

Habis Sisa

Tanggal pengumpulan data :


Enumerator :
Tanda tangan :
Formulir Analisis Nilai Energi
dan Zat Gizi Makanan

Nama : JK : BB :
Umur : Alamat : TB :
Nama Bahan Berat Enargi Protein (gr) Lemak
KH (gr)
Makanan (gr) (gr) Hewani Nabati (gr)

Jumlah

Kebutuhan

% Kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai