FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor: Tanggal Audit:

Nama Pasien: Tanggal lahir :
No. Medrec : Diet :
Ruang/Kamar/Bed: Waktu Makan :
Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien
Sisa Makanan
Jenis Menu Nama Menu
0% 25% 50% 75% 95% 100%
MP
LH
LN
S
B
Ket: TTD Auditor:
MP : Makanan Pokok
LH : Lauk Hewani
LN : Lauk Nabati
S : Sayur
B : Buah

FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

 Nama Auditor: (Petugas Gizi) Tanggal Audit:
Nama Pasien: Tanggal lahir :
No. Medrec : Diet :
Ruang/Kamar/Bed: Waktu Makan :
Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien
Jenis Menu Sisa Makanan
Nama Menu
0% 25% 50% 75% 95% 100%
MP
LH
LN
S
B
Ket: TTD Auditor:
MP : Makanan Pokok
LH : Lauk Hewani
LN : Lauk Nabati
S : Sayur
B : Buah
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
BULA N JANUARI 2019
Masalah
Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 25 januari 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 4 januari 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
BULA N FEBRUARI 2019
Masalah
Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 22 Februari 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 8 Februari 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
BULA N MARET 2019
Masalah
Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 29 maret 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 15 maret 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

BULA N APRIL 2019

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket

Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 26 April 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 5 april 2019 oleh keluarga pasien
menghabiskan petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

BULA N MEI 2019

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket

Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 10 Mei 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 10 Mei 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

BULA N JUNI 2019

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket

Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 28 Juni 20019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 14 Junii 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

BULA N JULI 2019

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket

Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 26 Juli 2019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 5 Juli 2019 oleh keluarga pasien
menghabiskan petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
BULA N AGUSTUS 2019
Masalah
Ada sebagian makanan yang tidak
dihabiskan
Masih ditemukan keluarga pasien
yang menghabiskan diit makanan
pasien
Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket
 Tidak enak  Memperbaiki rasa dan  Sipervisi  Sudah melakukan supervisi 100 %
 Tampilan kurang menarik penampilan makanan memperbaiki rasa kepada pihak katering pada tgl
 Mulut masih pahit  Penyuluhan / konseling dan penampilan 23 Agustus 2019
 Membawa makan dari gizi pada pasien dan kepada pihak  Sudah melakukan kegiatan
rumah keluarga pasien katering konseling gizi bagi pasien dan
 Keluarga pasien yang Tgl 2 Agustus 2019 keluarga pasien
menghabiskan oleh petugas gizi
makanannya  Melakukan kegiatan
 Kurangnya tingkat konseling gizi lebih
pengetahuan pasien dan teratur lagi
keluarga pasien
 Kurangnya tingkat  Meningkatkan tingkat  Melakukan kegiatan  Sudah melakukan kegiatan 100%
pengetahuan pasien dan pengetahuan pasien dan konseling gizi lebih konseling gizi bagi pasien dan
keluarga pasien keluarga pasien teratur lag keluarga pasien
 RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAYA TERIMA DIIT / MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

BULA N MARET 2019

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan/RTL Tindak Lanjut Evaluasi % Ket

 

   
 RENCANA TINDAK LANJUT

Masalah Analisa Penyebab Masalah Perencanaan Pelaksanaan Pemeriksaan Hasil Tindak Ket
Lanjut

Petugas tidak memakai celemek  Lupa Memperbaiki rasa dan Melakukan kegiatan Pelaksanaan : 100 %
saat memasak  Terburu buru penampilan makanan konseling gizi lebih teratur
lagi Sudah melakukan kegiatan konseling
gizi bagi pasien dan keluarga pasien

Petugas tidak tepat waktu saat 

membagikan

Petugas tidak memakai masker  100%