FORMULIR TAKSIRAN SISA MAKANAN

Tanggal : No. Responden :

Nama Responden :
Ruangan/ Kamar : Skala Pengukuran
0 1 2 3 4 5
Skala Pengukuran
Waktu Jenis (0%) (25%) (50%) (75%) (95%) (100%)
0 1 2 3 4 5
Waktu Jenis (0%) (25%) (50%) (75%) (95%) (100%) Makan Makanan

Makan Makanan
M.Pokok
L.Hewani
M.Pokok L.Nabati
L.Hewani Pagi
Sayur
L.Nabati Buah
Pagi
Sayur Snack
Buah M.Pokok
Snack L.Hewani
M.Pokok L.Nabati
L.Hewani Siang
Sayur
L.Nabati Buah
Siang
Sayur Snack
Buah M.Pokok
Snack L.Hewani
M.Pokok L.Nabati
L.Hewani Sore
Sayur
L.Nabati Buah
Sore
Sayur Snack
Buah Keterangan :
Snack
Keterangan :
1 : dikonsumsi seluruhnya (habis dimakan) 3 : tersisa ¾ porsi
2 : tersisa ¼ porsi 4: dikonsumsi sedikit
0 : dikonsumsi seluruhnya (habis dimakan) 3 : tersisa ¾ porsi
2 : tersisa ½ porsi 5:utuh
1 : tersisa ¼ porsi 4: dikonsumsi sedikit
2 FORMULIR
: tersisa ½ porsi TAKSIRAN SISA MAKANAN
5:utuh
Tanggal : No. Responden :
Nama Responden :
Ruangan/ Kamar :