Nama :

PENGKAJIAN GIZI Tgl.Lahir /umur : L/P

Rumah Sakit SIAGA BAYI DAN ANAK
No RM :
RAYA
Tgl : Jam :
Ruangan :

Data pengkajian gizi

ANTROPOMETRI
 Panjang Badan ( <2 th) :………...cm
 Berat Badan Lahir (BBL) : ……..…kg
 Panjang Badan Lahir :……….…...cm
 Berat Badan Sekarang(BBS) :… Kg
BIOKIMIA
 Hb :…………gr/dl
 Albumin:………gr/dl
 Berat Badan Ideal :………..kg
 Berat Badan/Umur(BB/U) : ..
 Tinggi Badan ( > 2 th) :…cm
 Lingkar kepala (Lk) : ……cm
 Gula Darah : …………….gr/dl
 Keton Urin :………………
 Lingkar lengan Atas(LLA) :………
 Tinggi Badan/Umur(TB/U) :…….
 Berat Badan/Tinggi Badan :……
 Lingkar Lengan Atas/Umur :……
 Limposit ……………..%
 Lain-Lain………………….

KLINIS
 Mual  Flag Sign  Pembesaran hat
 Muntah  Old man face  Edema kaki
 Diare  Moon face  Baggy pant
 Sembelit  Anemia  Bitot spot
 Kesulitan mengunyah  Papil lidah atropi
 Kesulitan menelan  Iga gambang

DIETARY : Food Recall 24 jam

 ASI  Makanan Biasa  Asupan Energi : ……………kkal
 Susu Formula  Pantangan makanan  Asupan Protein : ………….gr
 Nasi Tim  Alergi makanan

DIAGNOSIS KLINIS : ………………………………………….

DIAGNOSIS NUTRISI
 Gagal tumbuh  Obesitas  Gizi buruk
 Kwashiorkor  Kwashiorkor-marasmus  Lain-lain
 Perawakan pendek  Gizi baik
 Marasmus  Gizi kurang

KEBUTUHAN NUTRISI:  Energi : ……….Kkal  Protein : ………….Gr  Cairan :………..ml  Densitas :………

JENIS NUTRISI :
 ASI  Makanan biasa  Nasi Tim  Bubur susu  Formula : …………………………

CARA PEMBERIAN :  Oral  Enteral  Parenteral

MONITORING :
 Toleransi : mual/mencret/sisa  Biokimia  Berat badan  Asupan Makan

RM.126