No. RM.

:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Tanggal : Jenis Kelamin : DPJP :
Ruangan : Diagnosa Medis : Dietitien :
ASESMEN GIZI
A. ANTROPOMETRI

Berat badan : Tinggi Badan : LILA :

Panjang Ulna : % Penurunan Badan : Z-SCORE :
IMT : Status Gizi :

Kesimpulan:

B. BIOKIMIA
Hiperglikemia Hiperurikemi Insufisiensi ginjal Fungsi hati
Dislipidemia Jantung Pernafasan Lain – lain

Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi

Urin/Darah

Kesimpulan:
C. FISIK KLINIS

Kesadaran Umum : Tekanan darah : mg/Hg. Nadi : /menit. Respirasi : Suhu : °C

Gangguan Saluran Cerna : Mual Diare Konstipasi Sulit menelan/mengunyah

Tidak ada Gigi geligi tidak ada Udem Lemak subkutan hilang Atropi

Tampak kurus

Lain – lain :

Kesimpulan:

D. DIETARY HISTORY
Alergi :
Recall :
Kebiasaan makan :
Riwayat Konsultasi Diet :
Kesimpulan :
Terapi Medis/Obat-obatan

E. PERSONAL HISTORY

Kesimpulan :

DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI
Diet : Rute Makan : Bentuk Makan:

Tujuan Diet :

Kalori yang diberikan : kkal, Protein : gr, Lemak : gr KH : gr

Zat Gizi Mikro :

DISTRIBUSI BMP
Sel. Sel.
BM SP Pagi Siang Malam
Pagi Sore
Karbohidrat
Protein hewani
RL
LS
TL
Protein Nabati
Sayuran
Gol A
Gol B
Gol C
Buah dan Gula
Susu
Tan L
LS
Ting L
Minyak
Tidak Jenuh
Jenuh
Makanan tanpa
kalori
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DEWASA
Mifflin BEE : Laki – laki : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) + 5
 Wanita : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) – 161
TEE : (BEE X F Aktivitas X F Stres)
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN DM (PERKENI)
1. BEE = Male : 30 kkal x (BB)
Female : 25 kkal x (BB)
2. TEE = BEE + FA (Bedrest 10%, Ringan 20%, Sedang 30% BEE)
3. TEE = (BEE + FA) – F USIA
Faktor usia = a. 0 – 40 tahun : 0%
b. 40 – 49 tahun : 5%
c. 60 – 69 tahun : 10%
d. ≥ 70 tahun : 15% dari BEE

4. TEE = ((BEE + FA) – F USIA) = (-/+). Gemuk (+20%). Kurus (-20%)

5. TEE = ((BEE + FA) – F USIA) +/- (kerangka tubuh)
 RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Yang diukur Waktu Pengukuran Evaluasi/ target

Anamnesis

Antropometri

Biokimia

Klinik, fisik
Asupan zat gizi

RENCANA KONSULTASI GIZI