Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018

Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM) Esensial Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumber

Esensial Th 2018 Data

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga  Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah  20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10  Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10  59% Profil 
Sehat yang memenuhi  indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, Bayi diberi ASI Eksklusif,  indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah  Promkes
10 indikator PHBS Menimbang Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, Mencuci tangan pakai air bersih dan sabun,  sasaran pengkajian dikali 100%
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap hari, 
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah)   di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan  Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang  Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8  69% Profil 

yang memenuhi 7-8  memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang mengalir &  Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi  Promkes
indikator PHBS  menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih  jumlah sasaran pengkajian dikali 100%
(klasifikasi IV)  dan sehat, melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik, tidak merokok di sekolah, 
mengukur BB dan TB 6 bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Institusi Kesehatan  Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Institusi Kesehatan yang ada) yang   Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 6  100% Profil 

yang memenuhi 6  memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS  (menggunakan air bersih, menggunakan jamban, tersedia  Indikator PHBS dibagi jumlah sasaran  Promkes
indikator PHBS  tempat sampah, tidak merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas jentik) di wilayah  pengkajian dikali 100%
(klasifikasi IV) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

4. TTU yang  TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang ada) yang memenuhi 6 ( enam) Indikator   Jumlah TTU yang memenuhi 6 Indikator PHBS  64% Profil 

memenuhi 6 indikator  PHBS tempat-tempat Umum (menggunakan air bersih, menggunakan jamban, tersedia tempat  dibagi jumlah sasaran pengkajian dikali 100% Promkes
PHBS (klasifikasi IV) sampah, tidak merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas jentik) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 5.Tempat Kerja yang  Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50% tempat kerja yang ada) yang memenuhi 8-9   Jumlah Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8  49% Profil 
memenuhi 8-9/ 7-8  indikator PHBS tempat kerja untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok, membeli dan  indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja  dibagi  Promkes
indikator PHBS  mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan  jumlah sasaran pengkajian dikali 100%
Tempat-Tempat Kerja  dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang 
(klasifikasi IV)   sampah pada tempatnya, menggunakan APD); Tempat Kerja untuk bukan pabrik/perusahaan yang 
memenuhi 7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok, membeli dan mengkonsumsi 
makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan dengan air 
bersih dan sabun, memberantas jentik, sarana air bersih, jamban sehat, membuang sampah pada 
tempatnya); di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

6.Pondok Pesantren  Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16- Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 Indikator  29% Profil 

yang memenuhi 16-18  18 indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan  PHBS Ponpes dibagi jumlah sasaran pengkajian  Promkes
indikator PHBS  tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan penghuni asrama,  dikali 100%                                                     
Pondok Pesantren   kebersihan ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri husada, kader terlatih, kegiatan  Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila  
(Klasifikasi IV) rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan  tidak ada Ponpes
sarana yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat) di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi  Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan kelompok dan atau bentuk  Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk  100% Profil 
pada Kelompok  intervensi lain (dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada  intervensi lain pada rumah tangga melalui  Promkes
Rumah Tangga kurun waktu tertentu di Posyandu Posyandu yang ada di wilayah puskesmas 
selama 1 tahun dibagi (6 kali jumlah posyandu 
yang ada di wilayah puskesmas) dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi  Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik dengan  Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi  100% Profil 

pada Institusi  penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas  lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS  Promkes
Pendidikan  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi 
pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi  Institusi  Kesehatan yang dimaksud adalah  Balai Pengobatan, Polindes, Pustu dan Puskesmas  Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi  100% Profil 

pada Institusi  yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan  lain pada institusi kesehatan yang dikaji PHBS  Promkes
Kesehatan    metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi 
kesehatan yang dikaji PHBS) dikali 100 %

4. Kegiatan intervensi  TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , warung makan dan pasar yang telah diintervensi  Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi  100% Profil 

pada TTU dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas  lain pada TTU yang dikaji PHBS selama 1  Promkes
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali jumlah TTU yang dikaji 
PHBS) dikali 100 %
 5. Kegiatan intervensi  Tempat Kerja  ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home industri )  yang telah diintervensi baik dengan  Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi  100% Profil 
pada Tempat Kerja  penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas  lain pada tempat kerja yang dikaji PHBS selama  Promkes
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 1 tahun dibagi (2 kali jumlah tempat kerja yang 
dikaji PHBS) dikali 100 %
6.Kegiatan intervensi  Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi  Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi  100% Profil 
pada Pondok  lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS  Promkes
Pesantren  kurun waktu tertentu selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok 
pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %. 
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila  
tidak ada Ponpes

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI  Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Jumlah Posyandu Purnama dan Mandiri dibagi  72% Profil 
( Purnama Mandiri )  jumlah Posyandu dikali 100% Promkes
2.Poskesdes  Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Purnama dan  Mandiri  di wilayah kerja Puskesmas  Jumlah Poskesdes  beroperasi yang  berstrata  97% Profil 
beroperasi dengan  pada kurun waktu tertentu Madya, Purnama dan  Mandiri dibagi jumlah  Promkes
strata Madya,  Poskesdes yang ada dikali 100%
Purnama dan  Mandiri 

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang menggunakan NAPZA pada kelompok  Jumlah Penyuluhan NAPZA dibagi jumlah  24% Profil 
potensial (generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll)  yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di  seluruh kegiatan penyuluhan pada kelompok  Promkes
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu potensial (generasi muda, tokoh masyarakat, 
kader dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif  Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja  Jumlah Desa Siaga Aktif  dengan  Strata  97% Profil 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pratama, Madya, Purnama  dan Mandiridibagi  Promkes
jumlah total desa dikali 100%
2.Desa Siaga Aktif   Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Jumlah Desa Siaga Aktif Purnama dan Mandiri  13% Profil 
PURI ( Purnama  dibagi jumlah total desa Siaga aktif dikali 100% Promkes
Mandiri )
3.Pembinaan Desa  Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di wilayah  Jumlah Desa Siaga yang dibina dibagi jumlah  100% Profil 
Siaga  kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa Siaga dikali 100 % Promkes

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

 1.Promosi kesehatan  Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi kesehatan program prioritas  kepada  Jumlah Puskesmas dan Jaringannya melakukan  100% Profil 
untuk program  masyarakat minimal 12 (dua belas) kali dengan masing-masing durasi 60 menit dalam satu tahun  promosi kesehatan program prioritas 12 (dua  Promkes
prioritas di dalam  kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas dan jaringannya. belas) kali dalam kurun waktu satu tahun 
gedung  Puskesmas  kepada masyarakat yang datang  dibagi jumlah 
dan jaringannya  Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah 
(Sasaran  masyarakat ) kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama 
dikali 100 %

2..Promosi kesehatan  Puskesmas memberikan Promosi program priotas melalui pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di  Jumlah promosi program prioritas melalui  100% Profil 

untuk program  luar gedung  Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali dengan masing-masing durasi 120 menit  pemberdayaan kepada masyarakat dalam kurun  Promkes
prioritas melalui  dalam satu tahun kepada masyarakat.  waktu satu tahun dibagi jumlah promosi untuk 
pemberdayan  pemberdayaan masyarakat 12 (dua belas) kali 
masyarakat di bidang  kepada masyarakat di satu wilayah kerja dalam 
kesehatan ( kegiatan  kurun waktu satu tahun yang sama  dikali 100 
di luar gedung   %
Puskesmas) 

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di  Jumlah Poskestren  yang dibina dibagi jumlah  95%
perkembangan  wilayah kerja Puskesmas  seluruh Poskestren dikali 100%
Poskestren 
2..Poskestren  Aktif Poskestren yang berstrata  Madya, Purnama dan Mandiri  di wilayah kerja Puskesmas selama  Jumlah Poskestren yang  berstrata Madya,  29%
1(satu) tahun Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Poskestren 
yang ada dikali 100%
3. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas Puskesmas  Jumlah Pos UKK yang dibina dibagi jumlah  95%
perkembangan Pos  selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu seluruh Pos UKK dikali 100%                              
UKK           Catatan: Bila tidak ada Pos UKK maka 
tidak dianggap sebagai pembagi 
4. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan  Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu  Jumlah Posbindu PTM yang dibina dibagi  95%
perkembangan  PTM)  oleh petugas Puskesmas selama 1(satu) tahun jumlah seluruh Posbindu PTM dikali 100%
Posbindu PTM 

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana   Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan, Jumlah SAB yang di IS dibagi jumlah SAB  15% Laporan 
Air Bersih ( SAB )  (PDAM, Sambungan rumah, hidran umum, kran umum) , sumur (sumur pompa tangan, sumur  yang ada dikali 100 % Bulanan
bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur gali dengan pompa),  Perlindungan Mata Air 
(PMA), Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih 
(SPAM)  di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005 
tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum) 
 2.SAB yang  SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori  Jumlah SAB yang di IS dan memenuhi syarat  84% Laporan 
memenuhi syarat  resiko rendah dan sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk  kesehatan dibagi jumlah SAB yang di inspeksi  Bulanan
kesehatan kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  Sanitasi dikali  100 %

3.Rumah Tangga   RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB  Jumlah RT yang memiliki akses SAB  dibagi  86% Laporan 

yang memiliki akses  terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di  jumlah RT yang ada dikali 100 % Bulanan
terhadap SAB wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pembinaan Tempat  Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (restoran/rumah  Jumlah TPM yang dibina dibagi jumlah TPM  55% Laporan 
Pengelolaan Makanan  makan, depot air minum, Jasa Boga, makanan jajanan, kantin sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap  yang ada dikali 100 % Tribulan
( TPM )  TPM ) yang ada diwilayah Puskesmas dengan berkoordinasi dengan sektor terkait agar 
pembinaan bisa lebih maksimal, sekaligus memberikan pembinaan terhadap penanggung 
jawab/pengelola TPM, petugas maupun terhadap penjamah makanan pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang  TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat tidak  Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan   40% Laporan 

memenuhi syarat  berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai  dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
kesehatan  dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1..Pembinaan sanitasi  Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi  Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat  30% Laporan 
perumahan  tidak memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang di IS dibagi jumlah seluruh  rumah yang  Bulanan
tidak memenuhi syarat kesehatan dikali 100 %

2.Rumah yang  Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan   Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan  73% Laporan 

memenuhi syarat  Permenkes No. 1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya ditambah rumah sehat hasil  Bulanan
kesehatan  IS/IKL  tahun ini dibagi jumlah rumah yang ada 
dikali 100 % 

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana  Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi  rekomendasi teknis dll terhadap  Jumlah TTU yang dibina dibagi jumlah TTU  87,5% Laporan 
TTU penanggung jawab dan petugasnya  terhadap TTU prioritas ( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri  yang ada dikali 100 % Tribulan
dan Swasta , Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.TTU yang  TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara  Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan  61% Laporan 

memenuhi syarat  teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap pengguna,  dibagi jumlah TTU yang dibina/yang diperiksa  Tribulan
kesehatan  petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

 1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang  Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi  10% Laporan 
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu  dengan jumlah Pasien PBL di wilayah  Bulanan 
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan makanan dan peptisida  Puskesmas dikali 100 %  Puskesma
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang dikonseling adalah  s (LB1)
data tahun sebelumnya (n-1)
2. Inspeksi Sanitasi  Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang telah  Jumlah IS sarana pasien PBL dibagi  jumlah  40% Laporan 
PBL  dikonseling  pasien yang dikonseling/terindikasi PBL dikali  Bulanan 
100% Puskesma
s
3.Intervensi terhadap  Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor risiko PBL. Jumlah pasien PBL menindaklanjuti dan atau  40% Laporan 
pasien PBL yang di IS ditindak lanjuti saran perbaikan terhadap faktor  Bulanan 
risiko PBL dibagi jumlah IS dikali 100% Puskesma
s

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1.Rumah Tangga  RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan mudah dapat menjangkau dan  Jumlah RT yang memiliki akses jamban sehat  85% Laporan 
memiliki Akses  memanfaatkan jamban terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas  dibagi jumlah Rumah yang ada dikali 100 % Bulanan 
terhadap jamban sehat dalam waktu 1 (satu) tahun Puskesma
s
2.Desa/kelurahan  Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang berperilaku buang air besar di  Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi  60% Laporan 
yang sudah ODF sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada  jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 %   Bulanan 
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open STBM
Defecation Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan air, dapat mencegah kontak antara manusia  Jumlah jamban yang memenuhi syarat  65% Laporan 
dan tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya penularan penyakit  kesehatan dibagi jumlah jamban yang ada dikali  Bulanan 
akibat terjadinya kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan,  100 % STBM
lubang kloset tidak berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher angsa, ada septic tank 
dll)
4.Pelaksanaan  Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk merubah perilaku hygiene dan sanitasi  Jumlah Desa/ Kelurahan yang diberdayakan  75% Laporan 
Kegiatan STBM di  dengan metode pemicuan, penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya, pembentukan jejaring,  dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali  Bulanan 
Puskesmas  koordinasi dengan aparat desa, pembentukan komite, pembentukan natural leader, MMD,  100 % STBM. 
penyusunan rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang diharapkan dapat dilakukan  Permenke
oleh masyarakat, yaitu:tidak buang air besar di sembarang tempat, mencuci tangan pakai sabun,  s RI No 3/ 
mengelola air minum dan makanan yang aman, mengelola sampah dengan benar, mengelola  2014 
limbah cair rumah tangga dengan aman tentang 
STBM

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
 1.Pelayanan kesehatan  Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan  pelayanan antenatal/Ante Natal Care   Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan  100% Laporan 
 untuk  ibu hamil (K1) (ANC)sesuai standar oleh petugas kesehatan pada kurun waktu tertentu. ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu  PWS KIA
hamil dikali 100%
2.Pelayanan kesehatan  Pelayanan  kepada  ibu  hamil  minimal  4  kali  selama  kehamilan  dengan  jadwal  satu  kali  pada  Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan  100% Laporan 
 untuk  ibu hamil (K4) trimester I, satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester III  yang dilakukan  Bidan dan  ANC sesuai standar (K4)dibagi sasaran ibu  PWS KIA. 
atau Dokter                                                                                                                                          hamil dkali 100% 
Pelayanan  antenatal  adalah  pelayanan  yang  dilakukan  kepada  ibu  hamil  dengan  memenuhi 
kriteria 10 T yaitu:                                   a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;                   
                              b) Ukur tekanan darah;                                                 c) Nilai status gizi (Ukur 
Lingkar Lengan Atas/LILA)                                                d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus 
uteri);                                                         e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin 
(DJJ);                                                          f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan 
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;                                 g) Pemberian tablet tambah 
darah minimal 90 tablet selama kehamilan;                                                         h) Tes 
laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan golongan darah 
(bila  belum  pernah  dilakukan  sebelumnya),  pemeriksaan  protein  urin  (bila  ada  indikasi);  yang 
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester kehamilan.                                                    
         i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;                                                    j) 
Temu wicara (konseling) (Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai  Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang  100% Laporan 

Persalinan oleh tenaga  kompetensi kebidanan pada kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal ke 2) kompeten dibagi sasaran ibu bersalin dikali  PWS-KIA
kesehatan (Pn) 100%

3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai  Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang  100% Laporan 

Persalinan oleh tenaga  kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu kompeten  di fasilitas pelayanan kesehatan  PWS-KIA
kesehatan di fasilitas  dibagi jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
kesehatan (Pf)

4.Pelayanan Nifas   Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar  Jumlah ibu nifas yang memperoleh 3 kali  97% Laporan 

oleh tenaga kesehatan  paling  sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali  pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran  PWS-KIA
(KF)  pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk  ibu bersalin dikali 100%
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)  kali serta persiapan dan atau pemasangan KB) pada kurun 
waktu tertentu
5.Penanganan  Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara definitif (sampai selesai) di fasyankes  Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan  80% Laporan 
komplikasi kebidanan  dasar dan rujukan pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara lain :  komplikasi kebidanan yang mendapatkan  PWS-KIA
(PK) abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan  pelayanan sampai selesai dibagi 20% sasaran  
lewat waktu, ketuban pecah dini, kelainan letak/presentasi janin, partus macet/distosia, infeksi  ibu  hamil  dikali 100%
berat, sepsis, kontraksi dini/ persalinan prematur, kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

 1.Pelayanan  Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar  pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh  Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan  100% Laporan 
Kesehatan neonatus  delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan  meliputi Inisiasi Menyusu Dini (IMD),  sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di  PWS-KIA
pertama ( KN1)  salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin  K1,  imunisasi Hepatitis B (HB0) dan  bagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2.Pelayanan  Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar  paling sedikit 3  Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang  100% Laporan 
Kesehatan Neonatus 0  (tiga) kali dengan distribusi waktu  1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 ( satu) kali pada  memperoleh 3 kali pelayanan kunjungan  PWS KIA
- 28 hari (KN  hari ke 3 – 7; 1 (satu)  kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu ( Standar Pelayanan  neonatal sesuai standar dibagi sasaran lahir 
lengkap)  Minimal ke 3) hidup dikali 100%
3.Penanganan  Neonatus dengan  komplikasi yang mendapat penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan  Jumlah neonatus dengan komplikasi yang  80% Laporan 
komplikasi neonatus kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan  mendapat penanganan sesuai standar dibagi  PWS-KIA
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,  15% sasaran lahir hidup kali 100%
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, 
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, 
kelainan kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan 
merah pada MTBM .

4.Pelayanan kesehatan  Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu)  Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah  97% PWS-KIA

bayi 29 hari - 11 bulan kali pada umur 29 hari – 2  bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8  memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai 
bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada  standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian injeksi Vitamin K1 , 
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan   Anak balita  umur 12-59 bulan yang memperoleh pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan  Jumlah anak balita umur 12-59 bulanyang  85% Laporan 
kesehatan anak balita  pertumbuhan minimal 8 (delapan)  kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal  memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar  PWS-KIA
(12 - 59 bulan) 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua)  kali dalam 1 (satu)  dibagi sasaran anak balita dikali 100%
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan   Balita  umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan sesuai standar, meliputi penimbangan   Jumlah balita umur 0-59 bulan yang mendapat  100% Laporan 
kesehatan balita (0 -  minimal 8( delapan)  kali dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2  pelayanan kesehatan balita sesuai standar dibagi  PWS-KIA
59 bulan) (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul  vitamin A dosis tinggi 2 (dua)  kali dalam 1  sasaran  balita dikali 100%
(satu) tahun dan pemberian Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. ( Standar 
Pelayanan Minimal ke 4)
2.Pelayanan   Anak prasekolah umur  60-72 bulan  yang memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi  Jumlah anak umur 60-72 bulan yang  81% Laporan 
kesehatan Anak pra  pemantauan pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan  memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar  PWS-KIA
sekolah (60 - 72  perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 ( satu) tahun pada kurun waktu tertentu. dibagi sasaran anak prasekolah dikali 100%
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan  Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB  yang  100% Laporan 
SD/MI/SDLB yang  kesehatan (sesuai Buku Petunjuk Teknis Penjaringan  Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di  melaksanakan pemeriksaan penjaringan  bulanan 
melaksanakan  wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . kesehatan  dibagi jumlah seluruh sekolah  ARU
pemeriksaan  setingkat SD/MI/ SDLB  yang ada  dikali 100%
penjaringan kesehatan 

2. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan  Jumlah sekolah setingkat SMP/MTs/ SMPLB  100% Laporan 

SMP/MTs/SMPLB  kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  yang melaksanakan pemeriksanaan penjaringan  bulanan 
yang melaksanakan  Puskesmas pada kurun waktu tertentu . kesehatan dibagi jumlah sekolah setingkat  ARU
pemeriksaan  SMP/MTs/ SMPLB   yang ada dikali 100%
penjaringan kesehatan 

3. Sekolah setingkat   Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB  yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  Jumlah sekolah setingkat   92,5% Laporan 

SMA/MA/SMK/SMA penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala)  SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan  bulanan 
LB yang  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . pemeriksanaan penjaringan kesehatan dibagi  ARU
melaksanakan  jumlah sekolah setingkat 
pemeriksaan  SMA/MA/SMK/SMALB yang ada dikali 100%
penjaringan kesehatan 

4.Pelayanan  Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  Jumlah murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB   100% Laporan 

Kesehatan pada Usia  penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala)  yang diperiksa penjaringan kesehatan dibagi  bulanan 
Pendidikan Dasar   di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah riil murid kelas I SD/MI/SDLB dan  ARU
kelas I setingkat  setingkat dikali 100%
SD/MI/SDLB

5.Pelayanan  Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  Jumlah murid kelas VII setingkat SMP/ MTs/  100% Laporan 

Kesehatan pada Usia  penjaringan kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan  SMPLB yang diperiksa penjaringan kesehatan  bulanan 
Pendidikan Dasar  Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . dibagi jumlah riil murid kelas VII setingkat  ARU
kelas VII setingkat  SMP/ MTs/ SMPLB   dikali 100%
SMP/MTs/SMPLB 

6.Setiap  anak  pada  Penjaringan  kesehatan  anak  usia  pendidikan  dasar,  minimal  satu  kali  pada  kelas  1  dan  kelas  7   Jumlah semua anak usia pendidikan dasar kelas  100% Buku 
usia  pendidikan  dasar  yang dilakukan oleh Puskesmas.  meliputi :                                        a) Penilaian status gizi  1  dan  7  yang  ada  di  wilayah  kerja  di  wilayah  Rapor 
mendapatkan  skrining  (tinggi badan, berat badan, tanda klinis anemia);                        b) Penilaian tanda vital (tekanan  kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu  Kesehatan
kesehatan  sesuai  darah, frekuensi nadi dan napas);                                             c) Penilaian kesehatan gigi dan  tahun ajaran.  ku 
standar mulut;                                  d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster snellen;         
                               e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala; ( Standar 
Pelayanan Minimal ke 5)
 7. Murid kelas X  Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam  Jumlah murid kelas X setingkat  92,5% Laporan 
setingkat  rangka penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  SMA/MA/SMK/SMALB dan setingkat yang  bulanan 
SMA/MA/SMK/SMA tertentu . diperiksa penjaringan kesehatan dibagi jumlah  ARU
LB yang diperiksa  riil murid kelas X setingkat  
penjaringan kesehatan SMA/SMK/SMALB dikali 100%

8.. Pelayanan  Remaja  usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang  tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan  Jumlah remaja yang sekolah dan yang tidak  68% Laporan 

kesehatan remaja  kesehatan remaja  berupa KIE ( Komunikasi, Informasi dan edukasi) pelayanan medis dan   sekolah yang mendapat pelayanan kesehatan  bulanan 
konseling  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . remaja berupa skrining,  pelayanan medis dan  ARU
konseling dibagi jumlah remaja pada Badan 
Pusat Statistik (BPS) dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif  Peserta KB baru dan lama yang masih aktif menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) terus  Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS  70% LB3 
(Contraceptive  menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang  dikali 100% USUB
Prevalence Rate/  ada di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam konsep kohort PA bukanlah akseptor 
CPR) kunjungan ulang, sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA hanya dilakukan 1(satu) kali 
dalam 1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru  Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk  Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS  10% LB3 
mereka yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan  dikali 100%  USUB 
pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop  Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender   Jumlah peserta KB yang mengalami  <3 ,5 % LB3 
Out diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka  komplikasi  dibagi jumlah KB aktif  dikali  USUB
yang ganti cara.  100%      Jumlah peserta KB yang drop out  
dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.      
                                      Catatan untuk kinerja
Puskesmas:                                                     < 
3,5%  = 100%;                 3,5 - 4,5% = 75%;        
            >4,5-7,5%=50%;                      >7,5 
-10%=25%          >10% = 0%
4. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan   Jumlah peserta KB yang mengalami  < 3 ,5 % LB3 
mengalami  patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang  komplikasi  dibagi jumlah KB aktif  dikali  USUB
komplikasi digunakan seperti  perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, translokasi,  100%      Jumlah peserta KB yang drop out  
hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang  dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.      
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode                                        Catatan untuk kinerja
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Puskesmas:                                                     < 
tertentu 3,5%  = 100%;                         3,5 - 4,5% = 
75%;                    > 4,5-7,5%=50%;                     
 > 7,5 -10%=25%                     > 10% = 0%
 5. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan mengarah pada keadaan   Jumlah peserta  KB yang mengalami efek  < 12,50% LB3 
mengalami efek  fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang  samping KB dibagi Jumlah peserta KB aktif  USUB
samping  digunakan spooting, amenore, pusing, sakit kepala, mual, muntah, perubahan berat badan, nyeri  dikali 100 %                                           
tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun  Catatan untuk kinerja Puskesmas:                   
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW                                   <12,5%  = 100%;                
  12,5 -15% = 75%;                        >15-
17,5%=50%;                      >17,5-20%=25%        
        >20% = 0
6. PUS dengan 4 T ber  PUS dengan 4 Terlalu  (4 T), yaitu berusia kurang dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah  Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS  80% LB3USU
 KB memiliki anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir belum berusia 2 (dua) tahun yang  dengan 4T  dikali 100 % B, 
menjadi peserta KB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua)  Jumlah PUS yang mengikuti KB pasca  60% LB3USU

hari sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu persalinan dibagi jumlah persalinan dikali 100  B
%
8. Ibu hamil yang  Ibu hamil yang melakukan ANC pertama kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan  Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa HIV dibagi  95% LAPORA
diperiksa HIV diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV)  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  ibu hamil K1 dikali 100 % N PPIA
tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul  Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas  Jumlah bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul  85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi  pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu tertentu Vitamin A biru (100.000 IU) dibagi jumlah bayi 
pada bayi umur 6-11  umur 6-11 bulan yang ada dikali 100% 
bulan
2.Pemberian kapsul   Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di  Jumlah anak balita umur 12-59 bulan mendapat  85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi  wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  kapsul vitamin A 2 ( dua) kali per tahun dibagi 
pada balita umur 12- jumlah anak balita umur 12-59 bulan yang ada 
59 bulan 2 (dua) kali  di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
setahun
3.Pemberian 90 tablet  Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di  Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan puluh)  95% LB3-Gizi
Besi pada ibu hamil wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu                  tablet Besi kumulatif dibagi jumlah sasaran 
bumil di wilayah kerja Puskesmas kerja dikali 
100%
4.Pemberian Tablet  Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) tablet tambah darah per minggu sepanjang  Jumlah remaja putri yang mendapat 1 (satu)  25% LB3-Gizi
Tambah Darah pada  tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tablet tambah darah per minggu   dibagi jumlah 
Remaja Putri remaja putri di suatu wilayah kerja  dikali 100% 

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

 1.Pemberian PMT-P  Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada  Jumlah balita kurus yang ditemukan dan  85% LB3-Gizi
pada balita kurus  kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara antropometri berdasarkan berat badan  mendapat PMT pemulihan dibagi jumlah balita 
menurut  tinggi badan di bawah -2 SD ( menurut Z-score) kurus yang ditemukan di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 
100%
2. Ibu Hamil KEK  Bumil KEK  dengan LILA<23,5 cm yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di suatu  Jumlah bumil KEK yang mendapat PMT  80% LB3-Gizi
yang mendapat PMT- wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu  pemulihan dibagi jumlah bumil KEK di wilayah 
Pemulihan kerja Puskesams pada kurun waktu tertentu 
dikali 100%
3..Balita gizi buruk  Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk  Jumlah balita gizi buruk yang mendapat  100% LB3-Gizi
mendapat perawatan  di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita  perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk 
sesuai standar  yang secara antropometri berdasarkan berat badan  menurut  tinggi badan kurang dari -3 SD   dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan 
tatalaksana gizi buruk ( menurut Z-score)  dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita  Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentud Jumlah balita yang ditimbang berat badannya  80% LB3-Gizi
D/S (D) dibagi jumlah balita yang ada ( S) dikali 
100%
2.Balita naik berat  Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  Jumlah balita yang naik berat badannya sesuai  60% LB3-Gizi
badannya (N/D) waktu tertentu dengan standar  (N) dibagi jumlah balita yang 
naik dan tidak naik berat badannya (N+T) di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
3.Balita Bawah Garis  Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat  Jumlah balita yang grafik pertumbuhannya  < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) (KMS) pada kurun waktu tertentu berada di bawah garis merah pada KMS dibagi 
jumlah balita yang ditimbang di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 
100%                                           Catatan untuk
kinerja Puskesmas:                                             
    <1,8 %  = 100%;                        1,8 -  2 % = 
75%;                         >2- 2,25 % = 50%;              
           >2,25 - 2,5 % = 25%                          > 
2,5 % = 0%

4.Rumah Tangga  Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi  90% Survei

mengkonsumsi garam  waktu tertentu garam beryodium.dibagi jumlah rumah tanngga 
beryodium yang disurvei di wilayah kerja Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu dikali 100%
 5.Ibu Hamil Kurang  Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di  Jumlah ibu hamil dengan  LiLA kurang dari  < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu 23,5 cm dibagi jumlah ibu hamil diukur LiLA 
dikali 100%                                          Catatan
untuk kinerja Puskesmas:                          < 
19,7= 100%                  19,7 - 22,5%= 75%        
> 22,5 -25%= 50%                                     > 25 
-27,5%= 25%                    > 27,5 -30%= 0%   

6. Bayi usia 6 (enam )  Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan  Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI Eksklusif  47 LB3-Gizi

bulan mendapat ASI  mineral  di suatu wilayah pada periode tertentu di bagi 
Eksklusif  jumlah bayi 0 - 6 bulan yang di periksa 

7. Bayi yang baru  Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke  Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD di  47 LB3-Gizi

lahir mendapat IMD  kulit bayi dgn ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 jam  satu wilayah pada periode tertentu di bagi 
(Inisiasi Menyusu  jumlah seluruh bayi baru lahir di suatu wilayah 
Dini ) pada periode tertentu di kalikan 100 % 

8 Balita pendek  Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks panjang badan atau tinggi badan menurut  Jumlah balita stunting di bagi dengan jumlah  < 25,2 LB3-Gizi 

(Stunting )  umur kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2  SD ) berdasarkan standar WHO   balita yang di periksa dikali 100 %                       dan bulan 
Antro 2005                                 Catatan kinerja timbang 
Puskesmas:                         < 25,2 = 100%         
                        25.2 - <30 = 75%                          
   30 - <35 = 50%                         35 - <40 = 
25%                                  >40 = 0%                     

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare  Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada  Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi  100% Diare.04.
Balita kurun waktu tertentu. target dikali 100%                                                  Bln.Pkm 
                                                                               (Rekapitul
                                                                               asi Kasus 
                                      Target = (20% x  Diare di 
843/1000)  x jumlah balita di wilayah kerja  dalam dan 
Puskesmas luar 
Wilayah 
Puskesma
s) 

2. Penggunaan oralit  Penderita Diare balita yang berobat mendapat oralit di sarana kesehatan dan kader di wilayah  Jumlah penderita Diare balita yang diberi oralit  100% Register 

pada balita diare kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di sarana kesehatan dan kader dibagi total  Diare
penderita Diare balita dikali 100 %
 3. Penggunaan  Zinc  Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet  100%
pada balita diare tertentu Zinc dibagi jumlah penderita diare balita dikali 
100 %
4. Pelaksanaan  LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu                                          Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3  100% Form 13 
kegiatan Layanan          1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc            bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun  A, 13 B 
Rehidrasi Oral Aktif                                        2.   Tata laksana diare                                                          3. Sosialisasi  berjalan ( Register 
(LROA)  dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan  harian 
penanggulangannya                                                               4. Pemberian pelayanan penderita  LROA dan 
diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang                                              5.Observasi penderita  Laporan 
diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam                                           bulanan 
         6.Mengajarkan pada orang tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit dan banyak  LROA)
oralit yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Pemuan penderita  Kasus Pneumonia balita yang  ditemukan dan ditangani di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  Jumlah penderita Pnemonia balita yang  85% Register 
Pneumonia balita  waktu tertentu ditangani dibagi target balita dikali 100%.            ISPA/Pneu
                                                                               monia
                                                                              
                                    Target balita =  4,45 % x 
                                       
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak  Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga  sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh)  rumah disekitar  Jumlah kontak dari kasus Kusta  baru yang  lebih dari  Register 
dari kasus Kusta baru penderita Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar penderita  diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi  jumlah  80% kohort PB 
sejumlah 25 orang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali  dan MB 
100% 
2. Kasus Kusta yang  Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat secara rutin  Jumlah penderita Kusta yang diperiksa  PFS  lebih dari  Register 
dilakukan PFS secara  (12 kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk PB/Pauci Basiler)  diantara seluruh penderita  dalam 1 tahun  secara rutin dibagi jumlah  95% kohort PB 
rutin dalam 1 (satu) tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu seluruh penderita dalam 1 tahun  dikali 100 %     dan MB 
                                             Catatan: tidak 
dihitung sebagai pembagi bila  tidak ada kasus 
kusta

3. RFT penderita  Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB  1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe  Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun  lebih dari  Register 

Kusta  MB  2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah kerja  sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya  90% kohort PB 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu menyelesaikan pengobatan tepat waktu dibagi  dan MB 
jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 
sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya 
yang mulai pengobatan dikali 100%
 4. Penderita baru  Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang  Jumlah penderita baru PB dan MB yang  lebih dari  Register 
pasca pengobatan  menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan score kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari  menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan  97% kohort PB 
dengan score  total penderita baru  tipe PB dan MB  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu score kecacatannya tidak bertambah  / tetap  dan MB 
kecacatannya tidak  dibagi  jumlah penderita baru yang memulai 
bertambah atau tetap  Multi Drug Therapi (MDT) pada period kohort 
yang sama dikali 100%

5. Kasus defaulter  Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi  Jumlah kasus PB / MB yang tidak  Kurang  Register 

Kusta penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam)  menyelesaikan pengobatan tepat waktu dibagi  dari 5% kohort PB 
bulan,  diantara kasus baru  yang mendapat pengobatan pada periode 1 (satu)  tahun. jumlah kasus baru PB/MB yang mendapat  dan MB 
pengobatan pada periode yang sama dikalikan 
100%                                           Catatan untuk
kinerja Puskesmas:                                             
        <5%  = 100%;                              5 - 7,5% 
= 75%;                          >7,5-10%=50%;              
            >10 -15%=25%                   >15% = 0%

6. Proporsi tenaga  Prosentase tenaga kesehatan yang ada  telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga  Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat  lebih dari 

kesehatan Kusta  kesehatan yang ada   sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga  95%
tersosialisasi  kesehatan  dikali 100%
7. Kader kesehatan  Kader kesehatan  yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta terutama untuk membantu  Jumlah kader kesehatan   telah mendapat  lebih dari 
Kusta tersosialisasi  penemuan suspect Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu sosialisasi  kusta dibagi jumlah seluruh kader  95%
kesehatan  dikali 100%  Catatan: bila tidak ada 
kasus kusta tidak dianggap sebagai pembagi

8.  SD/ MI  telah  SD/ MI yang ada  Kusta  telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu tertentu  Jumlah SD / MI  telah dilakukan screening  100%

dilakukan screening  Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI   dikali 
Kusta 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB  Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati dan dilaporkan dalam SITT online Jumlah semua kasus TB yang ditemukan,  100% (TB 06, 
yang ditemukan dan  diobati, dan dilaporkan dalam SITT online  TB 05 
diobati dibagi target penemuan semua kasus TB dikali  bdan TB 
100%     04)

2.Penemuan terduga  Terduga TB  adalah semua orang yang mempunyai gejala utama batuk berdahak atau batuk   Terduga TB adalah  jumlah kasus TB BTA  100% TbB 06, 

kasus TB miniml 2 minggu diperiksa dahaknya.      Standar Pelayanan Minimal 11 positif tahun 2017 dibagi (jumlah semua kasus  TB 05 dan 
TB yang dilaporkan  tahun 2017  dikali 10) TB 04
 3.Angka Keberhasilan  Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara semua kasus TB yang  Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan  90% TB 08 
pengobatan semua  diobati, dicatat dan dilaporkan di SITT online  pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus  SITT 
kasus TB ( Success  TB yang diobati, dicatat dan dilaporkan   online 
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1.Anak sekolah (SMP  Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit  Jumlah anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat)   100% Data dari 
dan SMA/sederajat)  HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu yang mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS  laporan 
yang sudah dijangkau  dibagi jumlah seluruh anak sekolah (SMP dan  kegiatan 
penyuluhan  SMA/sederajat) di wilayah kerja Puskesmas  penyuluha
HIV/AIDS dikali 100% n

2. Orang yang  Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS),  Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV  100% Data dari 

beresiko terinfeksi  waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV  dibagi Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV  SIHA 
HIV mendapatkan  oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan  yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai  ( Sistim 
pemeriksaan HIV narkotika   ( Standar Pelayanan Minimal ke 12) standar di Puskesmas dan jaringannya dalam  Informasi 
kurun waktu 1 tahun dikali 100% HIV 
AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik  Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu Jumlah  rumah bebas jentik dibagi jumlah  lebih dari 
(ABJ)  rumah yang diperiksa jentiknya dikali 100 % 95%
2. Penderita DBD  Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan berdasarkan kriteria World Health  Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai  100%
ditangani  Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja  standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan jumlah seluruh DBD yang terlaporkan 
di wilayah Puskesmas dikali 100%                      
                            Catatan: tidak dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak ada kasus 

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang  Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi  100%

lain serta menentukan tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap  jumlah seluruh kasus DBD di wilayah 
setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Puskesmas dikali 100%.                                       
   Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila  
tidak ada  kasus DBD                                           
                                                                             

2.1.5.7. Malaria 
 1.Penderita Malaria  Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja  Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD  100%
yang dilakukan  Puskesmas pada kurun waktu tertentu nya secara laboratorium dibagi jumlah kasus 
pemeriksaan SD Malaria dikali100%                                              
      Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus malaria
2.Penderita positif  Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yang dalam sediaan darahnya  Jumlah penderita Malaria yang mendapat  100%
Malaria yang diobati  terdapat Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang mendapat  pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium 
sesuai standar (ACT)  pengobatan Artesunat Combination Therapi  (ACT)  dan dosis pengobatan sesuai jenis  dibagi jumlah kasus Malaria dikali 100 %
Plasmodium  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Penderita positif  Kasus Malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil  Jumlah kasus Malaria yang telah dilakukan  100% Register 

Malaria yang di  pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu follow up pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan  penderita, 
follow up 28 sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya  register 
negatif  dibagi jumlah kasus Malaria dikali 100  laboratori
% um

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap  Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja  Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci  100%
kasus gigitan HPR  Puskesmas pada kurun waktu tertentu luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 
100 %
2.Vaksinasi terhadap  Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada  Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang  100%
kasus gigitan HPR  kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus 
yang berindikasi  gigitan HPR terindikasi dikali 100%                    
    Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila  
tidak ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi  Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1  Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi jumlah  95% Kohort 
Dasar Lengkap) (satu) kali Hepatitis B,  1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4  bayi lahir hidup  dikali 100 % bayi
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles Rubella di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. UCI  desa  UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi  Jumlah bayi IDL dibagi jumlah bayi lahir hidup  95% Kohort 
yang ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas  dikali 100 %  bayi
selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Lanjutan  Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan  Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi  80%
Baduta  ( usia 18 sd  pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan  DPTHB-Hib dan MR dibagi julah baduta dikali 
24 bulan) 100%
4. Imunisasi DT pada  Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja  Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt DT  98% Laporan 
anak kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada  imunisasi 
dikali 100 % (BIAS)
 5. Imunisasi Campak  Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada  Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt  98% Laporan 
pada anak kelas 1 SD  kurun waktu tertentu campak dibagi jumlah murid SD/MI kelas I  imunisasi 
yang ada  dikali 100 % (BIAS)
6. Imunisasi TT pada  Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja  Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 3 yang  98%  Laporan 
anak SD kelas 2 dan 3 Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendpt TT dibagi jumlah murid SD/MI kelas 1  imunisasi 
dan 2 yang ada dikali 100 % TT
7. Imunisasi TT5 pada  Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS  (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun   Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah  85%  Laporan 
WUS (15-49 th)  dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu WUS tahun yang sama  dikali 100 % imunisasi 
TT
8.Imunisasi TT2 plus  Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau  Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5)  85% Kohort 
bumil (15-49 th)  Td kedua)  ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  dibagi jumlah bumil tahun yang sama  dikali  ibu dan 
tertentu 100 % Laporan 
Imunisasi 
TT
9. Pemantauan suhu  Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua)  kali sehari pagi dan siang pada buku  Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari  100% Buku 
lemari es vaksin grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu es pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya)  grafik 
dibagi jumlah bulan dalam setahun (12 bulan)  suhu per 
dikali 100 % lemari es
10..Ketersediaan  Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan  Pengisian buku Stok dibagi 12 bulan dikali 100  100% Buku stok 
catatan stok vaksin  dengan pengisian buku stock vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu % vaksin

11. Laporan KIPI Zero  Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap  Jumlah Laporan KIPI Non Serius dibagi jumlah  90% Laporan 

reporting / KIPI Non  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Lap 12 bulan dikali 100 % KIPI
serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang  Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima)  Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan  >80% Laporan 
tepat waktu  setiap bulan. waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali  STP
100 %
2.Kelengkapan  Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan  > 90% Laporan 
laporan STP tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali  STP
100 %
3.Laporan C1 tepat  Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah  >80% Laporan 
waktu laporan (12 bulan) dikali 100 % C1
4.Kelengkapan  Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah  > 90% Laporan 
laporan C1  laporan (12 bulan) dikali 100 % C1
5.Laporan W2  Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah  >80% Laporan 
(mingguan) yang tepat  laporan W2 dikali 100 % W2
waktu
 6.Kelengkapan  Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah  > 90% Laporan 
laporan W2  laporan  (52 minggu)  dikali 100 % W2
(mingguan) 
7.Grafik Trend  Grafik  mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan untuk mengamati  pola  Jumlah grafik mingguan penyakit potensial  100% Laporan 
Mingguan Penyakit  kecenderungan mingguan penyakit potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu  wabah yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas  KLB/ W1
Potensial Wabah tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah  menurut Permenkes Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu :  dikali 100%
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,  Malaria, 
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 
2009, Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan  Desa/ Kelurahan  yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya  Jumlah Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB  100% Laporan 

yang mengalami KLB  diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas  dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24  KLB/ W1
ditanggulangi dalam  dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. (dua puluh empat) jam dibagi jumlah  Desa/ 
waktu kurang dari 24  Kelurahan yang mengalami KLB dikali 100 %
(dua puluh empat) jam 

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan   Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular  Jumlah Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan  40% Portal 
yang melaksanakan  (Posbindu PTM) Posbindu PTM dibagi jumlah Desa/ Kelurahan  Web 
kegiatan Posbindu  yang ada diwilayah kerja Puskesmas dikali  PPTM/ 
PTM  100% Profil 
Tahunan 
2.Sekolah yang ada di  Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP  Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas  50% Laporan 
wilayah Puskesmas  no 109 Tahun 2012 tentang KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di  verifikasi 
melaksanakan KTR wilayah Puskesmas dikali 100% sekolah 
KTR 2 
kali 
setahun

3. Setiap warga negara  Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas  Jumlah penduduk usia 15 - 59 tahun yang  100% Layanan 

Indonesia usia 15 - 59  pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun  mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai  puskesmas 
tahun mendapatkan  sekali  meliputi :                             1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT)  dan lingkar perut      standar dibagi jumlah penduduk usia 15 - 59  dan 
skrining kesehatan                                            2.Pemeriksaan tekanan darah                                      3. Pemeriksaan  tahun di wilayah kerja puskesmas dikali 100% jaringanny
sesuai standar gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas                                                         a
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting Questionnare)                               5. 
Pemeriksaan tajam penglihatan              6. Pemeriksaan tajam pendengaran            7. Pemeriksaan 
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) dan  Pemeriksaan Payudara Klinis oleh Petugas 
Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59 tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

Ditetapkan di Surabaya
 Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 SATUAN PJ SEKSI
SASARAN
PER
INDIKATOR

PROMKES
Rumah
Tangga

Sekolah

IK

TTU
 TTK

Ponpes

PROMKES
kali

kali

kali

kali
 kali

kali

PROMKES
Posyandu

Poskesdes

PROMKES
kali

PROMKES
Desa

Desa

Desa

PROMKES
 IK

kali

PROMKES
Poskestren

Poskestren

Pos UKK

Posbindu

KESLING

SAB
 SAB

RT

KESLING
TPM

TPM

KESLING
rumah

rumah

KESLING
TTU

TTU

KESLING
pasien PBL

sarana
sanitasi

pasien PBL

KESLING
desa

desa

desa

desa

KESGA-GIZI
KESGA
 ibu hamil

ibu hamil

ibu bersalin

ibu bersalin

ibu nifas

ibu hamil

KESGA
 bayi

bayi

bayi

bayi

KESGA
anak balita

balita

anak
prasekolah

KESGA
sekolah

sekolah

sekolah

anak

anak

anak
anak

anak

KESGA
pus

pus

pus

PUS
 PUS

PUS

ibu nifas

ibu hamil

GIZI
GIZI
BAYI

BALITA

IBU HAMIL

REMAJA
PUTRI
(SISWI)

GIZI
 BALITA

IBU HAMIL

BALITA
GIBUR

GIZI
BALITA

BALITA

BALITA

SISWA SD
IBU HAMIL

bayi

bayi

balita

P2
P2
balita

balita
balita

layanan

P2
balita

P2
orang

orang

orang
orang

kasus

orang

orang

SD/MI

P2
kasus

kasus
kasus

P2
siswa

orang

P2
rumah

orang

kasus

P2
kasus

orang

orang

P2

SE IMUN
bayi

desa

baduta

murid
murid

murid

wus

bumil

hari

catatan

laporan

SE IMUN
laporan

laporan

laporan

laporan

laporan
laporan

grafik

desa

PTM
Desa

Sekolah

Orang
 Lampiran 3 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM) PengembanganPenilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

3.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumber Data

Pengembangan Th 2018

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Rasio Kunjungan  Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam program pendekatan keluarga  berdasarkan 12 (dua belas)  Jumlah keluarga (berdasarkan Kartu  80% P-care
Rumah (RKR)  indikator utama penanda status kesehatan sebuah keluarga sesuai Petunjuk Teknis Program  Keluarga/KK) yang dikunjungi dalam 
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah peserta JKN atau bukan peserta JKN  program pendekatan keluarga dibagi 
yang terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang dikunjungi oleh petugas Puskesmas. jumlah keluarga (KK) yang ada di 
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%.       
                                                                  
2. Individu dan  Individu dan keluarganya yang termasuk dalam keluarga rawan ( penderita penyakit menular dan  Individu dan keluarganya mendapat  70% Form dan register 
keluarganya dari  tidak menular termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK, miskin) yang  keperawatan kesehatan masyarakat dibagi   Keperawatan 
keluarga rawan yang  mendapat keperawatan kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas ( medis, paramedis,   jumlah keluarga rawan dikali 100 %            Kesehatan Masyarakat 
mendapat  gizi, kesling dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian lingkungan ( keadaan rumah, keluarga,                                       Jumlah keluarga  dan Register Kohort 
keperawatan  keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon terapi dll) di  rawan adalah data jamkesmas di  Keluarga Binaan 
kesehatan  masyarakat  wilayah kerja Puskesmas pada waktu tertentu.  Kecamatan x 2,66% Perkesmas
( Home care)

3.Kenaikan tingkat  Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I adalah Keluarga menerima keperawatan kesehatan  Jumlah keluarga yang mengalami  50% Register Kohort 

kemandirian keluarga  masyarakat                                                  KM II adalah Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan  kenaikan tingkat kemandirian dibagi  Keluarga Binaan 
setelah pembinaan  masalahkesehatannya secara benar, dan melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai  jumlah seluruh keluarga yang dibina  Perkesmas
anjuran. KM III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif dan  dikali 100%
melakukan tindakan pencegahan secara aktif.                                                                KM IV 
adalah keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan  Kelompok masyarakat ( PMR, Karang Taruna, SBH, kader posyandu dll ) sudah mendapat  Jumlah kelmpok pemberdayaan masy  25% Data dasar UKBM 
kelompok masyarakat  sosialisasi tentang deteksi dini gangguan jiwa dan cara merujuk ke Puskesmas di wilayah  yang sudah mendapat sosialisasi tentang  (Upaya Kesehatan 
terkait program  kerjanya pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan jiwa dibagi jumlah kelompok  Bersumber daya 
kesehatan jiwa pemberdayaan masyarakat dikali 100% Masyarakat)

2.Setiap orang dengan  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah:  Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja  100% Laporan Bulanan 

gangguan jiwa  1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan  jiwa ODGJ berat  Puskesmas yg mendapat pelayanan  Kesehatan Jiwa
(ODGJ) berat  (psikotik) mencegah terjadinya kekambuhan dan pemasungan, perlu materi KIE dan buku kerja  kesehatan jiwa sesuai standar dalam 
mendapat pelayanan  sederhana waktu satu tahun dibagi estimasi jumlah 
kesehatan sesuai  2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh perawat dan dokter Puskesmas di  ODGJ berat yang ada di wilayah kerja 
standar wilayah kerjanya meliputi:  Puskesmas dikali 100%.
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan gejala minum obat dan informasi lain terkait obat,  Keterangan :
mencegah tindakan pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan  aktivitas  a) Estimasi ODGJ Berat=  0,22/100 x 
bekerja sederhana.                                                           b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat      jumlah penduduk di wilayah kerja 
   ( Standar Pelayanan Minimal Ke 10) Puskesmas.
b) ODGJ Berat (Psikotik, Skioprenia, 
Bipolar)  

3.Penanganan kasus  Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke rumah sakit/ spesialis dibagi dengan seluruh kasus  Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk  15% Laporan Bulanan 

kesehatan jiwa  kesehatan jiwa di wilayah kerjanya selama kurun waktu tertentu tahun sebelumnya  ke rumah sakit/ spesialis dibagi seluruh  Kesehatan Jiwa
melalui rujukan ke RS  kasus kesehatan jiwa di wilayah 
/ Specialis kerjanya.x 100%
4.Kunjungan rumah  Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh petugas kesehatan/kader kesehatan dalam rangka  Jumlah pasien jiwa yang mendapat  30% Data dasar pasien jiwa 
pasien jiwa konseling/edukasi/pengobatan dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa yang ditangani di  kunjungan rumah dibagi jumlah seluruh  dan Buku/Laporan 
wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya pasien jiwa yang ditangani dikali100% Kegiatan Luar Gedung
 5.Setiap Orang  Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ Ringan atau GME meliputi :  Jumlah ODGJ ringan/GME yang  100%
Dengan Gangguan  1) Promotif preventif yang  bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan atau GME  mendapat pelayanan kesehatan di 
Jiwa ( ODGJ) ringan  (Depresi, Neurosis)  mencegah  terjadinya kekambuhan.   Puskesmas dibagi estimasi ODGJ/GME x 
atau  Ganguan Mental  2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan dokter ,  meliputi:  100%.                                                          
Emosional (GME)  a) Pendidikan kesehatan/ konseling  tentang tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum                                                                       
mendapat pelayanan  obat, informasi lain tentang obat, yang dibuktikan dengan adanya catatan jadwal konseling,               Estimasi ODGJ ringan atau GME 
kesehatan sesuai  sasaran, topik, media edukasi.   = 6,5/100 x 70/100 x Jumlah penduduk di 
standar b) Pengobatan secara rutin dibuktikan dengan catatan kepatuhan  minum obat.                                 wilayah kerja Puskesmas 
                     c) Mendapat asuhan keperawatan yang dibuktikan dengan adanya catatan     
keperawatan tentang kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja 
sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan Instrumen Skrining SRQ 20 (Self Reporting Questonnaire) 
Gejala Cemas & Depresi. 

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang  PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja  Jumlah PAUD/TK yang mendapat  50% Lap puskesmas
mendapat  Puskesmas dalam waktu 1 tahun penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi 
penyuluhan/pemeriksa dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di 
an gigi dan mulut  wilayah kerja Puskesmasdikali 100%

2.Kunjungan ke  Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di wilayah kerja  Jumlah kunjungan petugas Puskesmas  30% Lap puskesmas

Posyandu terkait  Puskesmas dalam waktu 1 tahun terkait kesehatan gigi dan mulut ke 
kesehatan gigi dan  Posyandu dibagi jumlah Posyandu di 
mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat  Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) yang  Jumlah Penyehat Tradisional Ramuan  10% Laporan Tribulan PKT 
Tradisional Ramuan  ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan adalah seseorang yang memiliki  yang memiliki STPT dibagi jumlah  (Pelayanan Kesehatan 
yang memiliki STPT pengetahuan pengobatan radisional tentang ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan shinshe) yang  Penyehat Tradisional Ramuan yang ada di  Tradisional)
diperoleh secara turun temurun atau kursus penyehat tradisional ramuan dan memberikan  wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pelayanan menggunakan ramuan 
2.Penyehat  Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Puskesmas.  Jumlah Penyehat Tradisional  10% Laporan Tribulan PKT
Tradisional  Penyehat tradisional Ketrampilan adalah seseorang yang memiliki pengetahuan tradisional  Keterampilan yang memiliki STPT dibagi 
Keterampilan yang  ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir) yang  jumlah Penyehat Tradisional 
memiliki STPT diperoleh secara turun temurun atau kursus dan memberikan pelayanan menggunakan metode  Keterampilan yang ada di wilayah kerja 
ketrampilan Puskesmas dikali 100%
 3.Kelompok Asuhan  Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa / Kelurahan  Jumlah Desa / Kelurahan yang memiliki  10% Laporan Tribulan PKT
Mandiri yang  di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang  kelompok Asuhan Mandiri dengan SK 
terbentuk mampu memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi  Kepala Desa/ Kelurahan dibagi jumlah 
masalah.gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam keluarga, kelompok atau  desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas 
masyarakat dengan memanfaatkan Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur. dikali 100%

4.Panti Sehat  Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Puskesmas.                   Panti  Jumlah Panti Sehat berkelompok yang  10% Laporan Tribulan PKT

berkelompok yang  Sehat adalah tempat yang digunakan untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris  berijin dibagi jumlah Panti Sehat 
berijin yang berijin dan yang memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu) orang penyehat tradisional  berkelompok yang  ada di wilayah kerja 
( Hattra)                     Puskesmas dikali 100%
5. Fasilitas Pelayanan  Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin yang ada di wilayah kerja  Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan  10% Laporan Tribulan PKT
Kesehatan Tradisional  Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pengobatan/perawatan  Tradisional berkelompokyang berijin 
berkelompokyang  pelayanan kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan yang memberikan  dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan 
berijin pelayyanan lebih dari 1 ( satu) orang tenaga kesehatan tradisional ( nakestrad yang lulusan  Kesehatan Tradisional berkelompokyang 
minimal D3) berijin yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas kali 100%

6.Pembinaan ke  Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh  Jumlah Penyehat Tradisional yang  35% Laporan Tribulan PKT

Penyehat Tradisional petugas/ kader kesehatan  mendapat pembinaan oleh petugas/ kader 
kesehatan di bagi jumlah Penyehat 
Tradisional yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub  Kelompok/ klub olahraga, meliputi  kelompok olahraga di sekolah, klub antara lain jantung sehat,  Jumlah kelompok/klub olahraga yang  30% Data dasar
olahraga yang dibina senam asma, senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran  dibina dibagi jumlah kelompok/ klub 
jamah haji dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja Puskesmas  olahraga yang ada dikali 100%
selama pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran   Calon Jamaah Haji  (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan  Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran  70% Data dasar, 
Kebugaran Calon  pedoman yang  ada. (Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di  Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada  Kementerian agama
Jamaah Haji  Puskesmas, Depkes 2009) tahun berjalan dibagi  Jumlah CJH yang 
terdaftar di Puskesmas pada tahun 
berjalan dikali 100 %
 3.Pengukuran  Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 tahun) di wilayah  Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 4-6  25% Data dasar
kebugaran jasmani  Puskesmas sesuai dengan pedoman yang ada selama kurun waktu tertentu berusia 10-12 tahun yang dilakukan 
pada anak sekolah pengukuran kebugaran jasmani dibagi 
jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4 - 6 
yang berusia 10 -12 tahun yang ada di 
wilayah Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan  Kasus refraksi yang ditemukan dan ditangani di masyarakat & Puskesmas melalui pemeriksaan  Kasus refraksi yang ditemukan dan  60% Register rwt jln  dan  
penanganan Kasus  visus/ refraksi di wilayah kerja pada kurun waktu tertentu . ditangani dibagi jumlah penderita yang  laporan semester 
refraksi.   diperiksa refraksi dikali 100% prog.kes Indra
2.Penemuan kasus  Kasus penyakit mata yang ditemukan melalui pemeriksaan / kegiatan screening, baik secara aktif  Jenis kasus penyakit.mata  dibagi jumlah  50% Register rwt jalan & 
penyakit mata di  maupun pasif ( yang datang saja ) di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu. seluruh pemeriksaan kasus mata dikali  lap semester program 
Puskesmas  100% kesehatan indera.
3.Penemuan kasus  Kasus katarak yang ditemukan melalui pemeriksaan atau kegiatan screening untuk usia diatas 45  Jumlah  kasus katarak dibagi jumlah  30% Register rwt jln & data 
katarak pada usia  tahun baik dalam gedung maupun luar gedung di wilayah kerjanyapada kurun waktu tertentu  penduduk usia lebih dari 45 tahun yang  dasar
diatas 45 tahun tahun sebelumnya. dilakukan skrening dikali 100%
4.Pelayanan rujukan  Penderita penyakit mata yang dirujuk dengan menjalani  pemeriksaan/pengobatan  sebelumnya  Jumlah penyakit mata yang dirujuk   25% Register rwt jalan & 
mata atau tidak di wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. dibagi jumlah penderita penyakit mata  lap semester program 
dikali 100% kesehatan indera.

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus  Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis melalui pemeriksaan fungsi pendengaran baik dalam  Jumlah kasus yang dirujukan ke spesialis  12% Register rwt jln & Lap 
yang rujukan ke  maupun luar gedung di wilayah Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. dibagi jumlah kasus gangguan  semester 
spesialis di Puskesmas  pendengaran dikali 100% prog.kes.indera
melalui pemeriksaan 
fungsi pendengaran

2.Penemuan kasus  kasus Penyakit telinga yang ditemukan melalui pemeriksaan/ kegiatan skreening baik yang  Jumlah kasus penyakit telinga dibagi  40% Register rwt jln & Lap 

penyakit telinga di  dilakukan di dalam gedung dan luar gedung ( yang datang saja ) di wilayah Puskesmas pada  jumlah kunjungan kasus telinga (baru dan  semester 
puskesmas kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. lama) dikali 100% prog.kes.indera
3.Penemuan Kasus  Kasus serumen prop yang ditemukan pada saat screening / penjaringan dan atau pada saat berobat  Jumlah kasus serumen prop yang  60% Data 
Serumen prop di puskesmas di wilayah Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. ditemukan dibagi jumlah kasus telinga  penjaringan/screening 
yang diperiksa dikali 100% dan register rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 Setiap warga negara  Setiap warga negara Indonesia usia  60 th keatas  yang mendapat skrining  kesehatan  sesuai  Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke  100% Laporan Bulanan ARU
Indonesia usia 60  standar  minimal 1 kali di fasilitas kesehatan dan Posyandu  pada kurun waktu satu tahun.               atas yang mendapat skrining kesehatan 
tahun ke atas                   Lingkup Skrening adalah sebagai berikut :                                    1. Deteksi Hipertensi  sesuai standar minimal 1 kali dalam kurun 
mendapatkan skrining  dengan mengukur tekanan darah                              2. Deteksi diabites militus dengan  waktu satu tahun di bagi jumlah semua 
kesehatan sesuai  pemeriksaan kadar gula darah.                                                   3. Deteksi kadar kolesterol dalam  penduduk berusia 60 tahun keatas yang 
standar. darah.                                                              4. Deteksi gangguan Mental Emosional dan  ada di wilayah Puskesmas dalam kurun 
Perilaku, termasuk kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status  waktu satu tahun
Examination( MMSE) / Test Mental Mini atau Abreviated Mental Test ( AMT) dan Geriatric 
Depression Scale (GDS)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang  Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari seluruh perusahaan/ PNS/  Jumlah  pekerja  formal  yang  mendapat  30% Data dasar dan Buku 
mendapat konseling  sektor formal lainnya yang mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif  konseling  dibagi  jumlah  seluruh  pekerja  Register Bantu 
secara individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.             Jumlah  formal yang dibina dikali 100% Kesehatan Kerja
seluruh pekerja formal adalah total pekerja  dari sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di 
wilayah kerja Puskesmas
2.Pekerja informal  Pekerja  informal  yang  mendapat  konseling    adalah  total  pekerja  dari  seluruh  sektor  informal  Jumlah  pekerja  informal  yang  mendapat  30% Data dasar, Laporan 
yang mendapat  lainnya  (petani,  nelayan,  pedagang,  dan  lain-lain)  di  wilayah  kerja  Puskesmas  yang  mendapat  konseling  dibagi  jumlah  seluruh  pekerja  Bulanan Kesehatan 
konseling konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif secara individu) baik didalam maupun  informal yang dibina dikali 100% Pekerja (LBKP) dan 
diluar gedung oleh petugas puskesmas.                                                            Buku Register Bantu 
Kesehatan Kerja
3. Promotif dan  Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau  Jumlah promotif dan preventif yang  30% Data dasar, Laporan 
preventif yang  preventif  (imunisasi,  pemeriksaan  kesehatan, APD,  ergonomi,  pengendalian  bahaya  lingkungan  dilakukan pada kelompok kesehatan kerja  Bulanan Kesehatan 
dilakukan pada  dll)  yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan pada kelompok  dibagi jumlah seluruh Pos UKK di  Pekerja (LBKP) dan 
kelompok kesehatan  kesehatan kerja.                               wilayah binaan dikali 100% Buku Register Bantu 
kerja  Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan   Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan   Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yg  75% Laporan rekapitulasi 
kesehatan jamaah haji  dientry dalam siskohat pd 3 bln sebelum  pemeriksaan haji
3 bulan sebelum  operasional dibagi dengan jumlah kouta 
operasional terdata. jemaah haji pd tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim  Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

TRC [Tim Reaksi 
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
 Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 PRIMER
KK

keluarga rawan

keluarga

PTM
Kelompok

Kasus

Kasus

Pasien
Pasien

PTM
sekolah

kunjungan

TRADISIONAL
hatra

hatra
desa

panti sehat

faskes tradisional

hatra

KESLING
kelompok/ klub olga

CJH
anak SD

PTM

Kasus

Kasus

Kasus

Pasien

Kasus

Kasus

Kasus

KESGA
lansia

KESLING
pekerja informal

pekerja informal

kegiatan

RUJUKAN
orang

tim
 Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Nomor : Timur
440/199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018
4.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

No Indikator Dimensi Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan Frekuens Periode Target TH Sumber Data PJ
Mutu i Analisa 2018 Pelayanan
Pengump
ulan
Data
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui  Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas  Jumlah Peserta terdaftar  1 bulan 1 bulan 150 per mil Catatan  PJ UKP
tingkat  peserta) yang terdaftar mendapatkan  yang melakukan kontak  rujukan dalam 
aksesabilitas dan  pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun  dengan Puskesmas dibagi   P-care
pemanfaatan  sehat) baik di dalam gedung maupun di luar  total jumlah peserta 
pelayanan primer  gedung.                                    Catatan:  1  terdaftar di FKTP per 
orang dianggap 1 kunjungan dalam 1 bulan  1000 (seribu) peserta. 
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan 
peserta.

 2.Rasio Rujukan  Koordinasi  Mengetahui  Kasus non spesialistik adalah kasus terkait  Jumlah peserta yang  1 bulan 1 bulan < 5%  Register  PJ UKP
Rawat Jalan Non  dan kerjasama  kualitas pelayanan  144 diagnosa yang harus ditangani di  dirujuk dengan kasus non  rujukan,     P-
Spesialistik Puskesmas serta kriteria Time-Age- spesialistik dibagi jumlah  Care. 
Complication-Comorbidity (TACC) .   seluruh peserta yang 
Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan  dirujuk oleh Puskesmas 
kesepakatan dalam bentuk perjanjian  dikali 100 %       
kerjasama antara BPJS Kesehatan,  Catatan kinerja
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan  Puskesmas:
Organisasi Profesi dengan memperhatikan  < 5% = 100%                    
kemampuan pelayanan Puskesmas serta         5- 7,5 % =75%            
progresifitas penyakit yang merupakan                         >7,5-10 
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis %=50%                              
   >10-15 %=25%               
                         >15% = 
0%
3.Rasio Peserta  kesinambunga kesinambungan  Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu   Jumlah Peserta Prolanis  1 bulan 1 bulan 50% Aplikasi P-
Prolanis Rutin  n pelayanan  pelayanan  Diabetes Melitus,  Hipertensi, Rujuk Balik  yang rutin berkunjung  Care.
Berkunjung ke FKTP  penyakit kronis .  (Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif  (jumlah peserta JKN yang 
(RPPB)  Kronis (PPOK), Epilepsi, Stroke,  terdaftar dalam Prolanis 
Schizophrenia, dan Systemic Lupus  (per nomor identitas 
Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:(1)  peserta) dan mendapatkan 
edukasi Klub (2) Konsultasi Medis (3)  pelayanan kesehatan  
Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan  dalam gedung maupun di 
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home Visit  luar gedung.  dibagi  
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB) jumlah Peserta Prolanis 
terdaftar di Puskesmas 
dan jaringannya dikali 
100%

4. Setiap penderita  Kualitas  Mengetahui  a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi  Jumlah penderita  1 bulan 3 bulan 100% 1. Peraturan  KGM,P2,PT
hipertensi  Kesehatan  kualitas pelayanan  Dokter di FKTP.                                  b)  hipertensi ≥ 15 tahun yang  Menteri  M,PJ rawat 
mendapatkan  penderita  kesehatan  Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar  memperoleh pelayanan  Kesehatan  jalan dan 
pelayanan kesehatan  hipertensi terhadap penderita  meliputi: pemeriksaan tekanan darah, edukasi,  kesehatan sesuai standar  Nomor 43  rawat inap 
sesuai standar Hipertensi pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan  dibagi jumlah estimasi  Tahun 2016 
pengelolaan farmakologis.                     c)  penderita hipertensi di  tentang 
Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan  wilayah puskesmas dikali  Standar 
untuk mempertahankan tekanan darah pada  100%. Cara menghitung  Pelayanan 
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th dan  estimasi penderita  Minimal.         
<150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun ke  hipertensi adalah         2. 
atas dan untuk mencegah terjadinya  prevalensi hipertensi  Keputusan 
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus  kab/kota berdasar  Menteri 
dan penyakit ginjal kronis.  jika tekanan darah  Riskesdas 2013 dikali  Kesehatan 
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan   jumlah penduduk ≥ 15  Nomor 514 
maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang  tahun di wilayah kerja  Tahun 2015 
berkompeten. Sasaran:  penduduk usia 15  puskesmas. tentang 
tahun ke atas          ( Standar Pelayanan  Panduan 
Minimal ke 8) Praktik Klinis 
Bagi Dokter 
di FKTP
5. Setiap penderita  Kualitas  Mengetahui  Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat,  Jumlah penderita DM di  1 bulan 3 bulan 100% Peraturan  P2PTM
diabetes mellitus  Kesehatan  kualitas pelayanan  Tenaga Gizi  kepada penderita DM di FKTP  wilayah kerja Puskesmas  Menteri 
mendapatkan  penderita   kesehatan  sesuai standar meliputi:                                      yang memperoleh  Kesehatan 
pelayanan kesehatan  Diabetes  terhadap penderita                a)Edukasi                                         pelayanan kesehatan  Nomor 43 
sesuai standar Melitus (DM) Diabetes Melitus b)Aktifitas fisik                           c) Terapi  sesuai standar dibagi  Tahun 2016 
nutrisi medis            d)Intervensi farmakologis  jumlah estimasi penderita  tentang 
    termasuk pemeriksaan HbA1c             DM di wilayah Puskesmas  Standar 
( Standar Pelayanan Minimal ke 9) dikali 100%.                        Pelayanan 
       Cara menghitung Minimal, 
estimasi penderita DM  Rekam Medik
adalah 6,9% dikali jumlah 
penduduk  di wilayah 
kerja Puskesmas.

6.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik  Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam  Jumlah rekam medik  1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik PJ pendaftaran 
pengisian rekam  terisi lengkap 1 x  setelah selesai pelayanan, diisi oleh  tenaga  rawat jalan yang diisi  dan poli 
medik rawat jalan  24 jam medis dan atau paramedis  (identitas,  lengkap dibagi jumlah  umum, UGD, 
SOAP,KIE,Askep, diagnosis, Kode ICD X,  rekam medik rawat jalan   gigi, KIA-KB, 
Kajian sosial, Pengobat an, tanda tangan )  dikali 100% MTBS, rawat 
serta  pengisian identitas rekam medik  jalan 
lengkap oleh petugas rekam medik (nama, 
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis 
kelamin, alamat, no kartu BPJS)  

7.Pelayanan  Keselamatan  Tertanganinya  Pelayanan persalinan normal  yang  perlu  Jumlah pelayanan  1 bulan 3 Bulan 100% Permenkes no  PJ Ruang 
Persalinan  normal  persalinan  normal  mendapat tindakan atau perawatan semi  persalinan normal satu  9 tentang  persalinan non 
satu hari ( one day di  Puskesmas  instensif ( observasi) setelah 6 ( enam) jam  hari  ( one day care) oleh  Klinik dan  rawat inap dan 
care )  sampai dengan 24 ( dua puluh empat ) jam tenaga kesehatan terlatih  Permenkes  rawat inap
dibagi seluruh pelayanan   75/2014 
persalinan di Puskesmas   tentang 
dikali 100% Puskesmas

8. Rasio gigi tetap  Kualitas  Mengurangi angka  Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut  Jumlah gigi tetap yang di  1 bulan  3 bulan   >1 Register gigi   PJ pelayanan 
yang ditambal  Kesehatan  Pencabutan gigi  yang dilakukan di Puskesmas tambal permanen  gigi dan mulut 
terhadap gigi tetap  Gigi permanen dibandingkan dengan gigi 
yang dicabut  tetap yang dicabut.             
            Catatan kinerja
Puskesmas:                  
>1= 100%                          
        0,75 - 1= 75 %,          
                    0,5 - < 0,75= 
50 %                                 
0,25 - <0,5= 25 %              
                                  < 
0,25  = 0 %              
 9.Bumil yang  Kualitas  Pelayanan  Kunjungan baru bumil yang mendapat  Jumlah bumil yang  1 bulan 3 bulan 100% Register gigi   PJ pelayanan 
mendapat  Kesehatan  paripurna bagi  pemeriksaan gigi di Puskesmas  mendapat  pemeriksaan  gigi dan mulut 
pemeriksaan  Gigi pada  bumil gigi di Puskesmas dibagi 
kesehatan gigi bumil jumlah bumil  K1 yang 
berkunjung ke Puskesmas 
dikali 100%

10.Pelayanan  Pemantauan Tersedianya  Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien  Jumlah konseling gizi  1 bln 3 bulan 5% per  Rekam medis Petugas gizi
konseling gizi  pelayanan  di Puskesmas non rawat inap dan rawat inap pasien  non rawat inap dan  tahun
konseling gizi di  rawat inap dibandingkan 
Puskesmas jumlah kunjungan pasien 
ke Puskesmas  dikali 
100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan  Keselamatan   Kesesuaian tenaga  Tenaga medis, paramedis  dan sopir ambulans  Jumlah tenaga medis,  1 bln 3 bulan 100% Register PJ pelayanan 
kualitas tenaga di   dan efektivitas melayani kasus  di UGD yang telah mengikuti Pelatihan  paramedis, sopir ambulans  gawat darurat
Unit Gawat Darurat gawat darurat   PPGD medis/paramedis  serta sopir ambulans  di UGD yang telah 
terhadap Standar  yang telah mengikuti pelatihan PPGD awam mengikuti pelatihan 
Permenkes  PPGD dibagi jumlah 
75/2015 tenaga medis, paramedis 
dan sopir ambulans di 
UGD Puskesmas dikali 
100%

2. Standar fasilitas,  Keselamatan   Tersedianya   Kesesuaian standar PMK 75/2014 tentang   Rata2 (Jumlah %  1 bln 3 bulan 80% Register  PJ pelayanan 
peralatan, sarana,  dan efektivitas peralatan, sarana,  fasilitas (ruang, akses) dan peralatan ( brankar,  kesesuaian fasilitas,  gawat darurat gawat darurat 
prasarana dan obat  prasarana dan obat  oksigen, alat bedah minor, alat Bantuan Hidup  peralatan,sarana, 
emergensi di UGD emergensi di Unit  Dasar ), sarana ( ambulans dan  prasarana dan obat 
Gawat Darurat  kelengkapannya)  serta obat emergensi di  emergensi di UGD ) 
(UGD) UGD dibagi 5 ( Fasilitas, 
peralatan, sarana, 
prasarana dan obat 
emergensi) dikali 100%

3.Kelengkapan  Efektifitas Informed terisi  Kelengkapan pengisian data informed  dan  Jumlah informed consent  1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik  PJ pelayanan 
pengisian informed  lengkap 1 x 24  consent , meliputi identitas pasien, informasi  rawat jalan yang diisi  gawat 
consent dalam 24 jam  jam yang disampaikan dan tanda tangan saksi dan  lengkap dibagi jumlah  darurat , KB, 
setelah selesai  pemberi layanan informed consent di  persalinan
pelayanan pelayanan gawat darurat, 
KB dan persalinan  dikali 
100%
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item  Pemenuhan  Obat yang masuk  Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Fornas  Jumlah item obat  yang  1 bulan 3 bulan 90% Data stok obat PJ Pelayanan 
obat yang tersedia  standar  dalam Fornas  FKTP tersedia di Puskesmas dibagi  Kefarmasian 
dalam Fornas FKTP harus  Jumlah item obat di Fornas  Puskesmas
dikali 100 %
tersedia di 
Puskesmas
2 . Ketersediaan obat  Efisiensi Tergambarnya  Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan  Jumlah kumulatif item obat   1 bulan  3 bulan  85% Data stok  PJ Pelayanan 
dan vaksin terhadap  kesesuaian  kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator  indikator yang tersedia di  obat/LPLPO Kefarmasian 
20 obat indikator  perencanaan  (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr,  Puskesmas dibagi 20 dikali  Puskesmas
Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/MI amp,  100%
kebutuhan obat
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 
Fitomenadion (Vitamin K), Furosemide 40 
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, 
Captopril, Mg SO4 20%, Magnesium Maleat 0,200 
mg - 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, 
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, Vaksin 
BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib)
 3. Penggunaan obat  Pemenuhan  Tergambarnya  %Penggunaan antibiotika pada  Jumlah % capaian masing- 1 bulan 3 bulan 68% Resep,  PJ Pelayanan 
rasional standar  mutu penggunaan  penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni,  masing indikator peresepan  Laporan  Kefarmasian 
obat yang  diare non spesifik, injeksi pada  dibagi jumlah komponen  Penggunaan  Puskesmas
indikator peresepan                
diberikan sesuai  penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata  Obat
      {[(100-a)x100/80]+
dengan pedoman item obat per lembar resep terhadap seluruh  [(100-b)x100/92]+[(100-
kasus  tadi  c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4                            
                                               
           a)  % Pengg. AB pada 
ISPA non Pneumonia = 
Jumlah Pengg. AB pada 
ISPA non Pneumonia/Jumlah 
kasus ISPA non Pneumonia x 
100 %                                     
                                             
b ) % Pengg. AB pada Diare 
non Spesifik = Jumlah 
Pengg. AB pd diare non 
spesifik/Jumlah kasus diare 
non spesifik x 100 %              
                                               
           c )% Pengg. Injeksi 
pada Myalgia =Jumlah 
Pengg. Injeksi pada 
myalgia/Jumlah kasus 
myalgia x 100 %                    
                                               
                               d = 
Rerata item obat yang 
diresepkan= Jumlah item 
obat/jumlah lembar resep

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis  mutu Kesesuaian  50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin,  Jumlah jenis pelayanan yang   1 bulan 3 Bulan 60% Permenkes 37  PJ unit 
pelayanan   standar jenis  Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung  tersedia  dibagi Jumlah  Tahun 2012  Laboratorium 
laboratorium dengan  pelayanan  trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis  standar jenis pelayanan (50)  tentang 
dikali 100 %
standar laboratorium  lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa  Penyelenggara
menurut  pembekuan. an 
Permenkes 37  b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin,  Laboratorium 
Tahun 2012 Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT,  Puskesmas
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, 
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total, 
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, 
Diplococcus gram negatif, Trichomonas 
vaginalis, Candida albicans, Bacterial 
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur 
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, 
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV 
dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, 
Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis, 
Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, 
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan 
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan 
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu  efektifitas,  Tergambarnya  Waktu mulai pasien diambil sample sampai  Jumlah pasien dengan  1 bulan 3 Bulan 100% Survey,Regist PJ unit 
tunggu penyerahan  kesinambunga kecepatan dan  dengan menerima hasil yang sudah  waktu tunggu penyerahan  er Laboratorium
hasil pelayanan  n pelayanan,  ketepatan  diekspertisi kurang/sama dengan 120 menit hasil pelayanan 
laboratorium  efisiensi pelayanan  laboratorium < 120 menit 
laboratorium dibagi jumlah seluruh 
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil  Keselamatan,  Tergambarnya  Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium  Jumlah pemeriksaan mutu  1 bulan 3 Bulan 100% Hasil  PJ unit 
pemeriksaan baku  efektivitas,  kualitas  memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi)   internal yang memenuhi  pemeriksaan  Laboratorium
mutu internal (PMI) efisiensi pemeriksaan  oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten,  standar dibagi jumlah  baku mutu 
laboratorium dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut pemeriksaan dalam 1  internal
bulan dikali 100%
 4. Pemeriksaan  Keselamatan Tergambarnya  Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1  Jumlah pemeriksaan  1 bulan 3 bulan 100% Register  PJ unit 
Hemoglobin pada ibu  kualitas darah ibu  oleh tenaga yang kompeten Hemoglobin pada ibu  pemeriksaan  Laboratorium
hamil  K1 hamil di suatu  hamil K1 dibagi jumlah  Lab , 
wilayah ibu hamil K1 di  Pedoman KIA 
Puskesmas dikali 100%
5. Pengambilan  Penemuan  Penemuan kasus  Pengambilan sputum BTA oleh tenaga yang  Jumlah pengambilan  1 bulan 3 bulan 20% Register  PJ 
sputum BTA kasus TB untuk semua  kompeten pada dahak seseorang untuk  sputum BTA dibagi  pemeriksaan  Laboratorium
orang yang  penderita terduga TB. Terduga TB bila orang  Jumlah terduga TB dikali  Lab
mempunyai gejala  mempunyai gejala utama batuk berdahak atau  100%                                  
utama batuk  batuk minimal 2 (dua) minggu .                   Jumlah
berdahak atau  terduga TB adalah 
batuk minimal 2  proporsi kasus TB BTA 
minggu positif diantara semua 
kasus TB ( Tahun n-1) X 
10

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Efektifitas dan  Tergambarnya  Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat  Jumlah hari perawatan di  1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
Rate(BOR) efisiensi efektifitas dan  inap pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah  bagi hasil kali jumlah 
efisiensi  40%, untuk memberi kesempatan pada  tempat tidur dengan 
penggunaan bed  Puskesmas agar dapat melaksanakan  jumlah hari perawatan di 
di ruang rawat  program2 UKM dan pembersihan sarana  Puskesmas rawat inap 
inap   prasarana dan mengatur kecukupan  pada kurun waktu tertentu 
ketenagaan                         Catatan
kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%     
                  >40 - <45% = 
75%                   >45 - 
<50% = 50%                      
      >50 - <55%= 25%        
          <10% atau >55%= 
0%

2.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik  Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam  Jumlah rekam medis yang  1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam  terisi lengkap  24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap  lengkap dibagi jumlah 
medik rawat inap  oleh staf medis dan atau perawat (identitas,  seluruh rekam medis di 
dalam 24 jam  SOAP, KIE, Asuhan keperawatan, lembar  pelayanan rawat inap 
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,  dikali 100%
resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, Monitoring 
anestesi dan laporan operasi )
 Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
peserta PRIMER
terdaftar

peserta PRIMER
dirujuk
peserta PRIMER
prolanis

penderita PTM
hipertensi
pederita DM PTM

sampling PRIMER
rekam medik

persalinan KESGA

gigi PTM
bumil PTM

konseling GIZI

RUJUKAN
tenaga medis, 
paramedis dan 
sopir ambulans

peralatan,
sarana
prasarana,
obat
emergensi

informed
consent
 FARMASI
Item obat
terhadap
Fornas FKTP

item obat
terhadap 20
obat indikator
Item obat per
lembar
resep( kasus
ISPA non
pneumonia ,
kasus diare
non spesifik ,
kasus myalgia)

LABKESDA
pelayanan

pemeriksaan

pemeriksaan
pemeriksaan

pengambilan
sputum

RUJUKAN
hasil kali
jumlah
tempat tidur
dengan
jumlah hari
perawatan

rekam medis
RI
 Lampiran 1: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Manajemen Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018

1.INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima)  Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi  Tidak ada rencana 5 (lima)  ada , tidak sesuai visi, misi,  ada ,  sesuai visi, misi,  ada , sesuai visi, misi, 
tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan  tahunan tugas pokok dan fungsi  tugas pokok dan fungsi  tugas pokok dan fungsi 
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai  Puskesmas,tidak  Puskesmas, tidak  Puskesmas bedasarkan 
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan  berdasarkan pada analisis  berdasarkan pada analisis  pada analisis kebutuhan 
masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)   RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas  Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi,  ada ,  sesuai visi, misi,  ada , sesuai visi, misi, 

untuk tahun yad  ( N+1) dibuat berdasarkan  tugas pokok dan fungsi  tugas pokok dan fungsi  tugas pokok dan fungsi 
analisa situasi, kebutuhan dan harapan  masyarakat  Puskesmas,tidak  Puskesmas, tidak  Puskesmas, bedasarkan 
dan hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2  berdasarkan pada analisis  berdasarkan pada analisis  pada analisis kebutuhan 
( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan  kebutuhan masyarakat dan  kebutuhan masyarakat dan  masyarakat dan kinerja , 
oleh Kepala Puskesmas kinerja  kinerja  ada pengesahan kapusk

3.RPK/POA  Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Tidak ada Ada dokumen  dokumen RPK tidak sesuai  dokumen RPK sesuai  dokumen RPK sesuai 

bulanan/tahunan program UKM, sebagai acuan pelaksanaan  RPK RUK, Tidak ada  RUK, tidak ada  RUK, ada pembahasan 
kegiatan program yang akan dijadwalkan selama 1  pembahasan dengan LP  pembahasan dengan LP  dengan LP maupun LS 
tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,  maupun LS, dalam  maupun LS dalam  dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi,  penentuan jadwal penentuan jadwal
dalam menentukan jadwal ada pembahasan 
dengan LP/LS
 4.Lokakarya Mini  Rapat Lintas Program  (LP) membahas review  Tidak ada dokumen  Ada, dokumen tidak  Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 
bulanan (lokmin  kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut  memuat evaluasi bulanan  action,dafar hadir, notulen  menindaklanjuti hasil 
bulanan) ( Corrective action) ,  beserta tindak  pelaksanaan kegiatan dan  hasil  lokmin,undangan  lokmin bulan sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal  langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan 
tahun memuat penyusunan POA, briefing  lengkap
penjelasan program dari Kapus dan detail 
pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) 
dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen 
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan 
dan langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini  Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS)  Tidak ada dokumen  Ada, dokumen tidak  Ada Dokumen corrective  Ada, dokumen yang 

tribulanan  (lokmin  membahas review kegiatan, permasalahan LP,  memuat evaluasi bulanan  action,dafar hadir, notulen  menindaklanjuti hasil 
tribulanan) corrective action,  beserta tindak lanjutnya  secara  pelaksanaan kegiatan dan  hasil  lokmin,undangan  lokmin yang melibatkan 
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat  langkah koreksi rapat lokmin lengkap peran serta LS
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS

6.Pembinaan  wilayah  Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes  tidak ada  adanya monitoring tetapi  adanya monitoring dan  Adanya Tindak lanjut 

dan jaringan  oleh Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab  pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Puskesmas UKM  
7. Survei Keluarga  Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3.  Belum ada survei Ada bukti survei dan entry  Bukti survei, entri data  ada bukti survei lengkap, 
Sehat (12 Indikator  Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan  data ke aplikasi tapi belum  diaplikasi, analisis data dan  entri data di aplikasi, 
Keluarga Sehat) ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB,  ada analisis data dan  rencana tindak lanjut tapi  analisis, rencana tindak 
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat  rencana tindak lanjut belum ada  intervensi lanjut serta intervensi
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan 
jamban sehat  yang dilakukan oleh Puskesmas dan 
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan 
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 1.Survei Mawas Diri  Identifikasi kebutuhan dan  masyarakat terhadap  Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen  Dilakukan, ada dokumen  Dilakukan, ada dokumen 
(SMD) program, sebelum menetapkan upaya, hasil  Kerangka acuan SMD,  Kerangka acuan SMD,  Kerangka acuan SMD, 
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya.  rencana kegiatan,  tidak  rencana kegiatan,   analisis  rencana kegiatan, analisis 
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka  ada analisis  masalah/kebutuhan  masalah/kebutuhan 
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,  masalah/kebutuhan  masyarakat, rencana tindak  masyarakat, rencana tindak 
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi  masyarakat, rencana tindak  lanjut, tidak ada tindak  lanjut dan tindak lanjut 
lanjut dan tindak lanjut  lanjut serta evaluasi serta evaluasi
serta evaluasi

2. Pertemuan dengan  Pertemuan dengan masyarakat  dalam rangka  Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan  Ada 2-3 kali pertemuan  Ada 4 kali pertemuan 

masyarakat dalam  pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam  dalam 1 tahun, lengkap  dalam 1 tahun, lengkap  dalam 1 tahun, lengkap 
rangka pemberdayaan  perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)  dengan dokumen  dengan dokumen  dengan dokumen 
Individu, Keluarga  Individu, Keluarga dan Kelompok. 
dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan  Inventarisasi  peralatan medis dan non medis dan  tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,  Data lengkap,analisa   Data ada, analisa lengkap 
,analisa, rencana  non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan  rencana  tindak lanjut ,  sebagian ada , rencana   dengan rencana tindak 
tindak lanjut, tindak  seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa  tindak lanjut dan evaluasi  tindak lanjut, tindak lanjut  lanjut, tindak lanjut dan 
lanjut dan evaluasi pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,  belum ada  dan evaluasi belum ada  evaluasi
kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana 
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya

2.Rencana Perbaikan,  Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan  Tidak ada rencana ada rencana perbaikan,  ada rencana perbaikan,  ada rencana Perbaikan, 

kalibrasi dan  alat, termasuk tindak lanjut dan evaluasi kalibrasi dan pemeliharaan  kalibrasi dan pemeliharaan  kalibrasi dan pemeliharaan 
pemeliharaan alat alat  tidak dilaksanakan,  alat  dokumentasi tidak  alat ada, dilaksanakan, 
dokumentasi tidak lengkap lengkap dokumen lengkap
 3. Jadwal  Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat  Tidak ada dokumen adaJadwal pemeliharaan ,  adaJadwal pemeliharaan ,  Dokumen lengkap 
pemeliharaan ,  di Puskesmas, telah dilaksanakan dan  perbaikan dan kalibrasi alat  perbaikan dan kalibrasi alat 
perbaikan dan  didokumentasikan lengkap  jdan tidak dilaksanakan,   jdan tidak dilaksanakan, 
kalibrasi alat  dan  tidak ada dokumen  tidak ada dokumentasi 
pelaksanaannya 

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana  Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas  tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,  Data lengkap,ada analisa ,  Data ada, analisa lengkap 
prasarana,analisa,  ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry  rencana  tindak lanjut ,  rencana  tindak lanjut,  dengan rencana tindak 
rencana tindak lanjut,  dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi,  tindak lanjut dan evaluasi  tidak ada tindak lanjut dan  lanjut, tindak lanjut dan 
tindak lanjut dan  Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan  belum ada  evaluasi evaluasi
evaluasi pemeliharaan  sarana prasarana berkala (sesuai 
dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas 
dan rawat), analisa, rencana tindak lanjut, tindak 
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi   realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan  tidak  Data/laporan  Data /laporan ada, analisa 
keuangan  lengkap,analisa , rencana   lengkap,analisa  sebagian  lengkap dengan rencana 
tindak lanjut , tindak lanjut  ada , rencana  tindak lanjut,  tindak lanjut, tindak lanjut 
dan evaluasi belum ada  tindak lanjut dan evaluasi  dan evaluasi
belum ada 

2.Data keuangan dan  Data  pencatatan pelaporan pertanggung jawaban   tidak ada data Data dan laporan  tidak  Data/laporan  Data /laporan ada, analisa 

laporan pertanggung  keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan  lengkap,analisa , rencana   lengkap,analisa  sebagian  lengkap dengan rencana 
jawaban,analisa,  pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang  tindak lanjut , tindak lanjut  ada , rencana  tindak lanjut,  tindak lanjut, tindak lanjut 
rencana tindak lanjut,  disertai bukti dan evaluasi belum ada  tindak lanjut dan evaluasi  dan evaluasi
tindak lanjut dan  belum ada 
evaluasi 

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1.SK, uraian tugas  Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian  Tidak ada SK ttg SO dan  ada SKPenanggung Jawab  ada SKPenanggung Jawab  ada SKPenanggung Jawab 
pokok ( tanggung  tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan  uraian tugas tidak lengkap dan  uraian tugas 50%  dan  uraian tugas 75%  dan  uraian tugas seluruh 
jawab dan  karyawan karyawan karyawan
wewenang ) serta 
uraian tugas integrasi 
seluruh pegawai 
Puskesmas

2.SOP manajemen  SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai,  tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP

sumber daya manusia penilaian kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja  Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk  tidak ada 50% pegawai ada  75% pegawai ada  lengkap

pegawai penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi  dokumentasi 
4. Data kepegawaian,   data kepegawaian meliputi dokumentasi  tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,  Data lengkap,analisa   Data lengkap, analisa 
analisa pemenuhan  STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil  rencana  tindak lanjut ,  sebagian ada , rencana   lengkap dengan rencana 
standar jumlah dan  pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,  tindak lanjut dan evaluasi  tindak lanjut, tindak lanjut  tindak lanjut, tindak lanjut 
kompetensi  SDM di  seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan  belum ada  dan evaluasi belum ada  dan evaluasi
Puskesmas , rencana  standar jumlah dan kompetensi  SDM di 
tindak lanjut dan  Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut 
tindak lanjut serta  dan evaluasi nya
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin,

reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan:                          1. Ada apoteker   0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 74 
tahun 2016.                              2.. Apoteker 
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian3. Semua 
tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai 
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 
31/2016. 
2.Ruang Farmasi Persyaratan:                                   1.Luas ruang  0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
farmasi sesuai dengan volume pekerjaan sejumlah 
tenaga kefarmasian beserta peralatan dan sarana 
yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan 
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan 
farmasi dan pelayanan farmasi klinis   2. Adanya 
pencahayaan yang cukup                           
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan 
persyaratan (25-28ᵒC)                                  
4. Ruangan bersih dan bebas hama

3.Peralatan ruang  Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat sesuai  0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 

farmasi  jumlah obat 2.Lemari obat narkotika dan  memenuhi standar
psikotropika di ruang farmasi yang memenuhi 
permenkes No. 3 Tahun 2015  3.Tersedia plastik 
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan, label 
yang cukup untuk penandaan obat high alert dan 
LASA .4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang 
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang 
memadai 5.Tersedia thermohygrometer 6. 
Pendingin udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia 
kartu pengontrol suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan:                                   1. Luas gudang  0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 

obat sesuai dengan volume obat                                memenuhi standar
        2. Adanya pencahayaan yang cukup                 
                           3.Kelembaban dan temperatur 
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)                        
       4.Ruangan bersih dan bebas hama                    
                     5. ruangan terkunci  dan 
berpengaman teralist serta korden  
5.Sarana gudang obat Persyaratan:                               1. Jumlah rak dan  0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 
lemari obat sesuai jumlah obat                               memenuhi standar
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan                              
             3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai 
dengan  perundang-undangan  [narkotika, 
psikotropika,  prekursor,  OOT  dan  obat  yang 
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]                 
                  4. Tersedia AC                             
5.Tersedia thermohigrometer                                  
6. Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban  

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada  0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

perencanaan tahunan 3.  Ada sistem dalam  memenuhi standar
perencanaan 4.  Perencanaan dikirim ke dinkes 
Kab/Kota    5. ada evaluasi prosentase kesesuaian 
perencanaan obat yang dihitung dengan rumus: 
kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang 
direncanakan/(penggunaan obat + sisa persediaan) 
dikalikan 100%, jika diperoleh prosen kesesuaian 
rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)% 
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 
39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pengada Persyaratan permintaan/pengadaan :                         0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

an               1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan              memenuhi standar
                                                          2.Ada  jadwal 
permintaan/pengadaan obat                               
3.Ada  sistem  dalam  membuat 
permintaan/pengadaan                                             
        4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan  0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
dilakukan  oleh  tenaga  kefarmasian  3. Dilakukan 
pengecekan  kesesuaian  jenis  dan  jumlah  barang 
yang  diterima  dengan  permintaan  4.Dilakukan 
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan 
nomor  batch  barang  yang  diterima    5.Dilakukan 
pengecekan kondisi barang yang diterima (misal : 
kemasan rusak)

9.Penyimpanan  Persyaratan:                                         1. Ada SOP  0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis  memenuhi standar
Pakai)                                              2. Tersedia 
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit 
pelayanan                              3. Tersedia Form 
Permintaan dari sub unit pelayanan                         
                      4. Tersedia tanda bukti pengeluaran 
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:                                        1.Ada SOP  0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis  memenuhi standar
Pakai)                                       2.Tersedia rencana 
dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan             
                           3.Tersedia Form Permintaan dari 
sub unit pelayanan                                                 
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:                                             tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP                memenuhi standar
                                  2.Dilakukan pengendalian 
persedian obat dan BMHP                          3. 
Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan 
BMHP                                      4. Ada catatan obat 
yang rusak dan kadaluwarsa 
12.Pencatatan,  Persyaratan:                                       1. Ada  tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 
Pelaporan dan  catatan penerimaan dan pengeluaran obat                 memenuhi standar
Pengarsipan                                     2. Ada catatan mutasi obat 
dan BMHP.                                              3. Ada 
catatan penggunaan obat dan BMHP.                       
               4.Semua penggunaan obat dilaporkan 
secara rutin dan tepat waktu                                     
                5.Semua  catatan  dan  laporan  diarsipkan 
dengan baik dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan  Persyaratan:                       1.Ada SOP pemantauan  0- 1 item terpenuhi  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

Evaluasi  dan evaluasi                               2.Dilakukan  memenuhi standar
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 
                                3.Ada evaluasi hasil 
pemantauan                                          4.Hasil 
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan:                                 1.Ada SOP  0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 
Pengkajian resep                                            memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif   
                                         3.Dilakukan pengkajian  
persyaratan Farmasetik resep.                                  
         4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis 
resep

15. Peracikan dan  Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan  0- 1 item terpenuhi  2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item  semuanya terpenuhi 

Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai 
dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi 
etiket sesuai dengan ketentuan.                                
 4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat 
diserahkan.
16.Penyerahan dan  Persyaratan:                                     1.Ada SOP  tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item  semuanya terpenuhi 
Pemberian Informasi  Penyerahan obat.                                                   
Obat  2.Obat diserahkan dengan disertai pemberian 
informasi obat yang terdokumentasi       
3.Informasi obat yang diberikan sesuai dengan 
ketentuan                                          .4.Obat dapat 
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat

17.Pelayanan  Persyaratan:                                         1. Ada SOP  0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 

informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.                                        memenuhi standar
 2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.                
                    3. Ada catatan pelayanan informasi 
obat.                                    4. Ada kegiatan 
penyuluhan kepada masyarakat tentang 
kefarmasian tiap tahun                                 .5. Ada 
kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi 
dan tenaga kesehatan lainnya                          .6. 
Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia  tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 

tempat untuk melakukan konseling..3.Tersedia  memenuhi standar
kriteria pasien yang dilakukan 
konseling..4.Tersedia form konseling.5.Hasil 
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di  Persyaratan:                                   1.Ada SOP  0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 

puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.                                             memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.                                     
3.Dilakukan visite bersama dokter.                          
4.Ada catatan hasil visite                            .5.Ada 
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan  Persyaratan:                                           1.Ada SOP  tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 
Pelaporan Efek  pemantauan dan pelaporan efek samping obat.         memenuhi standar
Samping Obat                                2.Terdapat dokumen pencatatan 
efek samping obat pasien..                                       
    3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas 
kesehatan

21.Pemantauan terapi  Persyaratan:                                  .1.Ada SOP  tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 

obat (PTO) pemantauan terapi Obat.                                           memenuhi standar
      2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun 
rawat jalan                             .3.Ada dokumen 
pencatatan PTO.

22.Evaluasi  Persyaratan:                                          1.Ada SOP  tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

penggunaan obat  Evaluasi Penggunaan Obat.                                       memenuhi standar
(EPO)      2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.              
                                       3. Evaluasi dilakukan 
secara berkala.                                            4. Ada 
dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun.   tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan  memenuhi standar
tanggal. 3.Resep narkotika dan psikotropika 
disendirikan.                         4. Resep yang sudah 
tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan dengan 
disertai dokumentasi dan berita acara pemusnahan 
resep.

24.Kartu stok  Persyaratan:                                          1.Tersedia  tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 

kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang  memenuhi standar
obat, ruang farmasi,ruang pelayanan, pustu dan 
polindes .                            2. Pencatatan kartu 
stock dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan 
maupun pengeluaran).                                              
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.                               
     4. Kartu stok diletakan didekat masing-masing 
barang
25.LPLPO Persyaratan:                                       1. Form  tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 
LPLPO sesuai dengan kebutuhan.                             memenuhi standar
                  2. LPLPO semua sub unit pelayanan 
tersimpan dengan baik.                                  3. 
LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan  Persyaratan                              :1. Ada laporan  tidak dibuat Laporan  1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 

Psikotropika  narkotika dan psikotropika                                        memenuhi standar
        2. Ada catatan harian narkotika sesuai dengan 
ketentuan.                                3. Laporan 
narkotika dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat  Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat  Tidak ada label untuk obat  Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high  memenuhi standar

high alert yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan  high alert alert, namun penataan obat 
tidak sesuai ketentuan high alert tidak beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi  Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM  tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,  Data lengkap,ada analisa ,  Data ada, analisa lengkap 
lengkap dengan  dan UKP, manajemen dan mutu), data 155  rencana  tindak lanjut ,  rencana  tindak lanjut,  dengan rencana tindak 
analisa, rencana  penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan  tindak lanjut dan evaluasi  tidak ada tindak lanjut dan  lanjut, tindak lanjut dan 
tindak lanjut, tindak  mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans  belum ada  evaluasi evaluasi
lanjut dan evaluasi  sentinel, laporan khusus, pelaporan  lintas sektor 
serta dilaporkan ke  terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi dan 
kab/kota kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan  Tidak ada  50% pencatatan program  75% pencatatan program  Lengkap pencatatan dan 

fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data SIP,  ada ada pelaporan, benar dan 
data surveillans dan PWS,PKP dilaporkan ke Dinkes 
Kab/Kota

3.Penyajian/ updating  Penyajian/ updating data dan informasi tentang :  Tidak ada data dan  Kelengkapan data 50%  Kelengkapan data75%  Lengkap pencatatan dan 

 data dan informasi  capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD,  pelaporan pelaporan, benar 
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak, status 
gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar 
Puskesmas
 Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial SEMUA ESSENSIAL

1. KA kegiatan  Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai  tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3  KAK lengkap untuk 4  KAK lengkap untuk 5 
masing-masing UKM  acuan pelaksanaan kegiatan program program program

2. Pencatatan  Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun  Indikator kinerja yang  Pencatatan pelaporan  Pencatatan pelaporan  Pencatatan pelaporan 

pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes  lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 program lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
kab/Kota
3. Data program,  Data program, analisa pelaksanaan program  data program tidak  data program tidak lengkap  ada data program, analisa  Ada data program, analisa 
analisa pelaksanaan  UKMesensialn,  rencana tindak lanjut, tindak  lengkap, tidak ada analisa  ,  ada sebagian analisa  pelaksanaan program UKM  pelaksanaan program UKM 
program  lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKM  pelaksanaan program UKM  pengembangan,  rencana  esensial n,  rencana tindak 
UKMesensialn,   esensial ,  rencana tindak  esensial ,  rencana tindak  tindak lanjut, tidak ada   lanjut, tindak lanjut dan 
rencana tindak lanjut,  lanjut, tindak lanjut dan  lanjut, tidak ada  tindak  tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan  evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan UKM PENGEMBANGAN

1. KA kegiatan  Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai  Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3  KAK lengkap untuk 4-7  KAK lengkap untuk  
masing-masing UKM  acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan

2.Pencatatan  Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun  Tidak ada  Ada ,ttp belum ada SK Ka  Ada SK Ka Pusk, ttp belum  Lengkap pencatatan dan 

pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes  Pusk ada pembahasan dg LP pelaporan, benar dan 
kab/Kota dilaporkan ke Dinkes 
Kab/Kota

3.Data program,  Analisa pelaksanaan program UKM  Data program tidak  Data program tidak  Ada data program, analisa  Ada data program, analisa 

analisa pelaksanaan  pengembangan dan rencana tindak lanjutnya lengkap, tidak ada analisa  lengkap ,  ada sebagian  pelaksanaan program UKM  pelaksanaan program UKM 
program UKM  pelaksanaan program UKM  analisa pelaksanaan  pengembangan,  rencana  pengembangan,  rencana 
pengembangan,   pengembangan,  rencana  program UKM  tindak lanjut, tidak ada   tindak lanjut, tindak lanjut 
rencana tindak lanjut,  tindak lanjut, tindak lanjut  pengembangan,  rencana  tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut dan  dan evaluasi tindak lanjut, tidak ada  
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP SEMUA PROG UKP
1. SOP pelayanan  SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat  tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, 
farmasi, gizi, laboratorium)
2.  Daftar rujukan  Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama  tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan  Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap
UKP dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah,  dan ada sebagian MOU
laboratorium, rujukan medis)
3. Pencatatan dan  Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga,  Tidak ada  50% pencatatan program  75% pencatatan program  dokumen lengkap
Pelaporan program  pengisian lengkap rekam medis, informed consent,  ada ada
UKP lembar observasi,  register2/laporan2 di pelayanan 
serta laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota, 
monitoring program UKP, form pemeriksaan lab, 
form rujukan internal,lembar rawat inap, lembar 
asuhan keperawatan.

4.   Data UKP, analisa  Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program  tidak ada data UKP,  ada data UKP, belum  ada data UKP, dianalisa  Ada data UKP, dianalisa 

pelaksanaan UKP,   UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut  dianalisa pelaksanaan  dianalisa pelaksanaan  pelaksanaan program UKP,  pelaksanaan program UKP, 
rencana tindak lanjut,  dan evaluasi program UKP, membuat  program UKP, membuat  membuat rencana tindak  membuat rencana tindak 
tindak lanjut dan  rencana tindak lanjut,  rencana tindak lanjut,  lanjut,belum di tindak  lanjut, tindak lanjut dan 
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi lanjuti dan dievaluasi evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu  SK  dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari  Tidak ada Ada SK Tim mutudan  Ada SK Tim ,  uraian tugas  Ada SK Tim  ,uraian tugas 
admin, UKM dan  ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,  uraian tugas serta evaluasi  tidak ada, serta evaluasi  serta evaluasi uraian tugas
UKP , SK Tim PPI,  Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien  uraian tugas tidak ada  uraian tugas
SK Tim Keselamatan  (PMKP), Audit Internal. Tim yang  bertanggung 
Pasien, uraian tugas  jawab terhadap implementasi kebijakan mutu 
serta evaluasi uraian  Puskesmas.
tugas
2.Rencana program  Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan  Tidak ada dokumen  ada rencana pelaksanaan  ada sebagian  dokumen rencana program 
mutu dan keselamatan  keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana  rencana program mutu dan  kegiatan perbaikan dan  dokumenrencana  mutu dan keselamatan 
pasien serta  dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka  keselamatan pasien peningkatan mutu,  tidak  pelaksanaan kegiatan  pasien lengkap dengan 
pelaksanaan dan  acuan kegiatan dan notulen serta bukti  ada bukti pelaksanaan dan  perbaikan dan peningkatan  sumber dana, sumber daya 
evaluasinya pelaksanaan serta evaluasinya evaluasinya mut dan bukti pelaksanaan  serta bukti pelaksanaan dan 
dan evaluasi belum  evaluasinya
dilakukan 

3.Pengelolaan risiko  Membuat register risiko admin, ukm dan UKP,  Tidak ada dokumen ada register risiko admin,   ada register risiko admin,  ada  register risiko admin, 

di Puskesmas  membuat laporan insiden  KTD, KPC,  ukm dan UKP,  laporan  ukm dan UKP,  laporan  ukm dan UKP,  laporan 
KTC,KNC ,melakukan analisa,  melakukan tindak  insiden  KTD, KPC,  insiden  KTD, KPC,  insiden  KTD, KPC, 
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes  KTC,KNC , tidak ada  KTC,KNC ,analisa,  KTC,KNC ,analisa, 
Kab/Kota analisa, rencana tindak  rencana tindak lanjut,   rencana tindak lanjut, 
lanjut, tindak lanjut dan  tidak ada tindak lanjut ,  tindak lanjut dan evaluasi 
evaluasi serta pelaporan ke  evaluasi dan pelaporan ke  sertapelaporan ke Dinkes 
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Kab/Kota

4.Pengelolaan  Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan  tidak ada  media  Media dan data tidak  Media dan data ata  Media dan data ada, analisa 

Pengaduan Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari  pengaduan, data ada,  lengkap, ada analisa ,  lengkap,analisa  sebagian  lengkap dengan rencana 
Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll),  analisa lengkap dengan  rencana  tindak lanjut ,  ada , rencana  tindak lanjut,  tindak lanjut, tindak lanjut 
melakukan analisa, membuat rencana tindak  rencana tindak lanjut,  tindak lanjut dan evaluasi  tindak lanjut dan evaluasi  dan evaluasi 
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi  tindak lanjut dan evaluasi  belum ada  belum ada . 

5.Survei Kepuasan  Survei Kepuasan  didokumentasikan, dianalisa,  tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,  Data lengkap,analisa   Data ada, analisa lengkap 

Masyarakat dan  dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut,  rencana  tindak lanjut ,  sebagian ada , rencana   dengan rencana tindak 
Survei Kepuasan  dievaluasi serta dipublikasikan tindak lanjut dan evaluasi   tindak lanjut, tindak lanjut  lanjut, tindak lanjut dan 
Pasien serta publikasi belum ada  dan evaluasi serta publikasi  evaluasi serta telah 
 belum ada  dipublikasikan

6.Audit internal  Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun,  Tidak dilakukan  Dilakukan, dokumen  Dilakukan, dokumen  Dilakukan, dokumen 

UKM, UKP,  meliputi audit  input, proses (PDCA) dan output  lengkap, tidak ada analisa,  lengkap, ada analisa,  lengkap, ada analisa, 
manajemen dan mutu  pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen,  rencana tindak lanjut,  rencana tindak lanjut,   rencana tindak lanjut, 
hasil dan  laporan audit internal tindak lanjut dan evaluasi  tidak ada tindak lanjut dan  tindak lanjut dan evaluasi 
evaluasi hasil tindak lanut
7.Rapat Tinjauan  Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan  Tidak ada RTM, dokumen  Dilakukan 1 kali setahun,  Dilakukan 1 kali setahun,  Dilakukan > 1 kali setahun, 
Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem  dan rencana pelaksanaan  dokumen  notulen, daftar  dokumen  notulen, daftar  dokumen  notulen, daftar 
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya  kegiatan perbaikan dan  hadir lengkap, ada analisa,  hadir lengkap, ada analisa,  hadir lengkap, ada analisa, 
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,  peningkatan mutu rencana tindak lanjut  rencana tindak lanjut  rencana tindak lanjut 
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem  ( perbaikan/peningkatan  ( perbaikan/peningkatan  ( perbaikan/peningkatan 
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada  mutu),belum ada  tindak  mutu), tindak lanjut dan  mutu), tindak lanjut dan 
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak  lanjut dan evaluasi  belum dilakukan evaluasi  evaluasi 
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta 
menghasilkan luaran rencana perbaikan, 
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
PERENCANAAN

PERENCANAAN

PERENCANAAN
PRIMER

PRIMER

PRIMER
PRIMER
PROMKES

PROMKES

ALKES

ALKES
 ALKES

UMUM

KEUANGAN
UMUM

SDMK

UMUM

SDMK ….. UMUM …..

FARMASI
UMUM
 SEMUA ESSENSIAL

1. PROMKES 2.KESLING 3. KIA-KB 4. GIZI 5. PENYAK 6. PTM

UKM PENGEMBANGAN

1. PERKESMAS 2. JIWA 3. GIGI 4. TRADIS 5. OLAHRA 6. KESH KE 7. INDERA 8. LANSIA 9. MATRA

SEMUA PROG UKP

1. RAWAT JALAN2. GADAR 3. FARMAS 4. LAB 5. RAWAT 6. KEBIDA DLL

YANKES
 Lampiran 5 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Nomor Timur
: 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Mutu Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun
2018

5. INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Penanggung
Periode Jawab/ PJ
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Sumber Data
Analisa Pengumpul
Data
1 2 3 4 5 6 7
2.5.1 Indeks Kepuasan  Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup  Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017  Dokumen Survei  Tim  mutu 
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian  jenis layanan                                               tentang Pedoman Penyusunan Survei  Kepuasan Masyarakat  Puskesmas
                2. Kemudahan prosedur pelayanan                    Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara 
                           3. Kecepatan pemberian layanan            Pelayanan Publik   Catatan penghitungan 
                            4. Kewajaran biaya/tarif                        kinerja:                                           Indek 
             5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar   IKM  <25 = 0%                            25 - 
                                           6. Kompetensi /kemampuan  64,99= 25 %                                           65 - 
petugas dalam layanan                          7.Perilaku  76.60= 50%                                                 
petugas terkait kesopanan dan keramahan                         76,61 - 88,30 = 75%                                
                                            8. Penanganan Pengaduan  88,31 - 100 = 100%
pengguna layanan                                                             
   9. Kualitas. Sarana dan prasarana  (Permenpan RB No 
14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei 
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan 
Publik)

2.52 Survei Kepuasan  Survei Kepuasan Pasien  tentang ketanggapan petugas,  1 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan  Dokumen Survei  Tim  mutu 

Pasien  keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan  dari pasien yang disurvei (dalam prosen)  Kepuasan Pasien,  Puskesmas
pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang,  dibagi Jumlah total pasien yang disurvei  Jadwal survei
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi  dikali 100%
jawaban sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan 
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang 
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Standar  jumlah    Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 Tahun 2014  3  bulan Jumlahtenaga di Puskesmas yang memenuhi  Data Pemantauan  PJ sarana 
dan kualitas tenaga  tentang  jumlah dan kualitas  personel/ sumber daya  standar jumlah dan kualitas tenaga dibagi   Standar Puskesmas  prasarana 
di Puskesmas manusia kesehatan (dr,drg,perawat, bidan, kesehatan  jumlah standar tenaga  untuk puskesmas  Puskesmas 
masyarakat, kesling, ahli teknologi lab medik, gizi,  non rawat inap/ non rawat inap, 
kefarmasian, pekarya) perkotaan/pedesaan/terpencil/ sangat 
terpencil  dikali 100%

2.5.4 Standar ruang  Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd minimal 11  3  bulan Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas  Data Pemantauan  PJ sarana 

pelayanan  ruangan :                                               1.Pemeriksaan  dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat inap  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas umum                                             2.Tindakan                  dan 14 untuk non rawat inap) dikali 100% Puskesmas 
                           3.Kesehatan Ibu dan KB                        
           4.Gilut                                                                    
          5.ASI                                                                      
    6.Promkes                                                            
7.Farmasi                                                  8.Persalinan     
                                                           9.Rawat pasca 
persalinan                                                                      
10. Laboratorium                                                             
11. Sterilisasi.                                                                   
Ada 14 Ruang pelayanan Pusk rawat inap, tdd 11 
ruangan  tsb ditambah ruang:                                            
    1. Gawat darurat                                                           
       2. Kesehatan anak dan imunisasi                               
            3.Rawat inap
2.5.5 Standar peralatan  Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, yaitu :  3  bulan Jumlah rata2 kelengkapan  set peralatan di  Data Pemantauan  PJ sarana 
Kesehatan di  1.Set pemeriksaan umum                                                   Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas non  Standar Puskesmas  prasarana 
Puskesmas    2. Set Tindakan Medis/gawat darurat                             rawat inap dan 18 untuk non rawat inap)  Puskesmas 
       3.Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu                               dikali 100%
              4.Set Pemeriksaan Kesehatan Anak                    
                               5. Set pelayanan KB                          
                           6. Set imunisasi                                      
               7.Set Gilut                                                          
  8.Set ASI                                                                   9. 
Set Promkes                                                       10. Set 
Farmasi                                                   11 Set Obstetri 
dan Ginekologi                                 12. Set Insersi dan 
Ekstraksi AKDR                                                               
  13. Set resusitasi bayi                                                     
    14. Set Perawatan pasca persalinan                              
      15. Set Lab                                                                  
      16.Set Sterilisasi                                                  17. 
Set Gawat Darurat.  Pusk rawat inap ditambah Set 
Rawat inap

2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas   Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien  setiap  Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi  Ceklist PIO PJ kefarmasian, 
kefarmasian  minimal nama dan alamat  pada saat memberikan obat   bulan  dibagi jumlah pasien yang disampling  Tim  mutu dan 
melakukan  di ruang farmasi   dalam satu bulan dikali 100 % Catatan  Tim Audit 
identifikasi pasien  jumlah sampling: 10 % dari total kunjungan  Internal
pada saat  ruang farmasi dalam 1 bulan 
memberikan obat di 
ruang farmasi 

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan  Kepatuhan pelaksanaan SBAR  ( Situational, 1 bulan Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan  Rekam medik, ceklis  PJ UGD 
pelaksanaan SBAR  Background, Assesment, Recomendation) dan TBK  TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah  SBAR dan TBK di  dan/ranap , Tim  
dan TBK di Unit  ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD dan/ rawat inap (  pasien di UGD dan /ranap dalam satu bulan  Unit Gawat Darurat  mutu dan Tim 
Gawat Darurat  ranap) dalam waktu 24 jam dikali 100 % dan/ ranap  Audit Internal

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan  Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai  1 bulan Jumlah obat LASA dan high alert  yang  Daftar obat LASA dan  PJ Kefarmasian, 
pelabelan obat  nama  dan sediaan hampir sama (LASA/Look Alike disimpan dan telah diberi label dibagi  high alert di  Tim  mutu dan 
LASA dan high  Sound Alike) dan high alert (obat yang beresiko tinggi)  jumlah obat LASA dan high alert yang ada  Puskesmas Tim Audit 
alert di ruang  di ruang farmasi dan gudang obat (Permenkes no. 72  di Puskesmas dikali 100 % Internal
farmasi dan gudang  tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di 
obat Rumah sakit)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap   Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP  1 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan prosedur  Ceklis kepatuhan  PJ UGD, Tim  
prosedur Bedah  pasien, monitoring pemberian anestesi lokal pra, selama  pembedahan lengkap dibagi jumlah pasien  prosedur bedah minor  mutu dan Tim 
minor  (compliance dan post operasi serta laporan operasi, informed yang diberi tindakan di UGD/ruang  untuk tindakan di  Audit Internal
rate) di  consent) tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi dalam  UGD/ruang tindakan/ 
UGD/Tindakan/  satu bulan dikali 100 % Persalinan dan Poli 
Persalinan dan Poli  Gigi
Gigi

5. Mengurangi 
risiko infeksi akibat 
perawatan 
kesehatan

Kepatuhan petugas  Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand  1 bulan Jumlah petugas  yang patuh terhadap  Ceklis kepatuhan  PJ Poli umum, 

melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6  prosedur 6 langkah cuci tangan dan  5  hand hygiene KIA-KB, Lab, 
hygiene langkah cuci tangan dan 5 momen , yaitu:                         momen dibagi jumlah petugas dikali 100 % MTBS, Gigi, 
                                                1.Sebelum kontak dengan  Rawat Inap,Tim 
pasien                                2.Sebelum melakukan   mutu dan Tim 
tindakan aseptik                                            3.Setelah  Audit Internal
kontak dengan cairan tubuh pasien                                   
         4. Setelah kontak dengan pasien                              
              5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 6. Mengurangi 
risiko cedera pasien 
akibat terjatuh

Kepatuhan  Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun rawat  1 bulan Jumlah petugas yang patuh melakukan  ceklis penanganan  Tim  mutu dan 

melakukan asesmen  inap segera dilakukan asesmen sesuai SOP penanganan  asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan  KTD,  Tim Audit 
jatuh pada pasien  KTD, KPC,KNC,KTC rawat jalan dibagi  jumlah pasien jatuh   KPC,KNC,KTC Internal
rawat inap dan  dalam satu bulan dikali 100 %
rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD  Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada  1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur  ceklis kelengkapan  Tim Audit, tim 
saat melaksanakan  saat melaksanakan tugas khususnya di UGD, persalinan,  penggunaan APD dibagi jumlah  petugas  APD PPI
tugas laboratorium, KIA/KB yang diamati dikali 100%

2. Desinfeksi  Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah  1 bulan Jumlah penanggungjawab DTT dan  Ceklis  penggunaan  Tim Audit

Tingkat Tinggi dan  menghancurkan/membunuh mikroorganisme patogen  sterilisasi yang  mematuhi prosedur  DTT dan Sterilisasi
sterilisasi pada benda dan instrumen dengan menggunakan zat  Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan 
kimia cair serta pemusnahan semua mikroorganisme  sterilisasi  dibagi jumlah seluruh 
termasuk spora bakteri penanggungjawab DTT dan sterilisasi yang 
diamati dikali 100%

3. Tindakan asepsis  Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga  1 bulan Jumlah petugas yang  mematuhi prosedur  Ceklis menyuntik Tim audit 

dan aspirasi  medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk pasien  menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas  internal
sebelum menyuntik  di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi,  yang diamati  ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan  setiap  Jumlah petugas yang melaksanakan SOP  Ceklis  KIE  Etika  Poli umum, Poli 

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk   bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur  dibagi  batuk, rekam medis  TB, pendaftaran 
sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk:  jumlah seluruh petugas (medis, non medis, 
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang  dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster 
5. Pembuangan  Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila  1 bulan Jumlah  safety box dengan jarum suntik  Ceklis monitoring  PJ Mutu
jarum suntik  Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak  yang tidak disarungkan kembali dibagi  pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai  jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan 
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah  dikali 100%. 
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti 
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
tan Provinsi Jawa

a Puskesmas Tahun

Target Th
2018

10
88,31 - 100 %

> 80 %
80%

80%
80%

81%
90%

90%

90%

90%
90%

100%

100%

100%

100%
100%