Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian

yangdilaksanakan, saya:

Nama :

Umur :

Menyatakan bersedia untuk mrnjadiresponden dan akan mengikuti tahapan

penelitian tentang Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa, Dan Ketepatan Waktu
Penyajian Makan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III Di RSUD
Berkah Kabupaten Pandeglang pada bulan Novemver-Desember tahun 2016 yang
akan dilakukan oleh Diah Anggraeni, A.Md.Gizi.

Jakarta, 2016

Yang membuat pernyataan

( )
Lampiran 2

KUESIONER

HUBUNGAN KUALITAS MENU, CITA RASA, DAN KETEPATAN

WAKTU PENYAJIAN MAKAN TERHADAP SISA MAKANAN LUNAK
PASIEN KELAS III DI RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG
TAHUN 2016

Yang Terhormat Ibu/Bapak/Saudara

Di Tempat

Pelayanan makanan merupakan salah salah satu indikator keberhasilan

pelayanan gizi rumah sakit. Oleh karena itu, saya ingin mengadakan penelitian
tentang Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa, Dan Ketepatan Waktu Penyajian
Makan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III di RSUD Berkah
Kabupaten Pandeglang.

Besar harapan saya bahwa ibu/bapak/saudara bersedia memberikan

penilaian terhadap Kualitas Menu, Cita Rasa dan Ketepatan Waktu Penyajian
Makanan dan Sisa makanan nya akan di timbang. Atas perhatian nya saya
ucapkan terimakasih, mohon maaf bila ada kesalahan.

Salam

Diah Anggraeni, A.Md.Gizi

 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

Pengisian kuesioner ini berdasarkan pendapat ibu/bapak/saudara tentang makanan

yang disajikan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pandeglang, penilaian
ini terdiri dari Kualitas Menu, Cita Rasa, dan Ketepatan Waktu Penyajian
Makanan.

1. Kualitas Menu
Kualitas menu meliputi variasi menu dan besar porsi
a) Kualitas Menu adalah susunan golongan bahan makanan yang
terdapat dalam satu hidangan yang berbeda pada tiap kali
penyajian
b) Besar Porsi adalah Volume atau banyaknya makanan yang
disajikan kepada pasien sesuai dengan jenisnya
2. Cita Rasa Makanan

Cita Rasa Makanan terdiri dari Warna, Bentuk, Konsistensi, Cara

Penyajian Aroma, Bumbu, Tingkat Kematangan dan Suhu

a) Warna adalah makanan yang terlihat oleh pasien saat di

disajikan
b) Bentuk adalah Model/rupa potongan dari bahan makanan yang
kemudian diolah dan disajikan untuk pasien
c) Konsistensi adalah Kepadatan makanan yang disajikan sesuai
dengan jenis makanannya
d) Cara Penyajian adalah Penampilan akhir makanan pada alat
makan (Plato) saat disajikan ke pasien
e) Aroma adalah Senyawa/ wangi yang mudah menguap yang
timbul dari makanan pada saat makanan disajikan ke pasien
f) Bumbu adalah Berbagai macam rempah yang digunakan untuk
memberi rasa pada makanan yang diberikan kepada pasien
g) Tingkat Kematangan adalah matang atau mentahnya makanan
yang disajikan kepada pasien dengan jenis makanannya
 h) Suhu adalah Temperatur makanan saat disajikan kepada pasien

3. Ketepatan Waktu Penyajian Makanan

Ketepatan waktu penyajian makan adalah kesesuaian waktu pada saat

pembagian makan kepada pasien yang sudah ditentukan oleh RSUD Berkah
Pandeglang yaitu :

1. Makan Pagi (07.00-07.30)

2. Makan siang (12.00-12.30)
3. Makan malam ( 17.00-17.30).
 KUESIONER PENGUMPULAN DATA

Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa,dan Ketepatan Waktu Penyajian

Makanan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III di RSUD Berkah
Kabupaten Pandeglang Tahun 2016

Tanggal Wawancara :

A. Data Umum Responden

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Ruang Perawatan :
4. Kelas Perawatan :
5. Umur : Tahun
6. Lama dirawat : Hari
 FORMULIR PENILAIAN TERHADAP KUALITAS MENU

ASPEK WAKTU MAKAN

PENIAIAN PAGI SIANG MALAM
KUALITAS Kelompok Makanan
MENU MP LH LN SY BH MP LH LN SY BH MP LH LN SY BH
VARIASI MENU
Skor:
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
BESAR PORSI
Skor:
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai

Keterangan: MP: Makanan Pokok ,LH: Lauk Hewani, LN: Lauk Nabati, SY:Sayuran, BH:Buah
 FORMULIR PENILAIAN TERHADAP CITA RASA MAKANAN

ASPEK WAKTU MAKAN

PENIAIAN CITA PAGI SIANG MALAM
RASA Kelompok Makanan
MP LH LN SY BH MP LH LN SY BH MP LH LN SY BH
WARNA
Skor:
1. TidakMenarik
2. Kurang
Menarik
3. Menarik
BENTUK
Skor:
1. Tidak Menarik
2. Kurang
Menarik
3. Menarik
KONSISTENSI
Skor:
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
CARA
PENYAJIAN
Skor:
1. Tidak Menarik
2. Kurang
Menarik
3. Menarik
AROMA
Skor:
1. Tidak Sedap
2. Kurang Sedap
3. Sedap
 BUMBU
Skor:
1. Tidak Enak
2. KuranEnak
3. Enak
TINGKAT
KEMATANGAN
Skor:
1. Tidak Matang
2. Kurang Matang
3. Matang
SUHU
Skor:
1. Tidak Hangat
2. Kurang Hangat
3. Hangat
Keterangan: MP : Makanan Pokok, LH: Lauk Hewani, LN: Lauk Nabati, SY:Sayuran, BH:Buah
 FORMULIR PENIALAIAN TERHADAP KETEPATAN WAKTU PENYAJIAN MAKANAN

Pukul Berapa Bapak/Ibu/Saudara Mendapatkan Makanan?

Pukul
Pemberian Makanan Yang Keterangan
Kenyataan
diharapkan
Makan Pagi
Makan Siang
Makan Malam/Sore
Keterangan *) diisi oleh peneliti
 FORMULIR SISA MAKANAN

Nama :

Hari/Tanggal :

Menu Berat Awal (gr) Berat Sisa (gr) Sisa Makanan %

Makan Pagi:
MP:
LH:
LN:
SY:

Makan Siang:
MP
LH
LN
SY

Makan Malam:
MP:
LH:
LN:
SY:
Total Sehari
Catatan :