Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SISA MAKAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : DIET :


NO. RM : DPJP :
TGL LAHIR : RUANG/BED :
TANGGAL PEMANTAUAN :
% Sisa Makan
0% 25% 50% 75% 95% 100% Nama &
Waktu
Makan Jenis Makanan Paraf
Petugas

Nasi/ Bubur/ Menu utama


Pagi Telur
Susu / Tea
Nasi/Tim/Bubur/Kentang
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Siang
Sayur
Sup
Buah
Nasi/Tim/Bubur/Kentang Form/PHG-PHSB/GIZI-073/Rev.00
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Malam
Sayur
Sup
Buah

Ket :
Habis Sisa Form/PHG-PHSB/GIZI-073/Rev.00

FORMULIR SISA MAKAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : DIET :


NO. RM : DPJP :
TGL LAHIR : RUANG/BED :
TANGGAL PEMANTAUAN :
% Sisa Makan
0% 25% 50% 75% 95% 100% Nama &
Waktu
Jenis Makanan Paraf
Makan Petugas

Nasi/ Bubur/ Menu utama


Pagi Telur
Susu / Tea
Nasi/Tim/Bubur/Kentang
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Siang
Sayur
Sup
Buah
Nasi/Tim/Bubur/Kentang
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Malam
Sayur
Sup
Buah

Ket :
Habis Sisa Form/PHG-PHSB/GIZI-073/Rev.00

Anda mungkin juga menyukai