Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan
Masyarakat(UKM) Esensial Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Indikator UKM Cara Target Sumber

No Definisi Operasional
Esensial Penghitungan Th 2018 Data

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Jumlah Rumah 75% Profil
Sehat yang memenuhi Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator Tangga yang Promkes
10 indikator PHBS PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, memenuhi 10
Bayi diberi ASI Eksklusif, Menimbang Bayi/Balita, indikator PHBS
Menggunakan air Bersih, Mencuci tangan pakai air rumah tangga dibagi
bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, jumlah sasaran
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur pengkajian dikali
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di 100%
dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi 69% Profil
yang memenuhi 7-8 dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7- Pendidikan yang Promkes
indikator PHBS 8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan memenuhi 7-8
(klasifikasi IV) dengan air yang mengalir & menggunakan sabun, Indikator PHBS
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, Institusi Pendidikan
menggunakan jamban bersih dan sehat, melaksanakan dibagi jumlah
olahraga teratur, memberantas jentik, tidak merokok di sasaran pengkajian
sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali, dikali 100%
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Institusi Kesehatan Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah 70 %  Jumlah Institusi 100% Profil
yang memenuhi 6 dari Institusi Kesehatan yang ada) yang memenuhi 6 Pendidikan yang Promkes
indikator PHBS ( enam) Indikator PHBS (menggunakan air bersih, memenuhi 6
(klasifikasi IV) menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, tidak Indikator PHBS
merokok, tidak meludah sembarangan, memberantas dibagi jumlah
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran pengkajian
tertentu dikali 100%
4. TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang ada)  Jumlah TTU yang 64% Profil
memenuhi 6 indikator yang memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS tempat- memenuhi 6 Promkes
PHBS (klasifikasi IV) tempat Umum (menggunakan air bersih, menggunakan Indikator PHBS
jamban, tersedia tempat sampah, tidak merokok, tidak dibagi jumlah
meludah sembarangan, memberantas jentik) di wilayah sasaran pengkajian
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%

5.Tempat Kerja yang Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50% tempat  Jumlah Tempat 49% Profil
memenuhi 8-9/ 7-8 kerja yang ada) yang memenuhi 8-9 indikator PHBS Kerja yang Promkes
indikator PHBS tempat kerja untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok, memenuhi 8-9/ 7-8
Tempat-Tempat Kerja membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat indikator PHBS
(klasifikasi IV) kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan Tempat-Tempat
dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik, Kerja dibagi jumlah
sarana air bersih, jamban sehat, membuang sampah sasaran pengkajian
pada tempatnya, menggunakan APD); Tempat Kerja dikali 100%
untuk bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi 7-8
Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat
kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat, membuang sampah
pada tempatnya); di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

6.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang 29% Profil
yang memenuhi 16-18 dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator memenuhi 16-18 Promkes
indikator PHBS PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, Indikator PHBS
Pondok Pesantren penggunaan air bersih, kebersihan tempat wudhu, Ponpes dibagi
(Klasifikasi IV) menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan jumlah sasaran
penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan pengkajian dikali
halaman, ada kader santri husada, kader terlatih, 100%
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan Catatan: tidak
sarana yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi dihitung sebagai
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada pembagi bila tidak
kurun waktu tertentu ada Ponpes
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan intervensi Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100% Profil
pada Kelompok penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi lain penyuluhan Promkes
Rumah Tangga (dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di kelompok /bentuk
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di intervensi lain pada
Posyandu rumah tangga
melalui Posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali
jumlah posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas) dikali
100 %

2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100% Profil
pada Institusi SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk Promkes
Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan intervensi lain pada
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah institusi pendidikan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi Institusi Kesehatan yang dimaksud adalah Balai Jumlah kegiatan 100% Profil
pada Institusi Pengobatan, Polindes, Pustu dan Puskesmas yang telah penyuluhan/bentuk Promkes
Kesehatan diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain pada
intervensi lainnya (dengan metode apapun ) oleh institusi kesehatan
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada yang dikaji PHBS
kurun waktu tertentu selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
institusi kesehatan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

4. Kegiatan intervensi TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , warung Jumlah kegiatan 100% Profil
pada TTU makan dan pasar yang telah diintervensi dengan penyuluhan/bentuk Promkes
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan intervensi lain pada
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah TTU yang dikaji
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali
jumlah TTU yang
dikaji PHBS) dikali
100 %

5. Kegiatan intervensi Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home Jumlah kegiatan 100% Profil
pada Tempat Kerja industri ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk Promkes
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan intervensi lain pada
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah tempat kerja yang
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikaji PHBS selama
1 tahun dibagi (2
kali jumlah tempat
kerja yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
 6.Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100% Profil
pada Pondok penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya penyuluhan/bentuk Promkes
Pesantren ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di intervensi lain pada
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren
yang dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %.
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada Ponpes

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu 80% Profil
( Purnama Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan Promkes
Mandiri dibagi
jumlah Posyandu
dikali 100%

2.Poskesdes Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Purnama Jumlah Poskesdes 97% Profil
beroperasi dengan dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun beroperasi yang Promkes
strata Madya, waktu tertentu berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes
yang ada dikali
100%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang Jumlah Penyuluhan 25% Profil
menggunakan NAPZA pada kelompok potensial NAPZA dibagi Promkes
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) yang jumlah seluruh
dilakukan oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja kegiatan penyuluhan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada kelompok
potensial (generasi
muda, tokoh
masyarakat, kader
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa Siaga 97% Profil
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada Aktif dengan Strata Promkes
kurun waktu tertentu Pratama, Madya,
Purnama dan
Mandiridibagi
jumlah total desa
dikali 100%
 2.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa Siaga 20% Profil
PURI ( Purnama di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Aktif Purnama dan Promkes
Mandiri ) Mandiri dibagi
jumlah total desa
Siaga aktif dikali
100%

3.Pembinaan Desa Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa Siaga 100% Profil
Siaga minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di wilayah kerja yang dibina dibagi Promkes
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah total desa
Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi Jumlah Puskesmas 100% Profil
untuk program kesehatan program prioritas kepada masyarakat dan Jaringannya Promkes
prioritas di dalam minimal 12 (dua belas) kali dengan masing-masing melakukan promosi
gedung Puskesmas durasi 60 menit dalam satu tahun kepada masyarakat kesehatan program
dan jaringannya yang datang ke Puskesmas dan jaringannya. prioritas 12 (dua
(Sasaran masyarakat ) belas) kali dalam
kurun waktu satu
tahun kepada
masyarakat yang
datang dibagi
jumlah Puskesmas
dan jaringannya di
satu wilayah kerja
dalam kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program priotas Jumlah promosi 100% Profil
untuk program melalui pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di luar program prioritas Promkes
prioritas melalui gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali melalui
pemberdayan dengan masing-masing durasi 120 menit dalam satu pemberdayaan
masyarakat di bidang tahun kepada masyarakat. kepada masyarakat
kesehatan ( kegiatan dalam kurun waktu
di luar gedung satu tahun dibagi
Puskesmas) jumlah promosi
untuk pemberdayaan
masyarakat 12 (dua
belas) kali kepada
masyarakat di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %

2.1.1.7 Program Pengembangan 

1. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh Jumlah Poskestren 95%
perkembangan petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di wilayah yang dibina dibagi
Poskestren kerja Puskesmas jumlah seluruh
Poskestren dikali
100%
 2..Poskestren Aktif Poskestren yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskestren 29%
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas selama 1(satu) yang berstrata
tahun Madya, Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Poskestren
yang ada dikali
100%

3. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya Jumlah Pos UKK 95%
perkembangan Pos Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas Puskesmas yang dibina dibagi
UKK selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah seluruh Pos
waktu tertentu UKK dikali 100%

Catatan: Bila tidak

ada Pos UKK maka
tidak dianggap
sebagai pembagi

4. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Jumlah Posbindu 100%
perkembangan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) PTM yang dibina
Posbindu PTM oleh petugas Puskesmas selama 1(satu) tahun dibagi jumlah
seluruh Posbindu
PTM dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Jumlah SAB yang di 15% Laporan
Air Bersih ( SAB ) Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM, IS dibagi jumlah Bulanan
Sambungan rumah, hidran umum, kran umum) , sumur SAB yang ada dikali
(sumur pompa tangan, sumur bor dengan pompa, 100 %
sumur gali terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim penyediaan
air bersih (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu. (PP nomor : 16 Tahun
2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air
Minum)

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara teknis Jumlah SAB yang di 78% Laporan
memenuhi syarat sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko IS dan memenuhi Bulanan
kesehatan rendah dan sedang), sehingga aman untuk dipakai syarat kesehatan
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan dibagi jumlah SAB
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada yang di inspeksi
kurun waktu tertentu Sanitasi dikali 100
%

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang 86% Laporan
yang memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB memiliki akses SAB Bulanan
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dari memenuhi standart
SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di wilayah dibagi jumlah RT
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang ada dikali 100
%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Jumlah TPM yang 70% Laporan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (restoran/rumah makan, depot dibina dibagi jumlah Tribulan
( TPM ) air minum, Jasa Boga, makanan jajanan, kantin TPM yang ada dikali
sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap TPM ) yang ada 100 %
diwilayah Puskesmas dengan berkoordinasi dengan
sektor terkait agar pembinaan bisa lebih maksimal,
sekaligus memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola TPM, petugas maupun
terhadap penjamah makanan pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas Jumlah TPM yang 60% Laporan
memenuhi syarat makanan memenuhi syarat tidak berpotensi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan dibagi
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti jumlah TPM yang
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene dibina dikali 100 %
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1..Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang 30% Laporan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak tidak memenuhi Bulanan
memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja syarat yang di IS
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
seluruh rumah yang
tidak memenuhi
syarat kesehatan
dikali 100 %

2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang 73% Laporan
memenuhi syarat sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan Permenkes No. 1077/2011 di wilayah kerja Puskesmas kesehatan tahun
pada kurun waktu tertentu sebelumnya
ditambah rumah
yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi
jumlah rumah yang
ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU yang 87 Laporan
TTU meliputi rekomendasi teknis dll terhadap penanggung dibina dibagi jumlah Tribulan
jawab dan petugasnya terhadap TTU prioritas TTU yang ada dikali
( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan Swasta , 100 %
Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU yang 68% Laporan
memenuhi syarat dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup memenuhi syarat Tribulan
kesehatan aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko kesehatan dibagi
negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan jumlah TTU yang
sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibina/yang
tertentu diperiksa dikali 100
%
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL 10% Laporan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis yang dikonseling Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, dibagi dengan Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, jumlah Pasien PBL (LB1)
Diare, Kecacingan, Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan di wilayah
makanan dan peptisida di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dikali
pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang 100 %
dikonseling adalah data tahun sebelumnya (n-1), (n-1
untuk membuat perencanaan) , sedangkan untuk
evaluasi menggunakan data tahun berjalan (n)

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana 20% Laporan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling pasien PBL dibagi Bulanan
jumlah pasien yang Puskesmas
dikonseling/terindika
si PBL dikali 100%

3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap Jumlah pasien PBL 20% Laporan
pasien PBL yang di IS faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan Bulanan
atau ditindak lanjuti Puskesmas
saran perbaikan
terhadap faktor
risiko PBL dibagi
jumlah IS dikali
100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 

1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut Jumlah RT yang 85% Laporan
memiliki Akses dengan mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan memiliki akses Bulanan
terhadap jamban sehat jamban terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di jamban sehat dibagi Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun jumlah Rumah yang
ada dikali 100 %

2.Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah 70% Laporan
sudah ODF yang berperilaku buang air besar di sembarangan Desa/Kelurahan Bulanan
tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang yang sudah ODF STBM
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu.Setiap dibagi jumlah
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 (satu) Desa desa/kelurahan yang
ODF (Open Defecation Free) setiap tahunnya ada dikali 100 %

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan Jumlah jamban yang 70% Laporan
air, dapat mencegah kontak antara manusia dan tinja,, memenuhi syarat Bulanan
tinja di tempat yang tertutup, dapat mengurangi resiko kesehatan dibagi STBM
terjadinya penularan penyakit akibat terjadinya jumlah jamban yang
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau ada dikali 100 %
dan mudah dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher
angsa, ada septic tank dll)
 4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan Jumlah Desa/ 75% Laporan
Kegiatan STBM di untuk merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan Kelurahan yang Bulanan
Puskesmas metode pemicuan, penyuluhan, pembinaan, diberdayakan dibagi STBM.
pemberdayaan lainnya, pembentukan jejaring, jumlah Desa/ Permenkes
koordinasi dengan aparat desa, pembentukan komite, Kelurahan yang ada RI No 3/
pembentukan natural leader, MMD, penyusunan dikali 100 % 2014
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang tentang
diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat, STBM
yaitu:tidak buang air besar di sembarang tempat,
mencuci tangan pakai sabun, mengelola air minum dan
makanan yang aman, mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan Jumlah Ibu hamil 100% Laporan
untuk ibu hamil (K1) pelayanan antenatal/Ante Natal Care (ANC)sesuai yang mendapatkan PWS KIA
standar oleh petugas kesehatan pada kurun waktu pelayanan ANC
tertentu. sesuai standar (K1)
dibagi sasaran ibu
hamil dikali 100%

2.Pelayanan kesehatan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah Ibu hamil 91% Laporan
untuk ibu hamil (K4) kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester I, yang mendapatkan PWS KIA.
satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester pelayanan ANC
III yang dilakukan Bidan dan atau Dokter sesuai standar
(K4)dibagi sasaran
Pelayanan antenatal adalah pelayanan ibu hamil dkali
yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi 100%
kriteria 10 T yaitu: a)Timbang
berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA) d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan,
pemeriksaan hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan
golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada
indikasi); yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) Temu
wicara (konseling) (Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan Jumlah persalinan 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi oleh tenaga PWS-KIA
kesehatan (Pn) kebidanan pada kurun waktu tertentu (Standar kesehatan yang
Pelayanan Minimal ke 2) kompeten dibagi
sasaran ibu bersalin
dikali 100%
 4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan Jumlah persalinan 97% Laporan
Persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi oleh tenaga PWS-KIA
kesehatan di fasilitas kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun kesehatan yang
kesehatan (Pf) waktu tertentu kompeten di
fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi
jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai Jumlah ibu nifas 92% Laporan
oleh tenaga kesehatan dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar paling yang memperoleh 3 PWS-KIA
(KF) sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca kali pelayanan nifas
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 sesuai standar dibagi
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sasaran ibu bersalin
sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 2 dikali 100%
(dua) kali serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu

6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah ibu 95% Laporan
komplikasi kebidanan secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar dan hamil,bersalin dan PWS-KIA
(PK) rujukan pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang nifas dengan
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis komplikasi
gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dalam kebidanan yang
kehamilan, kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, mendapatkan
kelainan letak/presentasi janin, partus macet/distosia, pelayanan sampai
infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/ persalinan selesai dibagi 20%
prematur, kehamilan ganda dan kasus non obstetri. sasaran ibu hamil
dikali 100%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah neonatus 98% Laporan
Kesehatan neonatus pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam yang mendapat PWS-KIA
pertama ( KN1) setelah lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan sesuai
Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan standar pada 6-48
tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B jam setelah lahir di
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi sasaran lahir
hidup dikali 100%
 2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus 96% Laporan
Kesehatan Neonatus 0 kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali umur 0-28 hari yang PWS KIA
- 28 hari (KN lengkap) dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam memperoleh 3 kali
setelah lahir; 1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) pelayanan kunjungan
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu neonatal sesuai
( Standar Pelayanan Minimal ke 3) standar dibagi
sasaran lahir hidup
dikali 100%

3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus 86% Laporan
komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan dengan komplikasi PWS-KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan yang mendapat
pada kurun waktu tertentu.Neonatal dengan komplikasi penanganan sesuai
adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang standar dibagi 15%
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan sasaran lahir hidup
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi kali 100%
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .

4.Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 96% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada hari- 11 bulan yang
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 telah memperoleh 4
bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pelayanan
kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah kesehatan sesuai
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu. standar dibagi
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian sasaran bayi dikali
injeksi Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) 100%
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit
di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh Jumlah anak balita 82% Laporan
kesehatan anak balita pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan umur 12-59 PWS-KIA
(12 - 59 bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) bulanyang
tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali memperoleh
dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin A dosis tinggi pelayanan kesehatan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu sesuai standar dibagi
tertentu. sasaran anak balita
dikali 100%

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah balita umur 81% Laporan
kesehatan balita (0 - sesuai standar, meliputi penimbangan minimal 0-59 bulan yang PWS-KIA
59 bulan) 8( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pengukuran mendapat pelayanan
panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 kesehatan balita
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi sesuai standar dibagi
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun dan pemberian sasaran balita dikali
Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) 100%
tahun. ( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
 3.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 81% Laporan
kesehatan Anak pra pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan 60-72 bulan yang PWS-KIA
sekolah (60 - 72 pertumbuhan minimal 8 ( delapan) kali dalam 1 (satu) memperoleh
bulan) tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali pelayanan kesehatan
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun waktu tertentu. sesuai standar dibagi
sasaran anak
prasekolah dikali
100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan setingkat SD/ MI/ bulanan
melaksanakan (sesuai Buku Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan SDLB yang ARU
pemeriksaan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan pada kurun waktu tertentu . pemeriksaan
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat SMP/MTs/ bulanan
yang melaksanakan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan dan SMPLB yang ARU
pemeriksaan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada melaksanakan
penjaringan kesehatan kurun waktu tertentu . pemeriksanaan
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah sekolah
setingkat SMP/MTs/
SMPLB yang ada
dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah 92,5% Laporan
SMA/MA/SMK/SMA mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat bulanan
LB yang kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan SMA/MA/SMK/SM ARU
melaksanakan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja ALB yang
pemeriksaan Puskesmas pada kurun waktu tertentu . melaksanakan
penjaringan kesehatan pemeriksanaan
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada dikali
100%

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada Usia mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan setingkat bulanan
Pendidikan Dasar kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis Penjaringan SD/MI/SDLB yang ARU
kelas I setingkat Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja diperiksa
SD/MI/SDLB Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas I SD/MI/SDLB
dan setingkat dikali
100%
 5.Pelayanan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah murid kelas 100% Laporan
Kesehatan pada Usia mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan VII setingkat SMP/ bulanan
Pendidikan Dasar kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis Penjaringan MTs/ SMPLB yang ARU
kelas VII setingkat Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja diperiksa
SMP/MTs/SMPLB Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB
dikali 100%

6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, Jumlah semua anak 100% Buku
usia pendidikan dasar minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang usia pendidikan Rapor
mendapatkan skrining dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : dasar kelas 1 dan 7 Kesehatan
kesehatan sesuai a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat yang ada di wilayah ku
standar badan, tanda klinis anemia); b) Penilaian kerja di wilayah
tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan napas); kabupaten/kota
c) Penilaian kesehatan gigi tersebut dalam kurun
dan mulut; d) Penilaian ketajaman waktu satu tahun
indera penglihatan dengan poster snellen; ajaran.
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran
dengan garpu tala; ( Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah murid kelas 92,5% Laporan
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka X setingkat bulanan
SMA/MA/SMK/SMA penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah SMA/MA/SMK/SM ARU
LB yang diperiksa kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . ALB dan setingkat
penjaringan kesehatan yang diperiksa
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas X setingkat
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%

8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang Jumlah remaja yang 83% Laporan
kesehatan remaja tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah dan yang bulanan
remaja berupa KIE ( Komunikasi, Informasi dan tidak sekolah yang ARU
edukasi) pelayanan medis dan konseling di wilayah mendapat pelayanan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . kesehatan remaja
berupa skrining,
pelayanan medis dan
konseling dibagi
jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik
(BPS) dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB 70% LB3 USUB
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) terus aktif dibagi jumlah
Prevalence Rate/ menerus hingga saat ini untuk menjarangkan PUS dikali 100%
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang ada
di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA
hanya dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) tahun
kalender

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka baru dibagi jumlah
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca PUS dikali 100%
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu
tertentu .
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB <3 ,5 % LB3 USUB
Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender yang mengalami
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu komplikasi dibagi
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang jumlah KB aktif
ganti cara. dikali 100%
Jumlah peserta KB
yang drop out
dibagi jumlah
peserta KB aktif
dikali 100 %.

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5% =
100%; 3,5
- 4,5% = 75%;
>4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami komplikasi kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis yang mengalami
sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ komplikasi dibagi
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti jumlah KB aktif
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, dikali 100%
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Jumlah peserta KB
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. yang drop out
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun dibagi jumlah
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per peserta KB aktif
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di dikali 100 %.
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5% =
100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-
7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25%
> 10% =
0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek kesehatan mengarah pada keadaan fisiologis, sebagai yang mengalami
samping akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan efek samping KB
alat kontrasepsi yang digunakan spooting, amenore, dibagi Jumlah
pusing, sakit kepala, mual, muntah, perubahan berat peserta KB aktif
badan, nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek dikali 100 %
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per Catatan untuk
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW kinerja Puskesmas:

<12,5% =
100%;
12,5 -15% = 75%;
>15-
17,5%=50%;
>17,5-
20%=25%
6. PUS dengan 4 T ber PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang dari Jumlah
>20% =PUS
0 4T ber 80% LB3USUB,
KB 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki KB dibagi jumlah
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir PUS dengan 4T
belum berusia 2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari mengikuti KB pasca
sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas pada persalinan dibagi
kurun waktu tertentu jumlah persalinan
dikali 100 %

8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 95% LAPORAN
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan yang diperiksa HIV PPIA
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) di dibagi ibu hamil K1
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru Jumlah bayi umur 6- 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 11 bulan mendapat
pada bayi umur 6-11 waktu tertentu pada kurun waktu tertentu kapsul Vitamin A
bulan biru (100.000 IU)
dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan
yang ada dikali
100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di umur 12-59 bulan
pada balita umur 12- wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapat kapsul
59 bulan 2 (dua) kali vitamin A 2 ( dua)
setahun kali per tahun dibagi
jumlah anak balita
umur 12-59 bulan
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil 95% LB3-Gizi
Besi pada ibu hamil (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah kerja dapat 90 (sembilan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi
jumlah sasaran
bumil di wilayah
kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) Jumlah remaja putri 25% LB3-Gizi
Tambah Darah pada tablet tambah darah per minggu sepanjang tahun di yang mendapat 1
Remaja Putri suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu (satu) tablet tambah
tertentu darah per minggu
dibagi jumlah remaja
putri di suatu
wilayah kerja dikali
100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT Jumlah balita kurus 85% LB3-Gizi
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun yang ditemukan dan
waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara mendapat PMT
antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi pemulihan dibagi
badan di bawah -2 SD ( menurut Z-score) jumlah balita kurus
yang ditemukan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang ditemukan Jumlah bumil KEK 80% LB3-Gizi
yang mendapat PMT- dan mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja yang mendapat PMT
Pemulihan Puskesmas pada kurun waktu tertentu pemulihan dibagi
jumlah bumil KEK
di wilayah kerja
Puskesams pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
 3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di buruk yang
sesuai standar wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu mendapat perawatan
tatalaksana gizi buruk tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang secara sesuai standar
antropometri berdasarkan berat badan menurut tinggi tatalaksana gizi
badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-score) buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk
yang ditemukan
dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentud ditimbang berat
badannya (D) dibagi
jumlah balita yang
ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar Jumlah balita yang 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu naik berat badannya
sesuai dengan
standar (N) dibagi
jumlah balita yang
naik dan tidak naik
berat badannya
(N+T) di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%

3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah Jumlah balita yang < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) garis merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada grafik
kurun waktu tertentu pertumbuhannya
berada di bawah
garis merah pada
KMS dibagi jumlah
balita yang
ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<1,8 % =
100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25
% = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25%
> 2,5 % = 0%

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Jumlah rumah 96% Survei
mengkonsumsi garam di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tangga yang
beryodium mengkonsumsi
garam
beryodium.dibagi
jumlah rumah
tanngga yang
disurvei di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas Jumlah ibu hamil < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dengan LiLA
Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu kurang dari 23,5 cm
dibagi jumlah ibu
hamil diukur LiLA
dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<
19,7= 100%
19,7 - 22,5%=
75% > 22,5 -
25%= 50%
> 25 -
27,5%= 25%
> 27,5 -30%=
6. Bayi usia 6 (enam ) Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ Jumlah bayi usia 6 47 LB3-Gizi
0%
bulan mendapat ASI cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral bln mendapat ASI
Eksklusif Eksklusif di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
bagi jumlah bayi 6
bulan yang di
periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah Jumlah bayi baru 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi lahir yang mendapat
(Inisiasi Menyusu dgn ibunya segera setelah lahir dan berlangsung IMD di satu wilayah
Dini ) minimal 1 jam pada periode tertentu
di bagi jumlah
seluruh bayi baru
lahir di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
kalikan 100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks Jumlah balita < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) panjang badan atau tinggi badan menurut umur kurang stunting di bagi dan bulan
dari -2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) dengan jumlah balita timbang
berdasarkan standar WHO Antro 2005 yang di periksa
dikali 100 %

Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 = 100%

25.2 - <30 = 75%

30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%

>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan Jumlah balita Diare 100% Diare.04.Bl
Balita kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang ditemukan n.Pkm
tertentu. dibagi target dikali (Rekapitula
100% si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Puskesmas)

Target = (20%
x 843/1000) x
jumlah balita di
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat mendapat oralit di Jumlah
wilayahpenderita
kerja 100% Register
pada balita diare sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas Diare balita yang
Puskesmas Diare
pada kurun waktu tertentu diberi oralit di sarana
kesehatan dan kader
dibagi total penderita
Diare balita dikali
100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di wilayah Jumlah penderita 100%
pada balita diare kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diare balita yang
diberi tablet Zinc
dibagi jumlah
penderita diare balita
dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan kegiatan LRO, yaitu 1. secara terus menerus 13 B
Rehidrasi Oral Aktif Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya dalam 3 bulan ( Register
(LROA) rehidrasi oral dan pemberian Zinc terakhir dalam harian
2. Tata laksana diare periode pelaporan LROA dan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas tahun berjalan Laporan
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan bulanan
penanggulangannya LROA)
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit dan
banyak oralit yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Pemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan ditangani Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pnemonia balita ISPA/Pneu
yang ditangani monia
dibagi target balita
dikali 100%.

Target
2.1.5.3.Kusta  balita = 4,45 % x
(10%x jumlah
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah Jumlah kontak dari lebih dari Register
penduduk)
dari kasus Kusta baru lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita kasus Kusta baru 80% kohort PB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah yang diperiksa dan MB
kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 orang dalam 1 (satu) tahun
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
kontak dari kasus
Kusta baru
seluruhnya dikali
100%
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Fungsi Jumlah penderita lebih dari Register
dilakukan PFS secara Syaraf (PFS) yang masih berobat secara rutin (12 kali Kusta yang diperiksa 95% kohort PB
rutin untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk PB/Pauci PFS dalam 1 tahun dan MB
Basiler) diantara seluruh penderita dalam 1 (satu) secara rutin dibagi
tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah seluruh
tertentu penderita dalam 1
tahun dikali 100 %

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
kusta

3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe Jumlah penderita lebih dari Register
Kusta PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) baru PB 1 (satu) 90% kohort PB
tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat tahun sebelumnya dan MB
waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dan MB 2 (dua)
tertentu tahun sebelumnya
menyelesaikan
pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1
(satu) tahun
sebelumnya dan MB
2 (dua) tahun
sebelumnya yang
mulai pengobatan
dikali 100%

4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan Jumlah penderita lebih dari Register
pasca pengobatan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang baru PB dan MB 97% kohort PB
dengan score menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan score yang menyelesaikan dan MB
kecacatannya tidak kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari total pengobatan tepat
bertambah atau tetap penderita baru tipe PB dan MB di wilayah kerja waktu dengan score
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kecacatannya tidak
bertambah / tetap
dibagi jumlah
penderita baru yang
memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang
sama dikali 100%

5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / Kurang Register
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi MB yang tidak dari 5% kohort PB
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, menyelesaikan dan MB
MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan, pengobatan tepat
diantara kasus baru yang mendapat pengobatan pada waktu dibagi jumlah
periode 1 (satu) tahun. kasus baru PB/MB
yang mendapat
pengobatan pada
periode yang sama
dikalikan 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% =
100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -
15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga lebih dari
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan telah 95%
tersosialisasi kesehatan yang ada mendapat sosialisasi
kusta dibagi jumlah
seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%
 7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader lebih dari
Kusta tersosialisasi Kusta terutama untuk membantu penemuan suspect kesehatan telah 95%
Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat sosialisasi
tertentu kusta dibagi jumlah
seluruh kader
kesehatan dikali
100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta
tidak dianggap
sebagai pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan screening Jumlah SD / MI 100%
dilakukan screening Kusta pada kurun waktu tertentu telah dilakukan
Kusta screening Kusta
dibagi jumlah
seluruh SD / MI
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati dan Jumlah semua kasus 100% TB 07
yang ditemukan dan dilaporkan dalam SITT online TB yang ditemukan, SITT
diobati diobati, dan ONLINE
dilaporkan dalam
SITT online dibagi
target penemuan
semua kasus TB
dikali 100%
 2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang mempunyai Jumlah orang 100% TB 06
yang mendapatkan gejala utama batuk minimal 2 minggu dan terduga TBC
pelayanan TBC mendapatkan tatalaksana secara baku yang
sesuai standart (Standar Pelayanan Minimal ke mendapatkan
11) pelayanan TBC
sesuai standart
dalam kurun
waktu tertentu
dibagi 6x target
orang dengan
TBC yang ada di
3.Angka Keberhasilan Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan Jumlah semua kasus 90% TB 08
pengobatan semua lengkap di antara semua kasus TB yang diobati, dicatat wilayah kerja dan
TB yang sembuh SITT online
kasus TB ( Success dan dilaporkan di SITT online Puskesmas pada
pengobatan lengkap
Rate/SR) kurunjumlah
dibagi waktusemua
1
kasus
tahunTB ygyang
sama
diobati, dicatat dan
dikali 100%
dilaporkan

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. sekolah (SMP dan sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh Jumlah sekolah 100% Data dari
SMA/sederajat) yang atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah (SMP dan laporan
sudah dijangkau kerja Puskesmas dalam satu tahun SMA/sederajat) kegiatan
penyuluhan yang mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS penyuluhan
HIV/AIDS dibagi
jumlah seluruh
sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, Jumlah orang 100% Data dari
beresiko terinfeksi TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS), waria, beresiko terinfeksi SIHA
HIV mendapatkan Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna HIV yang ( Sistim
pemeriksaan HIV napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga mendapatkan Informasi
kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan pemeriksaan HIV HIV AIDS)
jaringannya serta lapas/rutan narkotika ( Standar dibagi Jumlah orang
Pelayanan Minimal ke 12) yang beresiko
terinfeksi HIV sesuai
standar di
Puskesmas dan
jaringannya dalam
kurun waktu 1 tahun
dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas Jumlah rumah bebas lebih dari
(ABJ) pada kurun waktu tertentu jentik dibagi jumlah 95%
rumah yang
diperiksa jentiknya
dikali 100 %

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD 100%
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health yang ditangani
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Tatalaksana
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pengobatan DBD
dibagi dengan
jumlah seluruh DBD
yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas
dikali 100%

Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus
 3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD 100%
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain yang dilakukan PE
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus dibagi jumlah
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus seluruh kasus DBD
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu di wilayah
tertentu Puskesmas dikali
100%.
Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis 100%
yang dilakukan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja Malaria yang
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa SD nya
secara laboratorium
dibagi jumlah kasus
Malaria dikali100%

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
malaria
2.Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita 100%
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat Malaria yang
sesuai standar (ACT) Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax mendapat
dikali atau campuran yang mendapat pengobatan pengobatan ACT
Artesunat Combination Therapi (ACT) dan dosis sesuai jenis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Plasmodium dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah kasus
Malaria dikali 100 %

3.Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus 100% Register
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil Malaria yang telah penderita,
follow up pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah kerja dilakukan follow up register
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pengobatannya pada laboratoriu
hari ke 7, 14 dan 28 m
sampai hasil
pemeriksaan
laboratoriumnya
negatif dibagi
jumlah kasus
Malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan 100%
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada HPR yang dilakukan
kurun waktu tertentu cuci luka dibagi
jumlah kasus gigitan
HPR dikali 100 %
 2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan 100%
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun HPR terindikasi
yang berindikasi waktu tertentu yang mendapatkan
vaksinasi dibagi
jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang 92.5% Kohort bayi
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) mendapat IDL
kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) dibagi jumlah bayi
kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi lahir hidup dikali
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles 100 %
Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah jumlah desa/ 80% Kohort bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di kelurahan dimana
desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di minimal 80% bayi
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu. yang ada di desa tsbt
mendapatkan
imunisasi dasar
lengkap di wilayah
kerja puskesmas /
jumlah
desa/kelurahan x
100%

3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan Jumlah baduta yang 75%
Baduta ( usia 18 sd 24 kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian mendapat Imunisasi
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan DPTHB-Hib dan
sampai dengan < 24 bulan MR dibagi julah
baduta dikali 100%

4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid 98% Laporan
anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada SD/MI klas I yang imunisasi
kurun waktu tertentu mendpt DT dibagi (BIAS)
jumlah murid SD/MI
kelas I yang ada
dikali 100 %

5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid 98% Laporan
pada anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu SD/MI klas I yang imunisasi
tertentu mendpt campak (BIAS)
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %

6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada Jumlah murid SD/ 98% Laporan
anak SD kelas 2 dan 3 anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas MI kelas 2 dan 3 imunisasi
pada kurun waktu tertentu yang mendpt TT TT
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 1 dan 2
yang ada dikali 100
%

7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS Jumlah WUS yang 85% Laporan
WUS (15-49 th) (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status status TT 5 dibagi imunisasi
TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas Jumlah WUS tahun TT
pada kurun waktu tertentu yang sama dikali
100 %
 8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 Jumlah bumil yang 95% Kohort ibu
bumil (15-49 th) tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) status (T2 + T3 + T4 dan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah +T 5) dibagi jumlah Laporan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil tahun yang Imunisasi
sama dikali 100 % TT

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) Jumlah bulan 100% Buku grafik
lemari es vaksin kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di pemantauan (grafik) suhu per
Puskesmas pada kurun waktu tertentu suhu lemari es pagi lemari es
dan sore tiap hari
(lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12
bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dengan dibagi 12 bulan vaksin
pengisian buku stock vaksin di wilayah kerja dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah Laporan 90% Laporan
reporting / KIPI Non Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah KIPI Non Serius KIPI
serius kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Lap
12 bulan dikali 100
%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat Jumlah laporan STP >80% Laporan
tepat waktu waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. tepat waktu STP
(Ketepatan waktu)
dibagi jumlah
laporan (12 bulan)
dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP > 90% Laporan
laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang lengkap STP
(kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 >80% Laporan C1
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap Jumlah laporan W2 >80% Laporan
(mingguan) yang tepat minggu tepat waktu dibagi W2
waktu jumlah laporan W2
dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 > 90% Laporan
laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diterima dibagi W2
(mingguan) jumlah laporan (52
minggu) dikali 100
%

7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik 100% Laporan
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit KLB/ W1
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah potensial wabah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit yang terjadi di
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501 wilayah kerja
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah Puskesmas dikali
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, 100%
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa Jumlah Desa/ 100% Laporan
yang mengalami KLB (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan Kelurahan yang KLB/ W1
ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh mengalami KLB dan
waktu kurang dari 24 empat) jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota ditanggulangi dalam
(dua puluh empat) jam dan atau Provinsi. waktu kurang dari 24
(dua puluh empat)
jam dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Jumlah Desa/ 71% Portal Web
yang melaksanakan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular Kelurahan PPTM/
kegiatan Posbindu (Posbindu PTM) melaksanakan Profil
PTM kegiatan Posbindu Tahunan
PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang 50% Laporan
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP no ada di wilayah verifikasi
melaksanakan KTR 109 Tahun 2012 tentang KTR) Puskesmas sekolah
melaksanakan KTR KTR 2 kali
dibagi jumlah setahun
sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%

3. Setiap warga negara Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Jumlah penduduk 100% Layanan
Indonesia usia 15 - 59 Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan usia 15 - 59 tahun puskesmas
tahun mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan yang mendapat dan
skrining kesehatan pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : pelayanan skrining jaringannya
sesuai standar 1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh kesehatan sesuai
( IMT) dan lingkar perut standar dibagi
2.Pemeriksaan tekanan darah 3. jumlah penduduk
Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 usia 15 - 59 tahun di
tahun dengan obesitas wilayah kerja
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting puskesmas dikali
Questionnare) 5. Pemeriksaan tajam 100%
penglihatan 6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 -
59 tahun sudah pernah menikah. ( Standar Pelayanan
Minimal Ke 6) * wanita * usia < 30 tahun yang
sudah melakukan hubungan sexual
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 35% Data dasar,
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor mendapat konseling dibagi Laporan
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah seluruh pekerja Bulanan
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas informal yang dibina dikali Kesehatan
yang mendapat konseling (tatap muka, 100% Pekerja
konsultasi, promotif dan preventif secara (LBKP) dan
individu) baik didalam maupun diluar Buku Register
gedung oleh petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 50% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah Kesehatan
kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan binaan dikali 100% Pekerja
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (LBKP) dan
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan Buku Register
kerja. Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 75% Laporan
kesehatan jamaah haji kesehatan jemaah haji yg dientry dalam rekapitulasi
3 bulan sebelum siskohat pd 3 bln sebelum pemeriksaan
operasional terdata. operasional dibagi dengan haji
jumlah kouta jemaah haji pd
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC
TRC [Tim Reaksi
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dokumen dokumen dokumen
sistem manajemen mutu, dan dan rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
Puskesmas untuk memastikan kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
kelanjutan, kesesuaian, perbaikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
kecukupan, dan efektifitas sistem dan lanjut lanjut lanjut
manajemen mutu dan sistem peningkatan ( ( (
pelayanan. Ada notulen, daftar mutu perbaikan/penin perbaikan/penin perbaikan/penin
hadir,ada analisa, rencana tindak gkatan gkatan mutu), gkatan mutu),
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi mutu),belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
serta menghasilkan luaran ada tindak belum dilakukan evaluasi
rencana perbaikan, peningkatan lanjut dan evaluasi
mutu evaluasi

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas Tergambarnya
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan
efisiensi penggunaan
bed di ruang rawat
inap
Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap pada Jumlah hari perawatan di bagi 1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk hasil kali jumlah tempat tidur
memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat dengan jumlah hari dalam 1 bulan
melaksanakan program2 UKM dan pembersihan ybs di Puskesmas rawat inap pada
sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan kurun waktu tertentu
Catatan kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%
>40 - <45% = 75%
>45 - <50% = 50%
>50 - <55%= 25%
<10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam lengkap setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis lengkap dibagi jumlah seluruh
medik rawat inap dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan rekam medis di pelayanan rawat
dalam 24 jam keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan, inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
3. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga 1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur Ceklis menyuntik Tim audit 100%
dan aspirasi sebelum medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk pasien menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas internal
menyuntik di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi, yang diamati ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan setiap bulan Jumlah petugas yang melaksanakan SOP Ceklis KIE Etika Poli umum, Poli 100%
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi batuk, rekam medis TB, pendaftaran
sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk: jumlah seluruh petugas (medis, non medis,
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster

5. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila 1 bulan Jumlah safety box dengan jarum suntik yang Ceklis monitoring PJ Mutu 100%
suntik memenuhi Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak tidak disarungkan kembali dibagi jumlah pembuangan jarum
standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai seluruh safety box dalam 1 bulan dikali
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah 100%.
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001