KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN GIZI

NAMA PASIEN/RM :

RUANG/KAMAR :

TANGGAL :

PETUNJUK PENGISIAN : Beri tanda pada nilai untuk setiap pertanyaan

MENU MAKANAN

No. Menu Makanan Baik Kurang

1 Variasi Makanan
2 Penampilan Makanan
3 Tingkat Kematangan Makanan
4 Rasa Makanan

PENYAJIAN MAKANAN

No. Penyajian Makanan Baik Kurang

1 Kebersihan Alat Makan
2 Kelengkapan Alat Makan
3 Ketepatan Waktu Penyajian
4 Keramahan Pramusaji

KETEPATAN DIET

No. Keteapatan Diet Tepat Kurang

1 Makan Pagi
2 Snack Sore
3 Makan Siang
4 Snack Sore
5 Makan Malam
 FORMULIR VISUAL COMSTOCK

Nama Pasien : Kamar :

Diet : Tanggal :

Waktu Jenis % Sisa Makanan

Makan Makanan 0% 25% 50% 75% 95% 100%

Pagi Makanan
Pokok
Lauk
Hewani
Lauk
Nabati
Sayur
Buah
Snack
Pagi
Siang Makanan
Pokok
Lauk
Hewani
Lauk
Nabati
Sayur
Buah
Snack
Sore
Malam Makanan
Pokok
Lauk
Hewani
Lauk
Nabati
Sayur
Buah