IV.

IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama :

2. Tempat tanggal lahir :

3. Pendidikan :
Keterangan :
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Sarjana

4. Pekerjaan :

5. Kehamilan ke :

6. Jumlah anak :

7. Konsumsi tablet Fe : butir

8. Umur kandungan : : bulan

9. Periksa kandungan : sering beberapa kali tidak pernah

Berapa kali …………

Minimal 4 kali pemeriksaan

10. Ibu melakukan pemeriksaan di :

Rumah sakit Bidan

Klinik Puskesmas
 V. PENGETAHUAN GIZI IBU/KELUARGA/WUS
a. Memilih Bahan Makanan
1. Bahan makanan pokok apa yang sering keluarga
Beras
konsumsi sehari-hari?
  Kentang

Singkong

Lain-lain sebutkan
BAHAN MAKANAN HEWANI
2. Bahan makanan hewani apa yang sering dikonsumsi Ikan laut
keluarga?
Ikan air tawar

Telur
3. Bagaimana cara keluarga memilih lauk hewani Berdasarkan bentuk nya
kering?
Berdasarkan warna nya

Berdasarkan aroma nya

4. Bagaimana cara keluarga memilih ikan yang segar?
Buat tambahan syarat dari bahan pangan yang segar. Masih hidup
Lalu buat kesimpulan jika ada 4 atau 3 syarat yang Tidak busuk
memenuhi berarti pengetahuannya tentang memilih
bahan pangan bagus. Insang merah
5. Bagaimana cara keluarga memilih daging yang
Memilih daging yang berwarna merah
segar?
Bila dipegang tidak melekat

Pilihlah daging hewan muda

BAHAN MAKANAN BUAH-BUAHAN & SAYURAN
6. Bagaimana cara keluarga memilih buah yang akan Buah yang matang di pohon
dikonsumsi ?
Memilih buah yang terlalu matang

Karna harganya murah

7. Bagaimana cara keluarga memilih sayur yang akan Bebas dari kondisi busuk
dikonsumsi ?
Keadaan rusak

Memar di beberapa bagian

 Karna harganya murah

V. PENGETAHUAN GIZI IBU/ KELUARGA/WUS

b. MEMBERSIHKAN DAN MENGOLAH BAHAN MAKANAN

Membersihkan Bahan Makanan

Sebelum anda mengolah bahan makanan, apakah alat-alat
1 1. Ya
masak dibersihkan terlebih dahulu?
2. Tidak
1. Air PAM
2. Air Sumur
Dalam membersihkan bahan makanan, air apakah yang anda
2 3. Air Bor
gunakan ?
4. Air Sungai  
5. Lainnya…  

Mengolah Bahan Makanan

Bagamaina perlakuan yang anda lakukan terhadap sayur 1. mencucinya terlebih dahulu
1 sebelum dimasak? lalu memotongnya-motongnya
2. memotong-motongnya
terlebih dahulu lalu mencucinya.
1. pada saat memasak
2 Ketika mengolah sayur pada saat kapankah anda memberikan 2. setelah selesai memasak
garam? 3. ketika ingin makan
V. KUSIONER PENGETAHUAN GIZI IBU/KELUARGA/WUS
C. MENYIMPAN BAHAN MAKANAN
a.
Bagaimana perlakuan anda sebelum menyimpan Bahan Makanan?
a) Daging 1. Menyiangi
b.
01. b) Ikan 2. Memotong
c) Sayur&Buah – buahan 3. Mencuci
c.

1. Kulkas dengan
wadah tertutup a.
2. Kulkas dengan
Dimanakah anda menyimpan Bahan Makanan: wadah terbuka
a. Basah (Daging, Ikan, Sayur&Buah – buahan)? 3. Suhu ruang
02.
b. Kering (Beras, Tepung, Minyak, Gula, Garam)? dengan wadah b.
terbuka
4. Suhu ruang
dengan wadah
tertutup

1. Ya
03. Apakah anda memorsikan bahan makanan tersebut sesuai dengan kebutuhan
2. Tidak
untuk sekali pakai (Daging – dagingan)?
 1. Lemari makan
04. Setelah diolah dimana anda menyimpan makanan anda? 2. Tudung saji
3. Wadah terbuka
4. Wadah tertutup
 VII. ASI dan MP-ASI
1 a. Apakah ketika baru lahir [NAMA] diletakkan secara tengkurap di
dada atau perut ibu tanpa ada penghalang (kulit bayi melekat pada kulit 1.Ya 2. Tidak 
ibu)?
b. Berapa lama proses pelekatan kulit bayi dan kulit ibu tersebut 1. <1jam 2. ≥ 1jam 
berlangsung ?
c. Apakah padasaat proses pelekatantersebut [NAMA] sampai menghisap 1. Ya 2. Tidak 
putting susu ibu ?
a. Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui(sampai bayi menghisap
putting susu ibu)untuk yang pertama kali, setelah  b…..jam  c…..hari
3 [NAMA]dilahirkan?
1. < 1 Jam
2. 1 jam - < 24 jam
3. 24 jam ataulebih
4. Belum Pernah
5. Tidak Pernah
6. Tidak Tahu
Apakah sebelum[NAMA] mulai disusui atau diberi ASI pertama kali(bayi menghisap putting susu
4 ibu)pernah diberikan minuman/makanan selain ASI ?1=Ya 2=Tidak 
Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA]? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2
5 =Tidak) 
a.Susu formula  e.AirTajin  i. Air putih 
b.Susu non formula  f. Air kelapa/Air Santan  j. Bubur tepung/bubur 
saring
c. Madu/Air Madu  g.Kopi/Air Kopi k. Buah dihaluskan
 
(Pisang,dll)
l. Makanan padat yang
d.Airgula  h.TehManis  dihaluskan (nasi / papeda / 
biscuit, dll)
6 Apa alasan minuman/makanan tersebut diberikan kepada [NAMA] ? (TULIS KODE :1=Yaatau 2=Tidak)
a. ASI belum keluar  d.Ibu Sakit/Meninggal  g.Disuruh orang 
tua/mertua/saudara
b. Anak Sakit  e. Rawat Pisah  h.Anak angkat 
c. Anak tidak bisa menyusu  f. Disuruh petugas kesehatan  i.Lainnya, 
sebutkan………………….
 X. ZAT BESI (FE) / ANEMIA
1. Apakah anda sering merasa pusing/cepat lelah?
1. Ya 2. Tidak
2. Apa yang anda lakukan ketika anda merasa pening,lemas,dan cepat lelah?
1. Tidur 2. Minum Air 3. Minum Obat
3. Lainnya ……
4. Pernahkah anda mengonsumsi tablet penambah darah ?
1. Ya 2. Tidak
5. Dimanakah Anda mendapatkan tablet penambah darah ?
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Posyandu
1. Lainnya …………..
6. Dimanakah anda melakukan konsultasi ketika merasa pening dan cepat lelah ?
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Posyandu
2. Lainnya …………..
7. Apakah selama Hamil anda pernah di berikan Tablet penambah darah ?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah anda rutin mendapatkan Tablet Fe dari posyandu ?
1. Ya 2. Tidak
9. Apakah anda mengonsumsi Tablet Fe nya sampai habis ?
1. Ya 2. Tidak
 XI. GAKY/IOUDIUM
1 JenisGaramApakah Yang GaramKasar GaramHalus
DikonsumsiOlehKeluarga
2 Apakah Jenis Garam Yang anda konsumsi Ya Tidak
MengandungYodium
3 Anda Menaruh Garam Ditempat Basah Kering
Terbuka Tertutup
4 Wadah Apa Yang Digunakan Untuk Menampung Plastic Toples
Garam Dan lain-lain (sebutkan)…
5 Saat Kapan Ibu Memasukkan Garam Pada SebelumMasakanMendidih SetelahMasakanMendidih
Makanan Sebelum Mau Dimakan
6 Berapa Banyak Yang Ibu Konsumsi Garam Dalam Diatas 1 SendokMakan Dibawah 1 sendok
Sehari Dan lain- lain (sebutkan)…
7 Warna apa garam ibu setelah diperiksa Biru pekat Kuning
Putih bening Cokelat
 XII. KEP

a. Tanda-Tanda Atau Gejala Gizi Buruk

1. Apakah [NAMA] seringsakitdalam 1 bulan? Ya Tidak
S
2. Pada saat sakit, apakah [NAMA] rewel? Ya Tidak

3. Pada saat sakit, apakah [NAMA] tidak mau makan? Ya Tidak

Membujuk anak
Memaksa dan memarahi anak
4. Jika anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?
Memukul anak
Lain-lain
5. Setelah sakit, apakah [NAMA] terlihat kurus? Ya Tidak

Melaporkan pada petugas posyandu atau

puskesmas
Jika anak terlihat kurus setelah sakit, apa yang ibu
6.
lakukan? Membiarkan saja

Lain-lain

Apakah [NAMA] mengalami penurunan BB secara Ya Tidak

7.
berturut-turut?

Apakah [NAMA] sering buang air besar dalam Ya Tidak

8. bentuk encer?

Melaporkan pada petugas posyandu atau

Jika anak sering buang air besar dalam bentuk puskesmas
9.
encer, apa yang ibu lakukan? Memberi oralit atau obat yang ada di rumah
Lain-lain
 XII. KURANG ENERGI PROTEIN
b. Marasmus 1.Ya 2. Tidak
1. Apakah ibu/ bapak pernah mendapat penyuluhan tentang marasmus?

2. Jika pernah mendapatkan peyuluhan tentang marasmus, apakah penyuluh

menyampaikan informasi dengan baik?
3. Apakah menurut ibu/ bapak masalah gizi marasmus itu berbahaya?

4. Apakah ibu/ bapak mengetahui jika penyakit infeksi juga dapat menyebabkan
terjadinya marasmus pada anak?
5. Apakah marasmus termasuk kedalam gejala gizi buruk atau tidak
 XII. KURANG ENERGI PROTEIN
b. Kwashiorkor
1. Apakah ibu/ bapak mengetahui tentang kwashiorkor? Ya Tidak

2. Apakah ibu/ bapak pernah mendapat peyuluhan tentang kwashiorkor? Ya Tidak

3. Jika YA apakah menurut ibu / bapak masalah kwashiorkor berbahaya bagi Ya Tidak
anak ?
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Jamban Keluarga
Tidak
Apakah ibu mengetahui tentang jamban  
Ya
1
Ya   Tidak
Apakah ada jamban di dalam rumah

A.Sungai
jika tidak, dimana ?
B.Sawah

C.Lain-lain.........
A.Leher angsa
Jenis jamban apa yang anda miliki ?
B.Cemplung tanpa tutup
3 Pertanyaan kelanjutan dari jika menggunakan jamban
C.Cemplung dengan tutup
diluar rumah.
D. Lain-lain.........
A. Didalam rumah  
4 Dimanalah tempat jamban    
B.Diluar rumah
Ya
Apakah anda selalu cuci tangan dengan sabun setelah BAB
5   Tidak
...............
Jika tidak, mengapa ?
 
Menurut anda apakah jamban yang anda miliki termasuk  
jamban sehat Ya   Tidak
6
................
Jika tidak, mengapa ?
 
 
Apakah jarak sumber tinja dengan sumber air lebih dari 10
7 Ya   Tidak
m
 
8 Apakah anda tahu syarat-syarat jamban sehat   Tidak
Ya
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
b. Saluran Pembuangan Air Limbah
Apakah anda pernah mendengar istilah saluran pembuangan 1.Ya
1
air limbah ? 2.Tidak
Apakah dirumah anda sudah tersedia pembuangan air 1.Ya
2
limbah ? 2.Tidak
1.Selokan
Tempat pengumpulan air limbah seperti apa yang ada di
3 2.Sungai
sekitar rumah anda ?
3.Dll
1.>300 meter
2.>500 meter
4 Seberapa jauh rumah anda dari pengumpul lokasi air limbah ?
3.>1 Km
4.Isi sendiri
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
c. Penggunaan Air Bersih
  1. YA
1 Apakah ibu mudah memperoleh air bersih?  
  2. TIDAK
  1. AIR PAM
  2. AIR SUNGAI
2. Sumber air seperti apa yang ibu gunakan?   3. AIR
SUMUR/MATA AIR
  1. Dimasak(perebusan)
4 Air minum apa yang ibu konsumsi setiap harinya?  
  2. Air isi ulang
  1. ASIN
  2. MANIS
6. Apa rasa dari air minum yang ibu konsumsi ?
 
  3. TIDAK BERASA
  1. TIDAK BAIK
Apakah menurut ibu baik, bila mengkonsumsi air minum yang tidak di   2. SANGAT BAIK
7.  
masak mendidih? 3. SANGAT
DIANJURKAN
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
d. Pembuangan Sampah
1 Apakah ibu menyediakan tempat pembuangan sampah dirumah? Ya Tidak

2 Jika jawabannya iya,apakah tempat pembuangan sampah ibu tertutup? Ya Tidak

3 Dimana ibu meletakkan tempat pembuangan sampah? Dalam Luar

rumah rumah
4 Apa yang ibu lakukan apabila jumlah sampah sudah banyak? Membuang ke sungai
Membakarnya
Ditumpuk di perkarangan
rumah
Membuangnya ke TPA
Dll......
5 Apakah ibu menggunakan kembali barang-barang yang tidak berguna lagi ? Ya
Tidak
6 Apakah sampah basah (bagian dalam ikan, sayur, buah,dll) langsung di Ya Tidak
buang atau tidak?
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

e. KEBERSIHAN RUMAH

1. Apakah menurut anda lingkungan rumah anda bersih ? Ya Tidak

2. Lalu berapa kali keluarga ini menyapu rumah dalam 2x sehari 3x sehari
sehari?

1 minggu x 2x Se
minggu

4. Dimana anda membuang sisa kotoran yang anda sapu ? Tong sampah Halaman
depan

Balik pintu Lain lain

4. Bagaimana cara mengolah sisa kotoran (sampah) tersebut Dibakar Ditanam

?

Ditumpuk/ Lain lain

dibiarkan begitu
saja

6. Berapakah jarak pembuangan sampah dengan rumah ? ≥ 10 meter < 10 meter

7. Berapa kali sehari keluarga ini membersihkan k.mandi? Seminggu sekali Setiap
Tambahkan yang lainnya……. hari
 XII. KESEHATAN LINGKUNGAN
f. Ventilasi/Penerangan Rumah
1. Amati kondisi keadaan pencahayaan di dalam rumah apakah Terang,remang-
remang ataupun gelap.
2. Amati sumber pencahayaan Rumah apakah menggunakan lampu (listrik),lampu
teplok ataupun hanya menggunakan cahaya matahari
3. Amati apakah rumah memiliki ventilasi
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
g. Lantai Rumah
1. Berapa kalikah anda membersihkan Lantai rumah dalam 1 hari Dua Sekali

2. Apakah anda segera membersihkan lantai rumah Ya Tidak

setelah lantai rumah terkena Kotoran/noda
3. Jenis lantai rumah keluarga Ubin Tanah

Semen
4. Jika Melihat Kotoran dilantai rumah apa yang dilakukan Didiamkan saja

Dibersihkan

Diangkat

5. Apakah anda menggunakan pengharum lantai saat Ya Tidak

membersihkan lantai rumah
6. Apakah setelah menyapu rumah menlanjutkan mengepel/? Ya Tidak

7. Apakah jenis sapu yang anda gunakan? Ijuk Sapu plastik

8. Jenis Lantai terluas di ruangan dalam rumah? Lantai ruangan dapur

Lantai ruangan kamar

9. Apakah anda membersihkan Lantai rumah dengan air mengalir Ya

Tidak
10. Apakah anda menggunakan pembersih lantai jenis karbol,sikat Ya
atau sabun cuci piring?
Ya/tidak Tidak
 XIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
h. Bangunan Rumah
  1. YA
1 Apakah rumah (tempat tinggal sekarang) milik sendiri ?  
  2. TIDAK → 1.1
  1. KONTRAKAN
1.1 Rumah yang anda tempati …….   2. NUMPANG(SEMENTARA)
  3. PUNYA KELUARGA
  1. PERMANEN
2 Bentuk rumah yang (ANDA) tempati adalah ……  
  2. SEMI PERMANEN
  1. PEMUKIMAN SEKOLAH
  2. INDUSTRI
  3. RUMAH SAKIT
3 Berada dikawasan apa saja yang anda tinggali sekarang?   4. PERTANIAN
5. PEBELANJAAN
6. DLL..................
 XIV. HYGIENE
b. Personal tempat mandi
1 Apakah anda sering membersihkan tempat mandi (kamar Ya Tidak
mandi)?
2 Apakah anda mempunyai alat atau bahan yang dipakai Ya Tidak
untuk mandi?
3 Apakah anda memakai pengharum dikamar mandi? Ya Tidak
4 Berapa kali seharikah anda membersihkan kamar mandi? 1 kali
2 kali
3 kali
Dll ……………
c. Memotong kuku
1. Pernahkah anda memotong kuku anda sampai terluka? Ya Tidak
2. Pernakah anda memotong kuku anda dalam selang Ya Tidak
waktu 1 sampai 2 hari?
3. Pernahkan anda memotong kuku anda dengan cara Ya Tidak
menggigit?
4. Berapakalikah anda memotong kuku dalam 2 minggu? 1 kali
2 kali
3 kali
Dll ……………
5. Apakah anda memotong kuku sebelum mandi atau Ya
sesudah mandi?
Tidak
Kadang-kadang
 XV. IMUNISASI

1. Dimana [NAMA] mendapat imunisasi?  

  1. YA
2. Apakah [NAMA] pernah mendapat imunisasi?   2. TIDAK TAHU
  3.TIDAK PERNAH
  1.YA
Apakah [NAMA] pada umur 7 hari pernah mendapat imunisasi Hepatitis  
3. 2. TIDAK TAHU
B0?   3.TIDAK PERNAH
  1.YA
4.   2.TIDAK TAHU
Apakah [NAMA] pada umur 1 bulan pernah mendapat imunisasi BCG?   3.TIDAK PERNAH
  1.YA
  2.TIDAK TAHU
5. Apakah [NAMA] pernah mendapat imunisasi polio?   3. TIDAK
PERNAH
  POLIO 1
  POLIO 2
6. Berapa kali [NAMA] mendapat imunisasi polio?
  POLIO 3
  POLIO 4
  1. YA
  2. TIDAK TAHU
7. Apakah [NAMA] pernah mendapat imunisasi DPT-HB?   3. TIDAK
PERNAH
  1. YA
  2. TIDAK TAHU
8. Apakah [NAMA] pada umur 9 bulan pernah mendapat imunisai campak?   3. TIDAK
PERNAH
 XVII. KUESIONER POLA ASUH
Siapakah yang mengasuh/merawatanak ? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 =Tidak)
1
a Ibukandung  c Asisten Rumah Tangga  e Dll 
(sebutkan).....................
b.Keluarga  D Baby Sitter 
2 Siapa yang mengolah atau menyiapkan makanan [nama]? (TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak)
a Ibu  c Kakak  e Dll 
(sebutkan).....................
b.Ayah  D Baby Sitter 
3
Siapa yang memberi makanannya [nama]? (TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak)
a Ibu  c Kakak  e Dll 
(sebutkan).....................
b.Asisten Rumah Tangga  dBaby Sitter 
4
Siapa yang lebih lama mengasuh[ nama ]? (TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak)
a Ibu  c Keluarga (Nenek, Paman, 
Bibi)
b.Baby Sitter  d Dll (sebutkan)..................... 
 XVIII. ASURANSI KESEHATAN
1. Apakah bapak/ibu memiliki asuransi kesehatan? Ya,
Tidak, pertanyaan diberhentikan sampai
disini
2. Apa jenis asuansi kesehatan yang dipercayakan BPJS
keluarga ? Asuransi Swasta, pertanyaan diberhentikan
(boleh memilih lebih dari satu) sampai disini
3. Apa nama jenis kelas BPJS yang digunakan Kelas I
Kelas II
Kelas III
XIX. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK IBU HAMIL
 KHUSUS UNTUK IBU SUDAH MELAHIRKAN ≤ 8 BULAN ATAU SEDANG HAMIL ≥ 6 BULAN
BERAPA UMUR KEHAMILAN IBU PADA BULAN
DESEMBER 2015 ?
E58 JIKA PADA DESEMBER 2015, IBU SUDAH ...............................bulan
MELAHIRKAN DAN SEDANG TIDAK HAMIL, ISIKAN
"97"
E59 Apakah selama kehamilan terakhir, ibu mendapatkan PMT ? 1. Ya 2. Tidak → BLOK G

E60 Sejak umur kehamilan berapa bulan ibu mendapatkan PMT ? .................................bulan

Selama hamil berapa jumlah paket PMT yang diperoleh ? Bila

E61
tidak tahu isikan "99" .....................paket
a.makanan 1. ya Totak hari
Apa jenis PMT yang pernah pabrik 2.tidak makan
E62
di dapatkan ? b.makanan 1. ya Totak hari
lokal 2.tidak makan
Apa bentuk PMT yang di dapatkan ? Tuliska kode 1 = Ya 2 = Tidak
e. Makanan
a. Biskuit c. Susu cair
E63 mateng
d.Bahan Makan
b. Susu bubuk
Mentah  
1.Ya →E66 2.
E64 Apakah seluruh PMT yang diberikan dikonsumsi oleh IBU ?
Tidak
Apa alasan IBU tidak mengonsumsi atau menghabiskan PMT yang diberikan ? Tuliskan kode 1= Ya
2=Tidak
e.Dimak
a. Rasanya tidak enak c.Rasanya kurang bervariasi an oleh
E65 ART lain
f.
b. Jenisnya kurang d.bentuk tidak sesuai dengan Lainnya,
bervariasi keinginan ibu sebutkan
..........
Siapa yang memberikan PMT ? Tuliskan kode 1= Ya 2=Tidak
a.Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas c.Kader Posyandu
E66
d.Lainnya,
b.Bidan Desa
sebutkan.........
1.Ya 2.Tidak →
E67 Apakah pada saat pemberian PMT, ibu mendapat penjelasan ?
BLOK G
Jika Ya, penjelasan tentang apa saja yang IBU terima ? Tuliskan dengan KODE :1.Ya Atau
2=Tidak
E68
a.Alasan mendapat PMT d. Aturan makan
 e. Manfaat
b. Bahaya kurang gizi pada saat hamil
pemberian PMT
c.Cara mencegah kurang gizi
 
XX. KADARZI
1. Apakah keluarga ini menimbang berat badan secara teratur ?
1= Ya 2= Tidak
2. Apakah setiap pagi keluarga ini sarapan?
1= Setiap pagi 2= 3 – 4 kali seminggu 3= 4-6 kali seminngu 4= Tidak sarapan
3. Jam berapa keluarga sarapan?
1= Setelah jam 9 pagi 2= Sebelum jam 9 pagi
4. Apa saja susunan hidangan keluarga ini setiap hari ?
1= nasi+lauk hewani+lauk nabati+sayur+buah
2= nasi+lauk hewani+lauk nabati+sayur
3=nasi+lauk hewani+sayur
4=nasi+lauk nabati+sayur
5= lainnya .............
5. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam seminggu?
1= setiap hari/minggu 2= 4-6 hari/minggu 3= 2-3 hari/minggu 4= tidak pernah
6. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi buah- buahan dalam seminggu?
1= setiap hari/minggu 2= 4-6 hari/minggu 3= 2-3 hari/minggu 4= tidak pernah
7. Seberapa sering keluarga ini mengkonsumsi sayur dalam sehari?
1= Dibawahdua 2= Diatasdua
8. Apakahkeluargainiminumsusu?
1= Ya 2= Tidak
9. Jika “YA” berapa kali dalam seminggu ?
1= Diatas 3 kali 2= Dibawah 3 kali
10. Seberapa sering anda menambahkan penyedap makanan pada saat memasak?
1= Setiap kali memasak 2= Jarang, hanya pada masakan tertentu 3= Tidak pernah
11. Berapa kali keluarga anda mengkonsumsi mie instan dalam seminggu
1= Seminggu sekali 2= 4-6 kali seminggu 3= Jarang (…..)
12. Jenis minyak makan apa yang keluarga ini gunakan dirumah
1= Minyakcurah 2= Minyak kemasan
13. Berapa kali keluarga anda mengganti minyak goreng yang telah digunakan
1= 2 – 3 kali 2= 4 – 5 kali 3= Lebih dari 5 kali

XXI. KEK IBU HAMIL

 1. Pada saat awal kehamilan berapa berat badan ibu?

2. Pada saat ini berapa berat badan ibu?

3. Apakah ibu pernah merasakan gejala-gejala ini?

1. Lingkar lengan atas sebelah kiri/kanan kurang dari 23,5 cm

2. Sering merasa letih,lemas,lunglai
3. Kurang crkatan dalam bekerja
4. Bila ada, menurut ibu apa bahaya bagi sibayi? Sebutkan ....

No. Pertanyaan Ket.

1. Ya
 1 Apakah saat ini Bapak/Ibu menderita penyakit yang bersifat tidak menular, kronis (menahun)?
2. Tidak
  Hipertensi Kanker Gagal ginjal  
  Jantung Hepatitis Osteoporosis  
  Diabetes Rematik  
  Stroke Asam urat  
(ceklis)
2 Sudah berapa lama Bapak/Ibu menderita penyakit tersebut?
  < 1 tahun ≥ 1 tahun ≥ 2 tahun ≥ 3 tahun > 3 tahun ......bulan
Hipertensi 1. Ya
3 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami gejala-gejala seperti berikut? 2. Tidak
  Mual Kebingungan Sakit kepala parah  
  Pusing Sulit bernapas Telinga berdenging  
  Kelelahan Darah dalam urin Detak jantung tak teratur  
Nyeri dada Penglihatan buram Sensasi berdetak di dada, leher,
  telinga  
Jantung / PJK 1. Ya
4 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami gejala-gejala seperti berikut?
2. Tidak
  Jantung berdebar-debar  
  Sensasi berat di dada seperti ditimpa benda berat  
  Nyeri yang tajam dan menusuk di dada dan seperti diremas-remas  
  Nyeri di dada, dengan ciri khas nyeri di dada kiri, nyeri menjalar ke tangan kiri dagu  
  Nyeri dan sesak napas timbul apabila beraktivitas berat dan mereda setelah beristirahat  
Kencing Manis / DM 1. Ya
5 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami gejala-gejala seperti berikut? 2. Tidak
  Cepat merasa haus Penglihatan menjadi buram  
  Cepat merasa lapar Sering buang air kecil (BAK)  
  Luka yang sulit sembuh Kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan kaki  
Stroke 1. Ya
6 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami gejala-gejala seperti berikut?
2. Tidak
  Gangguan daya ingat, orientasi atau persepsi  
  Kehilangan keseimbangan atau koordinasi badan  
  Sulit berbicara atau memahami pembicaraan (afasia)  
  Penglihatan buram, terganggu atau pandangan ganda  
  Sakit kepala hebat, dapat disertai leher kaku, nyeri wajah  
  Nyeri di daerah antara kedua mata, muntah atau gangguan kesadaran  
  Baal, lemah atau lumpuh di wajah, kaki atau tangan, biasanya pada satu sisi badan  
 Kanker 1. Ya
7 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami gejala-gejala seperti berikut? 2. Tidak
  Sesak napas Buang air besar (BAB) berdarah  
  Batuk berdarah Kencing berdarah atau darah dalam urin  
Masalah buang air kecil Tahi lalat yang berubah bentuk, warna dan
  ukurannya  
  Batuk atau suara parau yang berlangsung lebih dari tiga minggu  
  Rasa sakit atau nyeri yang tidak kunjung sembuh setelah beberapa minggu  
  Kesulitan (susah) menelan atau gangguan pencernaan yang berlangsung lama  
  Adanya benjolan atau pembengkakan yang tidak biasa di bagian tubuh mana saja  
  Penurunan berat badan dengan sebab tak jelas atau berkeringat malam berlebihan  
  Adanya sariawan (ulkus) pada mulut atau lidah yang berlangsung lebih dari tiga minggu  
(ceklis)
8 Dimana tempat Bapak/Ibu berobat penyakit tersebut?

  Klinik Rumah Sakit Praktek Bidan Mantri  

  Puskesmas Praktek Dokter Tidak Berobat Dukun  
(ceklis)
9 Sudah berapa lama Bapak/Ibu melakukan pengobatan?
  < 1 tahun ≥ 1 tahun ≥ 2 tahun ≥ 3 tahun Tidak tahu .....bulan

No XXIII. PENOLONG PERSALINAN

Jawaban
.
 Akses Ibu Ke Fasilitas Kesehatan
Berapa jarak (KM) antara rumah ibu dengan fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan?
1
(1) > 2 km
(2) ≤ 2 km
Berapa waktu yang dibutuhkan untuk mencapai fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan?
2
(1) Dengan waktu tempuh 15-30 menit
(2) Dengan waktu tempuh 31-60 menit
Dengan cara apa ibu mencapai fasilitas kesehatan yang ada ditempat tinggal ibu?
(1) Kendaraan roda empat
3
(2) Kendaraan roda dua
(3) Jalan kaki
Pemilihan Penolong Persalinan
Dimana ibu melakukan pertolongan persalinan?
(1) Rumah Sakit
(2) Bidan
4
(3) Puskemas
(4) Dukun
(5) Lain-lain, sebutkan…………………
Siapa yang menganjurkan ibu melakukan pertolongan persalinan tersebut?
(1) Ibu sendiri
(2) Suami
5
(3) Keluarga
(4) Tetangga
(5) Lain-lain, sebutkan…………………
Bila bersalin di tenaga kesehatan, apakah alasan ibu melahirkan di tenaga kesehatan?
(1) Lebih aman karena dapat mengatasi kesulitan/masalah yang terjadi saat persalinan
6 (2) Anjuran petugas kesehatan
(3) Ada Penyulit
(4) Lain-lain, sebutkan…………
Bila bersalin di dukun/paraji, apakah alasan ibu bersalin di paraji?
(1) Sudah turun temurun
7 (2) Anjuran suami
(3) Lebih murah
(4) Lainnya, sebutkan………………………………….

XXIV. PENANGANAN KELUARGA SAKIT

1. Apakah dirumah ibu tersedia obat-obatan ?  Ya  Tidak
2. Apakah keluarga sering mengkonsumsi obat-obatan yang tersedia di  Tidak Pernah
warung ?  Jarang
 Sering
3. Hal pertama yang ibu lakukan saat anak demam?  Memberi obat
 Membawa kebidan
 Memberi obat tradisonal
DLL, _____________
4. Hal pertama yang ibu lakukan saat anak demam?  Memberi Obat
 Membawa ke bidan
 Memberikan obat
trasidional
 DLL, ______________
5. Hal pertama yang ibu lakukan saat anak diare?  Memberi obat
 Membawa ke bidan
 Memberikan obat
tradisional
DLL, ________________
6. Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga lainnya sering melakukan  Tidak pernah
aktifitas fisik ?  Sekali-Sekali
 Sering
7. Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat penyakit degeneratif?  Tidak
 Ya
Jika Ya, siapa ?
 Bapak  Ibu
8. Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga lainnya rutin  Ya
memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan ?  Tidak
9. Jika Ya, siapa ? ________________

________________
10. Penyakit apa ? ________________

________________

VITAMIN A
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah anak ibu diberikan vitamin A saat balita ?
1. Ya 2. Tidak
2. Kemanakah ibu membawa anak untuk mendapatkan vitamin A ?
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Posyandu
3. Siapakah yang memberikan anak ibu vitamin A ?
1. Dokter 2. Bidan 3. Lainnya ……
4. Berapa kalikah anak mendapatkan vit. A selama setahun ?
1. 1 kali setahun 2. 2 kali setahun
5. Apakah di saat ibu hamil diberikan vitamin A?
1. Ya 2. Tidak
6. Berapa kalikah ibu mendapatkan vit. A selama hamil?
1. 1 kali setahun 2. 2 kali setahun