NO. RM : DPJP : TGL LAHIR : RUANG/BED : TANGGAL PEMANTAUAN : % Sisa Makan 0% 25% 50% 75% 95% 100% Nama & Waktu Makan Jenis Makanan Paraf Petugas
Nasi/ Bubur/ Menu utama
Pagi Telur Susu / Tea Nasi/Tim/Bubur/Kentang Lauk Hewani Lauk Nabati Siang Sayur Sup Buah Nasi/Tim/Bubur/Kentang Form/PHG-PHSB/GIZI-073/Rev.00 Lauk Hewani Lauk Nabati Malam Sayur Sup Buah
Ket : Habis Sisa Form/PHG-PHSB/GIZI-073/Rev.00
FORMULIR SISA MAKAN PASIEN RAWAT INAP
NAMA PASIEN : DIET :
NO. RM : DPJP : TGL LAHIR : RUANG/BED : TANGGAL PEMANTAUAN : % Sisa Makan 0% 25% 50% 75% 95% 100% Nama & Waktu Jenis Makanan Paraf Makan Petugas
Nasi/ Bubur/ Menu utama
Pagi Telur Susu / Tea Nasi/Tim/Bubur/Kentang Lauk Hewani Lauk Nabati Siang Sayur Sup Buah Nasi/Tim/Bubur/Kentang Lauk Hewani Lauk Nabati Malam Sayur Sup Buah