Anda di halaman 1dari 1

No. Responden : No.

Responden :
Nama : Nama :
Ruang/Kelas : Ruang/Kelas :

Sisa Makanan* Sisa Makanan*


Waktu Jenis BP Waktu Jenis BP
0 1/4 1/2 3/4 1 0 1/4 1/2 3/4 1
Makanan Makanan
Pokok Pokok
Lauk Hewani Lauk Hewani
Pagi Pagi
Lauk Nabati Lauk Nabati
Sayur Sayur
Buah Buah
Makanan Makanan
Pokok Pokok
Lauk Hewani Lauk Hewani
Siang Siang
Lauk Nabati Lauk Nabati
Sayur Sayur
Buah Buah
Makanan Makanan
Pokok Pokok
Lauk Hewani Lauk Hewani
Sore Sore
Lauk Nabati Lauk Nabati
Sayur Sayur
Buah Buah
Total Total
Berat (gram) Berat (gram)
Keterangan: Keterangan:
*beri tanda ceklis pada kolom sisa makanan *beri tanda ceklis pada kolom sisa makanan

Anda mungkin juga menyukai