Responden : Nama : Nama : Ruang/Kelas : Ruang/Kelas :
Sisa Makanan* Sisa Makanan*
Waktu Jenis BP Waktu Jenis BP 0 1/4 1/2 3/4 1 0 1/4 1/2 3/4 1 Makanan Makanan Pokok Pokok Lauk Hewani Lauk Hewani Pagi Pagi Lauk Nabati Lauk Nabati Sayur Sayur Buah Buah Makanan Makanan Pokok Pokok Lauk Hewani Lauk Hewani Siang Siang Lauk Nabati Lauk Nabati Sayur Sayur Buah Buah Makanan Makanan Pokok Pokok Lauk Hewani Lauk Hewani Sore Sore Lauk Nabati Lauk Nabati Sayur Sayur Buah Buah Total Total Berat (gram) Berat (gram) Keterangan: Keterangan: *beri tanda ceklis pada kolom sisa makanan *beri tanda ceklis pada kolom sisa makanan