Lampiran 1.

Kuisioner Kepuasaan Pasien

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN MAKANAN

A. Data Umum

Nama Pasien: Ruang Perawatan:

Tanggal: Lama Hari Rawat:

B. Data Kepuasan Pasien

Berikut ini terdapat beberapa pertanyaan mengenai pelayanan makanan yang

diberikan, mohon Anda menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dengan memilih
salah satu jawaban yang tersedia.

Keterangan:
SP= Sangat Puas; P= Puas; CP= Cukup Puas; TP= Tidak Puas; STP= Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan Total

No. Pertanyaan Ket.
SP P CP TP STP Skor
1. Bagaimana penampilan
keseluruhan makanan yang
disajikan?
2. Bagaimana rasa makanan pokok
(nasi/nasi tim/bubur) yang
disajikan?
3. Bagaimana rasa lauk hewani
yang disajikan?
4. Bagaimana rasa lauk nabati yang
disajikan?
5. Bagaimana rasa sayur yang
disajikan?
6. Bagaimana rasa buah yang
disajikan?
7. Bagaimana tekstur makanan
pokok (nasi/nasi tim/bubur) yang
disajikan?
8. Bagaimana tekstur lauk hewani
yang disajikan?
9. Bagaimana tekstur lauk nabati
yang disajikan?
10. Bagaimana kesegaran dan
tekstur sayur yang disajikan?
11. Bagaimana kesegaran dan
tekstur buah yang disajikan?
12. Bagaimana aroma keseluruhan
makanan yang disajikan? Apakah
menggugah selera?
13. Bagaimana variasi menu lauk
yang disajikan?
14. Bagaimana variasi menu sayuran
yang disajikan?
15. Bagaimana suhu makanan
pokok yang disajikan?
16. Bagaimana suhu lauk yang
disajikan?
17. Bagaimana suhu sayur yang
disajikan?
18. Bagaimana ketepatan waktu
penyajian makanan di rumah sakit
ini?
19. Bagaimana sikap petugas dalam
menyajikan makanan di rumah
sakit ini?
20. Bagaimana kebersihan alat saji
yang digunakan untuk penyajian
makanan di rumah sakit ini?