PKP 2021 - Final

1.
INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ES

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total
yang memenuhi 11 - Rumah Tangga) yang memenuhi 11 - 16 indikator PHBS rumah
16 indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif,
(strata utama dan menimbang bayi/balita secara teratur, konsumsi gizi seimbang,
paripurna) menggunakan air bersih, menggunakan jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya, lantai kedap air, aktivitas
fisik tiap hari, tidak ada yang merokok di dalam maupun di luar
rumah, cuci tangan pakai sabun, gosok gigi, tidak
menyalahgunakan miras/narkoba, PSN seminggu sekali, dan
kepesertaan jaminan kesehatan) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 100% dari
yang memenuhi 12-15 institusi pendidikan yang ada: TK/RA, SD / MI ; SLTP / MTs,
indikator PHBS (strata SLTA/MA) yang memenuhi 12-15 indikator PHBS Institusi
utama dan paipurna) Pendidikan (menggunakan air bersih, menggunakan jamban
bersih dan sehat, membuang sampah pada tempatnya, mencuci
tangan dengan air yang mengalir & menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, tidak merokok
di sekolah, melaksanakan olahraga teratur, PSN seminggu
sekali, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali, kebiasaan
memotong & membersihkan kuku, menggosok gigi, memakai
sepatu, memanfaatkan ruang UKS, dokter kecil dan dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Tempat Kerja yang Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 30% tempat kerja
memenuhi 8-9/ 7-8 yang ada) yang memenuhi 8-9 indikator PHBS tempat kerja
indikator PHBS untuk pabrik/perusahaan (tidak merokok, membeli dan
Tempat-Tempat Kerja mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/olah
(strata utama dan raga secara teratur, mencuci tangan dengan air bersih dan
paripurna) sabun, PSN seminggu sekali, sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya, menggunakan APD);
Tempat Kerja untuk bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi
7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok, membeli dan
mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, aktivitas/olah
raga secara teratur, mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun, PSN seminggu sekali, sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya); di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan
pada Kelompok Rumah kelompok dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode
Tangga apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu di Posyandu
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (TK, SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA) yang

pada Institusi telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau bentuk
Pendidikan intervensi lainnya (dengan metode apapun) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3. Kegiatan intervensi Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home industri )

pada Tempat Kerja yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan atau
bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Mandiri Jumlah Posyandu Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 tahun
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan (kelompok dan massa) NAPZA di tingkat sebelum
seseorang menggunakan NAPZA pada kelompok potensial
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Kelurahan Siaga Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Mandiri di wilayah kerja
Aktif Mandiri Puskesmas
2.Pembinaan Pembinaan Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal 3

Kelurahan Siaga (tiga) kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.6. Promosi Kesehatan
1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi kesehatan

untuk program program prioritas kepada masyarakat minimal 24 (dua puluh
prioritas di dalam empat) kali di Puskesmas dan 3 (tiga) kali di jaringan dalam
gedung Puskesmas satu tahun kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas dan
dan jaringannya jaringannya.
(Sasaran masyarakat )
2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program priotas melalui

untuk program pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di luar gedung
prioritas melalui Puskesmas) minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun
pemberdayan kepada masyarakat.
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh petugas
perkembangan Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di wilayah kerja Puskesmas
Poskestren
2. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Terpadu

perkembangan Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) oleh petugas
Posbindu PTM Puskesmas selama 1(satu) tahun
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Air Bersih
Air Bersih ( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan,(PDAM, BPSAM) , sumur (SGL
komunal).
2.SAB yang memenuhi SAB dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara
syarat kesehatan teknis dan kualitas air minumnya sudah memenuhi syarat
kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga aman
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas
3.Rumah Tangga yang RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah mendapatkan air
memiliki akses bersih yang berasal dari SAB terdekat, tidak harus memiliki
terhadap SAB SAB sendiri, bisa dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan ( Pengelolaan Makanan (restoran/rumah makan, depot air
TPM ) minum, Jasa Boga/Catering, makanan jajanan, kantin sekolah).
Pembinaan terhadap TPM yang ada diwilayah Puskesmas
minimal 1 kali setahun
2.TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi
atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.TPM yang memiliki TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan
sertifikat laik hygiene memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi
sanitasi atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) dan
sertifikat laik hygiene sanitasi di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)/Pembinaan
TTU dengan menggunakan form IKL TTU dan rekomendasi teknis dll
terhadap penanggung jawab dan petugasnya terhadap TTU
prioritas/wajib ( sarana kesehatan, sarana pendidikan, sarana
ibadah, pasar dan TTU lainnya) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu 1 tahun sekali
2.TTU yang memenuhi TTU yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk
dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL),
yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Pes,
Leptopirosis,keracunan makanan dan peptisida di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang
dikonseling adalah data tahun berjalan (n)
2. Kunjungan Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL

Kesehatan Lingkungan yang telah dikonseling
Penyakit Berbasis
Lingkungan (PBL)
3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor

pasien PBL yang di IS risiko PBL.
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan

memiliki Akses mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terhadap jamban sehat terdekat.mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
2.Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang

yang sudah ODF berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi
sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya
3.Jamban Sehat/Layak Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke badan air, dapat
mencegah kontak antara manusia dan tinja,, tinja di tempat
yang tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya penularan
penyakit akibat terjadinya kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan, lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan kotoran (sistem leher
angsa, ada septic tank dll)
4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk

Kegiatan STBM di merubah perilaku hygiene dan sanitasi dengan metode
Puskesmas pemicuan, penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya,
pembentukan jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, pembentukan natural leader, MMD,
penyusunan rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM
yang diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat, yaitu:tidak
buang air besar di sembarang tempat, mencuci tangan pakai
sabun, mengelola air minum dan makanan yang aman,
mengelola sampah dengan benar, mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk mendapatkan
untuk ibu hamil (K1) pelayanan antenatal/Ante Natal Care (ANC)sesuai standar oleh
petugas kesehatan pada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan kesehatan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
untuk ibu hamil (K4) dengan jadwal satu kali pada trimester I, satu kali pada
trimester II dan dua kali pada trimester III yang dilakukan
Bidan dan atau Dokter
Pelayanan
antenatal adalah pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus
uteri); e) Tentukan
presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet
selama kehamilan; h) Tes
laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester
kehamilan. i)
Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
j) Temu wicara (konseling) (Standar
Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Persalinan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
oleh tenaga kesehatan kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun
(Pn) waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal ke 2)
3.Pelayanan Persalinan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
oleh tenaga kesehatan kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas
di fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu
(Pf)
4.Pelayanan Nifas oleh Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai dengan 42
tenaga kesehatan (KF) hari pasca bersalin sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali,
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu)
kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada
hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU
2 (dua) kali serta persiapan dan atau pemasangan KB) pada
5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara definitif
komplikasi kebidanan (sampai selesai) di fasyankes dasar dan rujukan pada kurun
(PK) waktu tertentu. Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara
lain : abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan per vagina,
hipertensi dalam kehamilan, kehamilan lewat waktu, ketuban
pecah dini, kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus non obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6
neonatus pertama ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir.
( KN1) Pelayanan yang diberikan meliputi Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan

Neonatus 0 - 28 hari kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan
(KN lengkap) distribusi waktu 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
pada kurun waktu tertentu ( Standar Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan

komplikasi neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun waktu
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar

bayi 29 hari - 11 bulan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2
bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh pelayanan
kesehatan anak balita sesuai standar, meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8
(12 - 59 bulan) (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun;
pemberian vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh pelayanan sesuai
kesehatan balita (0 - standar, meliputi penimbangan minimal 8( delapan) kali dalam
59 bulan) 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun dan pemberian
Imunisasi dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh

kesehatan Anak pra pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan
sekolah (60 - 72 bulan) minimal 8 ( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 ( satu) tahun pada
kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai Buku
melaksanakan Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
penjaringan kesehatan .
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan

SMP/MTs/SMPLB pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai
yang melaksanakan Petunjuk Teknis Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) di
pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan

SMA/MA/SMK/SMAL pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai
B yang melaksanakan Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
penjaringan kesehatan .
4.Pelayanan Kesehatan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan

pada Usia Pendidikan pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai
Dasar kelas I Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
setingkat SD/MI/SDLB Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
.
5.Pelayanan Kesehatan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan

pada Usia Pendidikan pemeriksaan dalam rangka penjaringan kesehatan (sesuai
Dasar kelas VII Petunujuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
setingkat Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
SMP/MTs/SMPLB .
6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, minimal
usia pendidikan dasar satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh
mendapatkan skrining Puskesmas. meliputi : a) Penilaian
kesehatan sesuai status gizi (tinggi badan, berat badan, tanda klinis anemia);
standar b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi
dan napas); c) Penilaian kesehatan
gigi dan mulut; d) Penilaian ketajaman
indera penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu
tala; ( Standar Pelayanan Minimal ke 5)
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam rangka penjaringan
SMA/MA/SMK/SMAL kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas pada
B yang diperiksa kurun waktu tertentu .
penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang tidak
kesehatan remaja sekolah yang mendapatkan pelayanan kesehatan remaja
berupa KIE ( Komunikasi, Informasi dan edukasi) pelayanan
medis dan konseling di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif menggunakan alat
(Contraceptive dan obat kontrasepsi (alokon) terus menerus hingga saat ini
Prevalence Rate/ CPR) untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan seorang akseptor
sebagai PA hanya dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) tahun
kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3
(tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop
Out out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk
mereka yang ganti cara.
4. PUS dengan 4 T ber PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang dari 20 tahun,
KB berusia lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak hidup lebih
dari 3 (tiga) orang atau anak terakhir belum berusia 2 (dua)
tahun yang menjadi peserta KB di wilayah kerja Puskesmas
5. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung

sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari sesudah melahirkan
6. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama kali/kunjungan
diperiksa HIV pertama ke Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human Imuno
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A biru (100.000
vitamin A dosis tinggi IU) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada
pada bayi umur 6-11 kurun waktu tertentu
bulan
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A
vitamin A dosis tinggi merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas
pada balita umur 12- pada kurun waktu tertentu
59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan

Besi pada ibu hamil puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 (satu) tablet
Tambah Darah pada tambah darah per minggu sepanjang tahun di suatu wilayah
Remaja Putri kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan
pada balita kurus (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut tinggi badan di bawah -2 SD
( menurut Z-score)
2. Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang ditemukan dan
mendapat PMT- mendapat PMT pemulihan di suatu wilayah kerja Puskesmas
Pemulihan pada kurun waktu tertentu
3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan
mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
sesuai standar Puskesams Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita gizi
tatalaksana gizi buruk buruk yaitu balita yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-
score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja
D/S Puskesmas pada kurun waktu tertentud
2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan standar di
badannya (N/D) wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya berada di bawah garis
Merah (BGM) merah pada Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun waktu
tertentu
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah

mengkonsumsi garam kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Energi Kronis (KEK) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja Puskesams
6. Bayi usia 6 (enam ) Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa makanan/ cairan
bulan mendapat ASI lain kecuali obat, vitamin dan mineral
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah lahir,IMD di
mendapat IMD (Inisiasi lakukan dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya segera
Menyusu Dini ) setelah lahir dan berlangsung minimal 1 jam
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut indeks
(Stunting ) panjang badan atau tinggi badan menurut umur kurang dari -2
standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) berdasarkan
standar WHO Antro 2005
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan dan kader di
Balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan
kegiatan Layanan LRO, yaitu 1. Layanan konseling
Rehidrasi Oral Aktif rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral dan pemberian
(LROA) Zinc 2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan peningkatan
kapasitas masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan dan
penanggulangannya 4.
Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang harus diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan ditangani di
Pneumonia balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih
dari kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru
yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada
disekitar penderita sejumlah 25 orang di wilayah kerja
3. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) dan tipe MB
pasca pengobatan (dari 2 tahun sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan
dengan score tepat waktu dengan score kecacatan yang tidak bertambah/
kecacatannya tidak tetap dari total penderita baru tipe PB dan MB di wilayah kerja
bertambah atau tetap Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak menyelesaikan
Kusta pengobatan tepat waktu, meliputi penderita PB tidak ambil obat
lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam)
bulan, diantara kasus baru yang mendapat pengobatan pada
periode 1 (satu) tahun.
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi

kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta

Kusta tersosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspect Kusta di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan screening Kusta pada
dilakukan screening kurun waktu tertentu
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati dan
yang ditemukan dan dilaporkan dalam SITT online
diobati
2.Penemuan terduga Terduga TB adalah semua orang yang mempunyai gejala utama
kasus TB batuk berdahak atau batuk miniml 2 minggu diperiksa
dahaknya.
3.Angka Keberhasilan Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap
pengobatan semua di antara semua kasus TB yang diobati, dicatat dan dilaporkan
kasus TB ( Success di SITT online
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh
dan SMA/sederajat) atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja
yang sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, TB, pasien
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual (IMS), waria, Warga Binaan
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP) , pengguna napza mendapatkan
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya
di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan narkotika
( Standar Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada
(ABJ) kurun waktu tertentu
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan

ditangani berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan

jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya
yang dilakukan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
pemeriksaan SD waktu tertentu
2.Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium,
Malaria yang diobati yang dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik
sesuai standar (ACT) Plasmodium Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang
mendapat pengobatan Artesunat Combination Therapi (ACT)
dan dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja
3.Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada

Malaria yang di follow hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya
up negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci
kasus gigitan HPR luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di

kasus gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1
Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B,
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib,
4 (empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR /
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah

kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan kepada

Baduta ( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT-
bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI
anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di
pada anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada anak SD/MI
anak SD kelas 2 dan 3 kelas 2 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita
WUS (15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi
TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun
bumil (15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali

lemari es vaksin sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan

catatan stok vaksin maksimum minimum ditunjukkan dengan pengisian buku stock
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas
serius pada kurun waktu tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan.
2.Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja
STP Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal
waktu 5 setiap bulan.
4.Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada

C1 kurun waktu tertentu
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu

(mingguan) yang tepat
waktu
6.Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja

W2 (mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan
Mingguan Penyakit untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit
Potensial Wabah potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
8.Kelurahan yang Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
mengalami KLB laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Kelurahan yang Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu
melaksanakan Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM)
kegiatan Posbindu
PTM
2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan
wilayah Puskesmas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun 2012 tentang
melaksanakan KTR KTR)
3. Setiap warga negara Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Puskesmas

Indonesia usia 15 - 59 dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
tahun mendapatkan yang bekerja sama dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun
skrining kesehatan sekali meliputi : 1. Pemeriksaan Indek Masa
sesuai standar Tubuh ( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan darah 3.
Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun
dengan obesitas 4.
Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan 6.
Pemeriksaan tajam pendengaran ( Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
Lampiran 1 : Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Pekalongan
Nomor :
Tanggal : Maret 2021
Tentang : Indikator UKM Esensial
Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2021
YA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL

AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Target Th
Cara Penghitungan Sumber Data
2021
Jumlah Rumah Tangga yang 100% Laporan Bulanan

memenuhi 11-16 indikator PHBS Promosi Kesehatan
rumah tangga dibagi jumlah
sasaran pengkajian dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang 100% Laporan Bulanan

memenuhi 12-15 Indikator PHBS Promosi Kesehatan
Institusi Pendidikan dibagi jumlah
sasaran pengkajian dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah Tempat Kerja yang 20% Laporan Bulanan
memenuhi 8-9/ 7-8 indikator Promosi Kesehatan
PHBS Tempat-Tempat Kerja
dibagi jumlah sasaran pengkajian
dikali 100%
Jumlah kegiatan penyuluhan 50% Laporan Bulanan

kelompok /bentuk intervensi lain Promosi Kesehatan
pada rumah tangga melalui
Posyandu yang ada di wilayah
puskesmas selama 1 tahun dibagi
(4 kali jumlah posyandu yang ada
di wilayah puskesmas) dikali 100
%
Jumlah kegiatan 100% Laporan Bulanan

penyuluhan/bentuk intervensi Promosi Kesehatan
lain pada institusi pendidikan
yang dikaji PHBS selama 1 tahun
dibagi (jumlah institusi
pendidikan yang dikaji PHBS)
dikali 100 %
Jumlah kegiatan 100% Laporan Bulanan

penyuluhan/bentuk intervensi Promosi Kesehatan
lain pada tempat kerja yang dikaji
PHBS selama 1 tahun dibagi
(jumlah tempat kerja yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
Jumlah Posyandu Mandiri dibagi 30% Laporan Bulanan

jumlah Posyandu dikali 100% Promosi Kesehatan
Jumlah Penyuluhan kelompok & 20% Laporan Bulanan

massa NAPZA dibagi jumlah Promosi Kesehatan
seluruh kegiatan penyuluhan
kelompok & massa pada
kelompok potensial (generasi
muda, tokoh masyarakat, kader
dll) dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah Kelurahan Siaga Aktif 30% Laporan Bulanan

Mandiri dibagi jumlah total Promosi Kesehatan
kelurahan Siaga aktif dikali 100%
Jumlah Kelurahan Siaga yang 100% Laporan Bulanan

dibina minimal 3 (tiga) kali dibagi Promosi Kesehatan
jumlah total kelurahan Siaga
dikali 100 %
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan Bulanan

Jaringannya melakukan promosi Promosi Kesehatan
kesehatan program prioritas 24
(dua puluh empat) kali di
Puskesmas dan 3 (tiga) kali di
jaringan dalam kurun waktu satu
tahun kepada masyarakat yang
datang dibagi jumlah Puskesmas
dan jaringannya di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah promosi program prioritas 100% Laporan Bulanan

melalui pemberdayaan kepada Promosi Kesehatan
masyarakat dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah promosi
untuk pemberdayaan masyarakat
12 (dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
Jumlah Poskestren yang dibina 100% Laporan Bulanan

dibagi jumlah seluruh Poskestren Promosi Kesehatan
dikali 100% Catatan: Bila tidak
ada Poskestren maka tidak
dianggap sebagai pembagi
Jumlah Posbindu PTM yang 95% Laporan Bulanan PTM

dibina dibagi jumlah seluruh Keswa
Posbindu PTM dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah SAB yang di IS dibagi 90% Data Dasar, Laporan
jumlah SAB yang ada dikali 100 bulanan
%
Jumlah SAB yang di Inspeksi 75% Data Dasar, Laporan

Kesehatan Lingkungan (IKL) dan bulanan
diperiksa kualitas airnya yang
memenuhi syarat kesehatan
dibagi jumlah SAB yang di
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) dikali 100 %
Jumlah RT yang memiliki akses 95% Data Dasar, Laporan

SAB dibagi jumlah RT yang ada bulanan
dikali 100 %
Jumlah TPM yang dibina dibagi 90% Data Dasar, Laporan

jumlah TPM yang ada dikali 100 bulanan
%
Jumlah TPM yang memenuhi 90% Data Dasar, Laporan

syarat kesehatan dibagi jumlah bulanan
TPM yang dibina dikali 100 %
Jumlah TPM yang memenuhi 20% Data Dasar, Laporan

syarat kesehatan dan memiliki bulanan
sertifikat laik hygiene sanitasi
dibagi jumlah TPM yang dibina
dikali 100 %
Jumlah TTU yang dibina dibagi 90% Laporan bulanan

jumlah TTU yang ada dikali 100 %
Jumlah TTU yang memenuhi 95% Laporan bulanan

syarat kesehatan dibagi jumlah
TTU yang dibina/yang diperiksa
dikali 100 %
Target Th
2021
Jumlah pasien PBL yang 30% Laporan Bulanan
dikonseling dibagi dengan jumlah
Pasien PBL di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
Jumlah Inspeksi Kesehatan 75% Laporan Bulanan

Lingkungan (IKL) sarana pasien Puskesmas
PBL dibagi jumlah pasien yang
dikonseling/terindikasi PBL dikali
100%
Jumlah pasien PBL 25% Laporan Bulanan

menindaklanjuti dan atau Puskesmas
ditindak lanjuti saran perbaikan
terhadap faktor risiko PBL dibagi
jumlah IS dikali 100%
Jumlah RT yang memiliki akses 95% Laporan Bulanan

jamban sehat dibagi jumlah Puskesmas
Rumah yang ada dikali 100 %
Jumlah Desa/Kelurahan yang 75% Laporan Bulanan STBM

sudah ODF dibagi jumlah
desa/kelurahan yang ada dikali
100 %
Jumlah jamban yang memenuhi 70% Laporan Bulanan STBM

syarat kesehatan dibagi jumlah
jamban yang ada dikali 100 %
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% Laporan Bulanan

diberdayakan dibagi jumlah STBM.
Desa/ Kelurahan yang ada dikali
100 %
Target Th
2021
Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS KIA

mendapatkan pelayanan ANC
sesuai standar (K1) dibagi sasaran
ibu hamil dikali 100%
Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS KIA.

mendapatkan pelayanan ANC
sesuai standar (K4)dibagi sasaran
ibu hamil dkali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan PWS-KIA

kesehatan yang kompeten dibagi
sasaran ibu bersalin dikali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan PWS-KIA

kesehatan yang kompeten di
fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan PWS-KIA

memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar dibagi
sasaran ibu bersalin dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-KIA
nifas dengan komplikasi
kebidanan yang mendapatkan
pelayanan sampai selesai dibagi
20% sasaran ibu hamil dikali
100%
Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA

pelayanan sesuai standar pada 6-
48 jam setelah lahir di bagi
sasaran lahir hidup dikali 100%
Jumlah neonatus umur 0-28 hari 100% Laporan PWS KIA

yang memperoleh 3 kali
pelayanan kunjungan neonatal
sesuai standar dibagi sasaran
lahir hidup dikali 100%
Jumlah neonatus dengan 80% Laporan PWS-KIA

komplikasi yang mendapat
penanganan sesuai standar dibagi
15% sasaran lahir hidup kali
100%
Jumlah bayi usia 29 hari- 11 97% PWS-KIA

bulan yang telah memperoleh 4
kali pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi sasaran bayi dikali
100%
Jumlah anak balita umur 12-59 100% Laporan PWS-KIA

bulanyang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi
sasaran anak balita dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah balita umur 0-59 bulan 100% Laporan PWS-KIA
yang mendapat pelayanan
kesehatan balita sesuai standar
dibagi sasaran balita dikali 100%
Jumlah anak umur 60-72 bulan 81% Laporan PWS-KIA

yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi
sasaran anak prasekolah dikali
100%
Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan bulanan ARU

MI/ SDLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat SD/MI/ SDLB
yang ada dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan bulanan ARU

SMP/MTs/ SMPLB yang
melaksanakan pemeriksanaan
penjaringan kesehatan dibagi
jumlah sekolah setingkat
SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan bulanan ARU

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksanaan
jumlah sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang ada
dikali 100%
Jumlah murid kelas I setingkat 100% Laporan bulanan ARU

SD/MI/SDLB yang diperiksa
jumlah riil murid kelas I
SD/MI/SDLB dan setingkat dikali
100%
Jumlah murid kelas VII setingkat 100% Laporan bulanan ARU

SMP/ MTs/ SMPLB yang
diperiksa penjaringan kesehatan
dibagi jumlah riil murid kelas VII
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah semua anak usia 100% Buku Rapor
pendidikan dasar kelas 1 dan 7 Kesehatanku
yang ada di wilayah kerja di
wilayah kabupaten/kota tersebut
ajaran.
Jumlah murid kelas X setingkat 92,5% Laporan bulanan ARU

SMA/MA/SMK/SMALB dan
setingkat yang diperiksa
jumlah riil murid kelas X
setingkat SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
Jumlah remaja yang sekolah dan 68% Laporan bulanan ARU

yang tidak sekolah yang
mendapat pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining,
pelayanan medis dan konseling
dibagi jumlah remaja pada Badan
Pusat Statistik (BPS) dikali 100%
Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB

jumlah PUS dikali 100%
Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB

jumlah PUS dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah peserta KB yang <3 ,5 % LB3 USUB
mengalami komplikasi dibagi
jumlah KB aktif dikali 100%
Jumlah peserta KB yang drop out
dibagi jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25% >10% = 0%
Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3USUB,

jumlah PUS dengan 4T dikali 100
%
Jumlah PUS yang mengikuti KB 60% LB3USUB

pasca persalinan dibagi jumlah
persalinan dikali 100 %
Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN PPIA

diperiksa HIV dibagi ibu hamil K1
dikali 100 %
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 100% LB3-Gizi

mendapat kapsul Vitamin A biru
(100.000 IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%
Jumlah anak balita umur 12-59 100% LB3-Gizi

bulan mendapat kapsul vitamin A
2 ( dua) kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur 12-59
bulan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi

(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah sasaran
bumil di wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi

mendapat 1 (satu) tablet tambah
darah per minggu dibagi jumlah
remaja putri di suatu wilayah
kerja dikali 100%
Target Th
2021
Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah balita
kurus yang ditemukan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi

mendapat PMT pemulihan dibagi
jumlah bumil KEK di wilayah
kerja Puskesams pada kurun
Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi

mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk
dibagi jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan dikali 100%
Jumlah balita yang ditimbang 80% LB3-Gizi

berat badannya (D) dibagi jumlah
balita yang ada ( S) dikali 100%
Jumlah balita yang naik berat 70% LB3-Gizi

badannya sesuai dengan standar
(N) dibagi jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat badannya
(N+T) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali
100%
Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi

pertumbuhannya berada di bawah
garis merah pada KMS dibagi
jumlah balita yang ditimbang di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali 100%

Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
Jumlah rumah tangga yang 90% Survei

mengkonsumsi garam
beryodium.dibagi jumlah rumah
tanngga yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
Target Th
2021
Jumlah ibu hamil dengan LiLA < 19,7% LB3-Gizi
kurang dari 23,5 cm dibagi
jumlah ibu hamil diukur LiLA
dikali 100%
Puskesmas: <
19,7= 100% 19,7 -
22,5%= 75% > 22,5 -25%=
50% > 25
-27,5%= 25% > 27,5
-30%= 0%
Jumlah bayi usia 6 bln mendapat 47 LB3-Gizi

ASI Eksklusif di suatu wilayah
pada periode tertentu di bagi
jumlah bayi 0 - 6 bulan yang di
periksa
Jumlah bayi baru lahir yang 47 LB3-Gizi

mendapat IMD di satu wilayah
pada periode tertentu di bagi
jumlah seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kalikan 100 %
Jumlah balita stunting di bagi <20% LB3-Gizi dan bulan

dengan jumlah balita yang di timbang
periksa dikali 100 %
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
Jumlah balita Diare yang 100% Laporan Bulanan P2M

ditemukan dibagi target dikali
100%
Target =
(10% x 441/1000 JUMLAH
PENDUDUK ) x jumlah balita di
Target Th
2021
Kegiatan LROA secara terus 100% Laporan Bulanan P2M
menerus dalam 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan
Jumlah penderita Pnemonia balita 85% Laporan Bulanan P2M

yang ditangani dibagi target balita
dikali 100%.
Target balita = 4,45 % x
Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih dari Laporan Bulanan P2M
baru yang diperiksa dalam 1 25%
(satu) tahun dibagi jumlah
kontak dari kasus Kusta baru
seluruhnya dikali 100%
Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari Laporan Bulanan P2M

(satu) tahun sebelumnya dan MB 90%
2 (dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%
Jumlah penderita baru PB dan lebih dari Laporan Bulanan P2M

MB yang menyelesaikan 97%
pengobatan tepat waktu dengan
score kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi jumlah
penderita baru yang memulai
Multi Drug Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama dikali
100%
Target Th
2021
Jumlah kasus PB / MB yang Kurang dari Laporan Bulanan P2M
tidak menyelesaikan pengobatan 5%
tepat waktu dibagi jumlah kasus
baru PB/MB yang mendapat
pengobatan pada periode yang
sama dikalikan 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Laporan Bulanan P2M

mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
jumlah seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
Jumlah kader kesehatan telah lebih dari Laporan Bulanan P2M

mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
jumlah seluruh kader kesehatan
dikali 100% Catatan: bila tidak
ada kasus kusta tidak dianggap
sebagai pembagi
Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Laporan Bulanan P2M

screening Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI dikali 100%
Jumlah semua kasus TB yang 100% Laporan Bulanan P2M

ditemukan, diobati, dan
dilaporkan dalam SITT online
dibagi target penemuan semua
kasus TB dikali 100%
Jumlah orang terduga TBC yang 100% Laporan Bulanan P2M

dilakukan pemeriksaan
penunjang dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah orang
yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang
samadikali 100%
Jumlah semua kasus TB yang 90% Laporan Bulanan P2M

sembuh dan pengobatan lengkap
dibagi jumlah semua kasus TB
yang diobati, dicatat dan
dilaporkan
Target Th
2021
Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% Laporan Bulanan P2M
SMA/sederajat) yang
mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh
anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Jumlah orang yang beresiko 100% Laporan Bulanan P2M

terinfeksi HIV dibagi Jumlah
orang beresiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu 1
tahun dikali 100%
Jumlah rumah bebas jentik lebih dari Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah rumah yang 95%
diperiksa jentiknya dikali 100 %
Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Bulanan P2M

ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di wilayah
Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus
Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Bulanan P2M

dilakukan PE dibagi jumlah
seluruh kasus DBD di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Laporan Bulanan P2M

diperiksa SD nya secara
laboratorium dibagi jumlah kasus
Malaria dikali100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus malaria
Target Th
2021
Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan Bulanan P2M
mendapat pengobatan ACT sesuai
jenis Plasmodium dibagi jumlah
kasus Malaria dikali 100 %
Jumlah kasus Malaria yang telah 100% Laporan Bulanan P2M

dilakukan follow up
pengobatannya pada hari ke 7, 14
dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif dibagi
jumlah kasus Malaria dikali 100
%
Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% Laporan Bulanan P2M

dilakukan cuci luka dibagi jumlah
kasus gigitan HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100% Laporan Bulanan P2M

terindikasi yang mendapatkan
vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100% Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus rabies
Jumlah bayi yang mendapat IDL 95% Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah bayi lahir hidup
dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi jumlah 95% Laporan Bulanan P2M

bayi lahir hidup dikali 100 %
Jumlah baduta yang mendapat 80% Laporan Bulanan P2M

Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
dibagi julah baduta dikali 100%
Jumlah murid SD/MI klas I yang 98% Laporan Bulanan P2M

mendpt DT dibagi jumlah murid
SD/MI kelas I yang ada dikali 100
%
Jumlah murid SD/MI klas I yang 98% Laporan Bulanan P2M

mendpt campak dibagi jumlah
murid SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
Target Th
2021
Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 98% Laporan Bulanan P2M
3 yang mendpt TT dibagi jumlah
murid SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %
Jumlah WUS yang status TT 5 85% Laporan Bulanan P2M

dibagi Jumlah WUS tahun yang
sama dikali 100 %
Jumlah bumil yang status (T2 + 85% Laporan Bulanan P2M

T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah bumil
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah bulan pemantauan 100% Laporan Bulanan P2M

(grafik) suhu lemari es pagi dan
sore tiap hari (lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan dalam
setahun (12 bulan) dikali 100 %
Pengisian buku Stok dibagi 12 100% Laporan Bulanan P2M

bulan dikali 100 %
Jumlah Laporan KIPI Non Serius 90% Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah Lap 12 bulan dikali
100 %
Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan Bulanan P2M

(Ketepatan waktu) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan Bulanan P2M
(kelengkapan laporan) dibagi
jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
Jumlah laporan C1 lengkap dibagi > 90% Laporan Bulanan P2M

jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah laporan W2 dikali
100 %
Jumlah laporan W2 yang diterima > 90% Laporan Bulanan P2M

dibagi jumlah laporan (52
minggu) dikali 100 %
Target Th
2021
Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan Bulanan P2M
potensial wabah yang terjadi di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah Kelurahan yang 100% Laporan Bulanan P2M

mengalami KLB dan ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam dibagi jumlah
Kelurahan yang mengalami KLB
dikali 100 %
Jumlah Kelurahan melaksanakan 100% Laporan Bulanan PTM

kegiatan Posbindu PTM dibagi
jumlah Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah sekolah yang ada di 50% Laporan Bulanan PTM

wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR dibagi jumlah
sekolah di wilayah Puskesmas
dikali 100%
Jumlah penduduk usia 15 - 59 100% Laporan Bulanan PTM

tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah penduduk usia 15 -
59 tahun di wilayah kerja
puskesmas dikali 100%
Pekalongan, Maret 2021
Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pekalongan
SLAMET BUDIYANTO
2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PE
Indikator UKM
No Definisi Operasional
Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam program pendekatan keluarga
Kunjungan berdasarkan 12 (dua belas) indikator utama penanda status
Rumah (RKR) kesehatan sebuah keluarga sesuai Petunjuk Teknis Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah peserta JKN atau
bukan peserta JKN yang terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas Puskesmas.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk dalam keluarga rawan
keluarganya dari ( penderita penyakit menular dan tidak menular termasuk jiwa , ibu
keluarga rawan hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK, miskin) yang mendapat
yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas
keperawatan ( medis, paramedis, gizi, kesling dll sesuai kebutuhan) untuk
kesehatan penilaian lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, keuangan) dan
masyarakat pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon
( Home care) terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada waktu tertentu.
3.Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I adalah Keluarga

tingkat menerima keperawatan kesehatan masyarakat
kemandirian KM II adalah Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan
keluarga setelah masalahkesehatannya secara benar, dan melakukan tindakan
pembinaan keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan tindakan promotif
secara aktif
2.2.2.Pelayanan
4.Setiap Kesehatan
orang Jiwa
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah:
dengan gangguan 1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan
jiwa (ODGJ) berat kesehatan jiwa ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadinya
mendapat kekambuhan dan pemasungan, perlu materi KIE dan buku kerja
pelayanan sederhana
kesehatan sesuai 2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh perawat
standar dan dokter Puskesmas di wilayah kerjanya meliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan gejala minum obat dan
informasi lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas
bekerja sederhana. b) Tindakan
kebersihan diri ODGJ berat
Indikator UKM
Pengembangan
5.Penanganan Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke rumah sakit/ spesialis
kasus kesehatan dibagi dengan seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah kerjanya
jiwa melalui selama kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
rujukan ke RS /
Specialis
6.Kunjungan Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh petugas kesehatan/kader

rumah pasien jiwa kesehatan dalam rangka konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa yang ditangani di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
mendapat dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
penyuluhan/peme
riksaan gigi dan
mulut
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke

Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar
Tradisional Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat
Ramuan yang Tradisional Ramuan adalah seseorang yang memiliki pengetahuan
memiliki STPT pengobatan radisional tentang ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan
shinshe) yang diperoleh secara turun temurun atau kursus penyehat
tradisional ramuan dan memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT yang ada di

Tradisional wilayah kerja Puskesmas. Penyehat tradisional Ketrampilan adalah
Keterampilan yang seseorang yang memiliki pengetahuan tradisional ketrampilan ( pijat,
memiliki STPT bekam kering, terapi energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir) yang
diperoleh secara turun temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode ketrampilan
3.Kelompok Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan

Asuhan Mandiri SK Kepala Desa / Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok
yang terbentuk Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
mengatasi masalah.gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja
berkelompok yang Puskesmas. Panti Sehat adalah tempat yang digunakan
berijin untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang
berijin dan yang memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu) orang
penyehat tradisional ( Hattra)
Indikator UKM
Pengembangan
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin
Pelayanan yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
Kesehatan kesehatan yang menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan
Tradisional kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan yang
berkelompokyang memberikan pelayyanan lebih dari 1 ( satu) orang tenaga kesehatan
berijin tradisional ( nakestrad yang lulusan minimal D3)
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang

Penyehat mendapat pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan
Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di
olahraga yang sekolah/masyarakat antara lain klub jantung sehat, senam asma,
dibina senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam osteoporosis,
kebugaran jamah haji dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran

Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. (Pedoman Pembinaan
Jamaah Haji Kebugaran Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas,
Depkes 2009)
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia

kebugaran 10-12 tahun) di wilayah kerja Puskesmas sesuai dengan pedoman
jasmani pada yang ada selama kurun waktu tertentu
anak sekolah
4.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani pada Pegawai/Karyawan Puskesmas

kebugaran sesuai dengan pedoman yang ada selama kurun waktu tertentu
jasmani pada
Pegawai/Karyawa
n Puskesmas
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan ditangani di masyarakat &
penanganan Puskesmas melalui pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah kerja pada
Kasus refraksi. kurun waktu tertentu .
2.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk dengan menjalani

rujukan mata pemeriksaan/pengobatan sebelumnya atau tidak di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Indikator UKM
Pengembangan
Setiap warga Setiap warga negara Indonesia usia 60 th keatas yang mendapat
negara Indonesia skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di fasilitas
usia 60 tahun ke kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu satu tahun.
atas mendapatkan Lingkup Skrening adalah sebagai berikut :
skrining 1. Deteksi Hipertensi dengan mengukur tekanan darah
kesehatan sesuai 2. Deteksi diabites militus dengan pemeriksaan kadar gula darah.
standar. 3. Deteksi kadar kolesterol dalam
darah. 4. Deteksi gangguan
Mental Emosional dan Perilaku, termasuk kepikunan menggunakan
Mini Cog atau Mini Mental Status Examination( MMSE) / Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test ( AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Tempat kerja Tempat kerja formal yang mendapat pembinaan adalah total seluruh
formal mendapat tempat kerja formal (perusahaan/pemerintah/ BUMN/ swasta) yang
pembinaan mendapat pembinaan oleh petugas puskesmas. Jumlah tempat kerja
formal adalah total tempat kerja sektor formal
(perusahaan/pemerintah/ BUMN/ Swasta) di wilayah kerja
Puskesmas.
2.Tempat kerja Tempat kerja informal yang mendapat pembinaan adalah total seluruh
informal mendapat tempat kerja informal (selain perusahaan/pemerintah/ BUMN/
pembinaan swasta) dengan jumlah pekerja ≥ 10 orang yang mendapat pembinaan
oleh petugas puskesmas. Jumlah tempat kerja informal adalah total
tempat kerja sektor informal (selain perusahaan/pemerintah/ BUMN/
swasta) dengan jumlah pekerja ≥ 10 orang di wilayah kerja
Puskesmas.
3. Pembinaan Pos Pembinaan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas
UKK Puskesmas selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas. Pos UKK
adalah salah satu UKBM yang memeberikan pelayanan kesehatan
dasar bagi masyarakat pekerja informal.
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan
kesehatan jamaah
haji 3 bulan
sebelum
operasional
terdata.
2.Terbentuknya Adanya TRC Puskesmas

Tim TRC [Tim
Reaksi Cepat]
Nomor :
Tentang : Indikator UKM Pengembangan
Tahun 2021
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

IAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Target Th
2021
Jumlah keluarga (berdasarkan Kartu 20% Aplikasi KS

Keluarga/KK) yang dikunjungi dalam
program pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%.
Individu dan keluarganya mendapat 70% Register Kohort Keluarga

keperawatan kesehatan masyarakat Binaan Perkesmas
dibagi jumlah keluarga rawan dikali 100
% Jumlah
keluarga rawan adalah data jamkesmas
di Kecamatan x 2,66%
Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort Keluarga

kenaikan tingkat kemandirian dibagi Binaan Perkesmas
jumlah seluruh keluarga yang dibina
dikali 100%
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100% Laporan Bulanan

Puskesmas yg mendapat pelayanan Kesehatan Jiwa
kesehatan jiwa sesuai standar dalam
waktu satu tahun dibagi estimasi jumlah
ODGJ berat yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%.
Keterangan :
a) Estimasi ODGJ Berat= 0,22/100 x
jumlah penduduk di wilayah kerja
Puskesmas.
b) ODGJ Berat (Psikotik, Skioprenia,
Bipolar)
Target Th
2021
Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 15% Laporan Bulanan
dirujuk ke rumah sakit/ spesialis dibagi Kesehatan Jiwa
seluruh kasus kesehatan jiwa di wilayah
kerjanya.x 100%
Jumlah pasien jiwa yang mendapat 30% Data dasar pasien jiwa
kunjungan rumah dibagi jumlah seluruh dan Buku/Laporan
pasien jiwa yang ditangani dikali100% Kegiatan Luar Gedung
Jumlah PAUD/TK yang mendapat 50% Lap puskesmas

penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja Puskesmasdikali 100%
Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas

terkait kesehatan gigi dan mulut ke
Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional Ramuan 10% Laporan Tribulan PKT

yang memiliki STPT dibagi jumlah (Pelayanan Kesehatan
Penyehat Tradisional Ramuan yang ada Tradisional)
di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT

Keterampilan yang memiliki STPT dibagi
jumlah Penyehat Tradisional
Keterampilan yang ada di wilayah kerja
Jumlah Desa / Kelurahan yang memiliki 10% Laporan Tribulan PKT

kelompok Asuhan Mandiri dengan SK
Kepala Desa/ Kelurahan dibagi jumlah
desa yang ada di wilayah kerja
Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 10% Laporan Tribulan PKT

berijin dibagi jumlah Panti Sehat
berkelompok yang ada di wilayah kerja
Target Th
2021
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Laporan Tribulan PKT
Tradisional berkelompokyang berijin
dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional berkelompokyang
berijin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas kali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional yang 35% Laporan Tribulan PKT

mendapat pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah kelompok/klub olahraga yang 35% Data dasar, Laporan

dibina dibagi jumlah kelompok/ klub bulanan kesehatan
olahraga yang ada dikali 100% olahraga
Jumlah CJH yang dilakukan 70% Data dasar, Laporan

Pengukuran Kebugaran Jasmani oleh bulanan kesehatan
Puskesmas pada tahun berjalan dibagi olahraga
Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali
100 %
Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 4-6 30% Data dasar, Laporan
berusia 10-12 tahun/yang dilakukan bulanan kesehatan
pengukuran kebugaran jasmani dibagi olahraga
jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4 - 6
yang berusia 10 -12 tahun/ASN yang
ada di wilayah Puskesmas dikali 100 %
Jumlah Pegawai/Karyawan 80% Data dasar, Laporan

Puskesmas/yang dilakukan pengukuran bulanan kesehatan
kebugaran jasmani dibagi jumlah olahraga
Pegawai/Karyawan Puskesmas yang ada
di wilayah Puskesmas dikali 100 %
Kasus refraksi yang ditemukan dan 30% Register rwt jln dan
ditangani dibagi jumlah penderita yang laporan semester prog.kes
diperiksa refraksi dikali 100% Indra
Jumlah penyakit mata yang dirujuk 25% Register rwt jalan & lap
dibagi jumlah penderita penyakit mata semester program
dikali 100% kesehatan indera.
Target Th
2021
Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke 100% Laporan Bulanan ARU
atas yang mendapat skrining kesehatan
sesuai standar minimal 1 kali dalam
kurun waktu satu tahun di bagi jumlah
semua penduduk berusia 60 tahun
keatas yang ada di wilayah Puskesmas
Jumlah tempat kerja formal yang 10% Data dasar dan Laporan
mendapat pembinaan dibagi jumlah bulanan Kesehatan Kerja
seluruh tempat kerja formal yang ada
dikali 100%
Jumlah tempat kerja informal yang 40% Data dasar dan Laporan
mendapat pembinaan dibagi jumlah bulanan Kesehatan Kerja
seluruh tempat kerja informal yang ada
dikali 100%
Jumlah Pos UKK yang dibina dibagi 100% Data dasar dan Laporan
jumlah seluruh Pos UKK dikali 100% bulanan Kesehatan Kerja
Catatan: Bila tidak
ada Pos UKK maka tidak dianggap
sebagai pembagi
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji 75% Laporan rekapitulasi

yg dientry dalam siskohat pd 3 bln pemeriksaan haji
sebelum operasional dibagi dengan
jumlah kouta jemaah haji pd tahun
berjalan dikali 100
Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

Kota Pekalongan
Target Th
2021
SLAMET BUDIYANTO
Nomor :
Tentang : Indikator Manajemen
Tahun 2021
3.INDIKATOR MANAJEMEN
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, misi, visi, misi, misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
analisis kebutuhan fungsi dan fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas,tida Puskesmas, bedasarkan pada
kesehatan sebagai upaya k berdasarkan tidak analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat pada analisis berdasarkan masyarakat
kesehatan masyarakat secara kebutuhan pada analisis
optimal masyarakat kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, misi, visi, misi, misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, fungsi dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tida Puskesmas, bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian k berdasarkan tidak analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( pada analisis berdasarkan masyarakat dan
dua) tahun yang lalu dan data kebutuhan pada analisis kinerja , ada
survei, disahkan oleh Kepala masyarakat dan kebutuhan pengesahan kapusk
Puskesmas kinerja masyarakat
dan kinerja
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, RUK, ada
program UKM, sebagai acuan RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan dengan
pelaksanaan kegiatan pembahasan pembahasan LP maupun LS
program yang akan dengan LP dengan LP dalam penentuan
dijadwalkan selama 1 tahun maupun LS, maupun LS jadwal
oleh PJ UKM dan PL UKM, dalam dalam
ada jadwal, dilaksanakan penentuan penentuan
dengan memperhatikan visi jadwal jadwal
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar hasil lokmin bulan
tindak lanjut ( Corrective bulanan hadir, notulen sebelumnya
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi an rapat
memuat penyusunan POA, lokmin tiap
briefing penjelasan program bulan lengkap
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
tribulanan) review kegiatan, evaluasi action,dafar hasil lokmin yang
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen melibatkan peran
action, beserta tindak pelaksanaan hasil serta LS
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang
tindak lanjutnya. Dokumen langkah koreksi an rapat
memuat evaluasi kegiatan lokmin lengkap
yang memerlukan peran LS
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya Tindak

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesde pembinaan/m monitoring monitoring dan lanjut monitoring
jaringan Puskesmas s oleh Ka Pusk, dokter dan onitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil
Penanggung Jawab UKM evaluasi monitoring
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti survei Bukti survei, ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei dan entry data entri data lengkap, entri data di
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar ke aplikasi tapi diaplikasi, aplikasi, analisis,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada analisis data rencana tindak
eksklusif 4. Balita ditimbang analisis data dan rencana lanjut serta
5. Penderita TB, hipertensi dan rencana tindak lanjut intervensi
dan gangguan jiwa mendapat tindak lanjut tapi belum ada
pengobatan, tidak merokok, intervensi
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap dilakukan dokumen dokumen dokumen Kerangka
program, sebelum Kerangka acuan Kerangka acuan SMD, rencana
menetapkan upaya, hasil SMD, rencana acuan SMD, kegiatan, analisis
identifikasi dianalisis untuk kegiatan, tidak rencana masalah/kebutuhan
menyusun upaya. Dokumen ada analisis kegiatan, masyarakat, rencana
yang harus dilengkapi adalah masalah/kebut analisis tindak lanjut dan
Kerangka Acuan Identifikasi uhan masalah/kebu tindak lanjut serta
Kebutuhan Masyarakat, masyarakat, tuhan evaluasi
kuesioner/instrumen SMD, rencana tindak masyarakat,
SOP identifikasi lanjut dan rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tidak
serta evaluasi ada tindak
lanjut serta
evaluasi
2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan dalam 1
dalam rangka pemberdayaan (meliputi dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, tahun, lengkap
pemberdayaan keterlibatan dalam lengkap dengan lengkap dengan dokumen
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan dokumen dengan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) dokumen
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.Data peralatan Inventarisasi peralatan medis tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
,analisa, rencana dan non medis dan non lengkap,analisa lengkap,analis lengkap dengan
tindak lanjut, tindak kesehatan, data kalibrasi alat, , rencana a sebagian rencana tindak
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh tindak lanjut , ada , rencana lanjut, tindak lanjut
inventaris alat kesehatan. tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi
Analisa pemenuhan standar dan evaluasi tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, belum ada dan evaluasi
kecukupan jumlah alat di belum ada
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
2.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan, kalibrasi
dan pemeliharaan termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan kalibrasi dan dan pemeliharaan
alat evaluasi pemeliharaan pemeliharaan alat ada,
alat tidak alat dilaksanakan,
dilaksanakan, dokumentasi dokumen lengkap
dokumentasi tidak lengkap
tidak lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen lengkap

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
perbaikan dan Puskesmas, telah perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan dilaksanakan dan kalibrasi alat kalibrasi alat
pelaksanaannya didokumentasikan lengkap jdan tidak jdan tidak
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
prasarana,analisa, fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa lengkap,ada lengkap dengan
rencana tindak bangunan/ gedung, listrik, , rencana analisa , rencana tindak
lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan tindak lanjut , rencana lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi kendaraan tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi
pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi tidak ada
Jadwal pemeliharaan , belum ada tindak lanjut
pencatatan pemeriksaan dan dan evaluasi
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
.....
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian keuangan tidak ada data Data/laporan Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan yang disertai bukti tidak lengkap,analis analisa lengkap
lengkap,analisa a sebagian dengan rencana
, rencana ada , rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi
belum ada belum ada
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan ada,
dan laporan pertanggung jawaban laporan tidak lengkap,analis analisa lengkap
pertanggung keuangan ke Dinkes lengkap,analisa a sebagian dengan rencana
jawaban,analisa, Kab/Kota,penerimaan dan , rencana ada , rencana tindak lanjut, tindak
rencana tindak pengeluaran , realisasi tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut capaian keuangan yang tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi disertai bukti dan evaluasi dan evaluasi
belum ada belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ada ada ada SKPenanggung
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas ttg SO dan SKPenanggung SKPenanggung Jawab dan uraian
jawab dan pokok dan tugas integrasi uraian tugas Jawab dan Jawab dan tugas seluruh
wewenang ) serta jabatan karyawan tidak lengkap uraian tugas uraian tugas karyawan
uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya kompetensi pegawai, penilaian
manusia kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian ada ada
kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4. Data data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi lengkap,analisa lengkap,analis analisa lengkap
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA , rencana a sebagian dengan rencana
standar jumlah dan dan hasil pengembangan SDM tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut, tindak
kompetensi SDM di ( sertifikat,Pelatihan, seminar, tindak lanjut tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
Puskesmas , workshop, dll),a nalisa dan evaluasi tindak lanjut
rencana tindak pemenuhan standar jumlah belum ada dan evaluasi
lanjut dan tindak dan kompetensi SDM di belum ada
lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak
nya lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. 0 item 1 item terpenuhi 2 item 3 item terpenuhi

Ada apoteker terpenuhi terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016.
2.. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
3. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan
untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan
(25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas
hama
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi dan
farmasi dan lemari obat sesuai jumlah terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai
kebutuhan, label yang cukup
untuk penandaan obat high
alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin)
7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
sesuai dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan yang

cukup
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan
bersih dan bebas hama
5. ruangan
terkunci dan berpengaman
teralist serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi dan
obat 1. Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
obat sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia
AC
5.Tersedia thermohigrometer
6.
Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan
obat: terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
1. Ada SOP
2.Ada perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota
5. ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10,
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0
7.Permintaan/penga Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan

daan permintaan/pengadaan : terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
1 Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada
jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem
dalam membuat
permintaan/pengadaan
((LPLPO)
4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8.Penerimaan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan

1. Ada SOP distribusi terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi dan
1.Ada terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
SOP Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat
dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4. Ada
catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi dan
Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat

dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi dan

Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
Pelayanan Farmasi Klinik 4.Hasil evaluasi
dilaporkan
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian terpenuhi terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
resep
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
persyaratan Farmasetik resep.
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item semuanya

Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengemasan.
2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item semuanya
Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Obat obat.
2.Obat diserahkan
dengan disertai pemberian
informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
Administrasi obat
pada pasien yang tepat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi dan
resep disimpan minimal 5 tahun. 2. terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.
4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu terpenuhi terpenuhi memenuhi standar
stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat,
ruang farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes . 2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok
diletakan didekat masing-
25.LPLPO masing barang
Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item 3 item terpenuhi dan
1. Form LPLPO sesuai LPLPO terpenuhi memenuhi standar
dengan kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item 3 item terpenuhi dan
Psikotropika :1. Ada laporan narkotika dan Laporan terpenuhi memenuhi standar
psikotropika
2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan
dengan baik.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi standar
high alert seluruh item obat yang label untuk lengkap obat high alert,
beresiko tinggi pada pasien obat high alert namun
jika penggunaan tidak sesuai penataan obat
ketentuan high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Implementasi SIMPUS, Pcare, Antrian online Tidak ada 1 aplikasi 2 aplikasi 3 aplikasi
Sistem Informasi
2. Validasi data Data ASPAK, Aplikasi KS, Tidak ada 50% pencatatan 75% Lengkap pencatatan
ketenagaan,sarana prasarana program ada pencatatan dan pelaporan,
dan fasilitas , data progam program ada benar dan
UKM, UKP, mutu,data SIP, dilaporkan ke Dinkes
data surveillans dan PWS,PKP Kab/Kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap pencatatan
updating data dan informasi tentang : capaian dan pelaporan data 50% data75% dan pelaporan,
informasi program (PKP), KS, hasil benar
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap untuk
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan untuk 2-3 untuk 4 5 program
pelaksanaan kegiatan program program
2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan lengkap
gedung yg secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap untuk untuk 5 program
dilaporkan ke Dinkes indikator 2-3 program 4 program
kab/Kota
3. Data program, Data program, analisa data program data program ada data Ada data program,
analisa pelaksanaan pelaksanaan program tidak lengkap, tidak lengkap , program, analisa pelaksanaan
program UKMesensialn, rencana tidak ada ada sebagian analisa program UKM
UKMesensialn, tindak lanjut, tindak lanjut analisa analisa pelaksanaan esensial n, rencana
rencana tindak dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan program UKM tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut program UKM program UKM pengembangan lanjut dan evaluasi
dan evaluasi esensial , esensial , , rencana
rencana rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut, lanjut, tidak ada tidak ada
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap untuk
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan untuk 2-3 untuk 4-7 semua program
pengembangan pelaksanaan kegiatan program program
2.Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Ka Pusk Pusk, ttp dan pelaporan,
gedung yg secara rutin belum ada benar dan
dilaporkan ke Dinkes pembahasan dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota dg LP Kab/Kota
3.Data program, Analisa pelaksanaan program Data program Data program Ada data Ada data program,
analisa pelaksanaan UKM pengembangan dan tidak lengkap, tidak lengkap , program, analisa pelaksanaan
program UKM rencana tindak lanjutnya tidak ada ada sebagian analisa program UKM
pengembangan, analisa analisa pelaksanaan pengembangan,
rencana tindak pelaksanaan pelaksanaan program UKM rencana tindak
lanjut, tindak lanjut program UKM program UKM pengembangan lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi pengembanga pengembangan, , rencana dan evaluasi
n, rencana rencana tindak tindak lanjut,
tindak lanjut, lanjut, tidak ada tidak ada
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat SOP 50% SOP 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen lengkap
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain (contoh: ada sebagian
limbah, laboratorium, rujukan MOU
medis)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% pencatatan 75% dokumen lengkap
Pelaporan program jadwal jaga, pengisian lengkap program ada pencatatan
UKP rekam medis, informed program ada
consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP, UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
UKP, rencana membuat rencana tindak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
lanjut dan evaluasi evaluasi membuat membuat membuat membuat rencana
rencana rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut dan evaluasi
tindak lanjut lanjut dan tindak lanjuti
dan evaluasi evaluasi dan dievaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim ,uraian
admin, UKM dan mutu yang terdiri dari ketua mutudan uraian uraian tugas tugas serta evaluasi
UKP , SK Tim PPI, pokja UKM, UKP, manajemen, tugas serta tidak ada, uraian tugas
SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu evaluasi uraian serta evaluasi
Pasien, uraian tugas dan Keselamatan Pasien tugas tidak ada uraian tugas
serta evaluasi (PMKP), Audit Internal. Tim
uraian tugas yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen rencana
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumenrenca program mutu dan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan na keselamatan pasien
serta pelaksanaan lengkap dengan sumber dana program mutu perbaikan dan pelaksanaan lengkap dengan
dan evaluasinya dan sumber daya, jadwal dan peningkatan kegiatan sumber dana,
audit internal,kerangka acuan keselamatan mutu, tidak perbaikan dan sumber daya serta
kegiatan dan notulen serta pasien ada bukti peningkatan bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan mut dan bukti dan evaluasinya
evaluasinya dan evaluasinya pelaksanaan
dan evaluasi
belum
dilakukan
3.Pengelolaan risiko Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register risiko
di Puskesmas admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, admin, ukm dan
membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan UKP, UKP, laporan
KTD, KPC, KTC,KNC laporan insiden laporan insiden KTD, KPC,
,melakukan analisa, KTD, KPC, insiden KTD, KTC,KNC ,analisa,
melakukan tindak lanjut dan KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC rencana tindak
evaluasi ,ada pelaporan ke ada analisa, ,analisa, lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota rencana tindak rencana tindak dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut, tidak sertapelaporan ke
lanjut dan ada tindak Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta lanjut ,
pelaporan ke evaluasi dan
Dinkes pelaporan ke
Kab/Kota Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan Media dan data ada,
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, data ata analisa lengkap
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analis dengan rencana
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, rencana tindak a sebagian tindak lanjut, tindak
sms, email, wa, telpon dll), analisa lanjut , tindak ada , rencana lanjut dan evaluasi
melakukan analisa, membuat lengkap lanjut dan tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak dengan evaluasi belum tindak lanjut
lanjut dan evaluasi rencana ada dan evaluasi
tindak lanjut, belum ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan didokumentasikan, dianalisa, lengkap,analisa lengkap,analis lengkap dengan
Survei Kepuasan dibuat rencana tindak lanjut, , rencana a sebagian rencana tindak
Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut , ada , rencana lanjut, tindak lanjut
dipublikasikan tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi serta
dan evaluasi tindak lanjut telah dipublikasikan
serta publikasi dan evaluasi
belum ada serta publikasi
belum ada
6.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, dokumen
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen lengkap, ada analisa,
manajemen dan audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak lengkap, ada rencana tindak
mutu dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, lanjut, tindak lanjut
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak dan evaluasi hasil
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanut
audit internal lanjut dan ada tindak
evaluasi lanjut dan
evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 Dilakukan > 1 kali
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, kali setahun, setahun, dokumen
1x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen dokumen notulen, daftar hadir
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar notulen, daftar lengkap, ada analisa,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, rencana tindak
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, lanjut
untuk memastikan perbaikan dan rencana tindak rencana tindak ( perbaikan/peningk
kelanjutan, kesesuaian, peningkatan lanjut lanjut atan mutu), tindak
kecukupan, dan efektifitas mutu ( perbaikan/pen ( perbaikan/pe lanjut dan evaluasi
sistem manajemen mutu dan ingkatan ningkatan
sistem pelayanan. Ada mutu),belum mutu), tindak
notulen, daftar hadir,ada ada tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut dan belum
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dilakukan
evaluasi serta menghasilkan evaluasi
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kota Pekalongan
SLAMET BUDIYANTO
4.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEOR
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
No Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas
tingkat peserta) yang terdaftar mendapatkan pelayanan
aksesabilitas dan kesehatan (kontak sakit maupun sehat) baik di
pemanfaatan dalam gedung maupun di luar gedung.
pelayanan
primer Catatan: 1 orang dianggap 1 kunjungan dalam 1
bulan tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta.
2.Rasio Koordinasi dan Mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144
Rujukan Rawat kerjasama kualitas diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta
Jalan Non pelayanan kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity (TACC) .
Spesialistik Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Peserta kesinambungan kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes
Prolanis Rutin pelayanan pelayanan Melitus, Hipertensi, Rujuk Balik (Jantung, Asma,
Berkunjung ke penyakit kronis . Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi,
FKTP (RPPB) Stroke, Schizophrenia, dan Systemic Lupus
Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:
(1) edukasi Klub (2) Konsultasi Medis (3)
Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home Visit (6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
4. Setiap Kualitas Mengetahui a. Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota

penderita Kesehatan kualitas dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
hipertensi penderita pelayanan standar bagi penderita hipertensi, dinilai dari
mendapatkan hipertensi kesehatan persentase jumlah penderita hipertensi usia 15
pelayanan terhadap tahun keatas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan penderita kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
sesuai standar Hipertensi kurun waktu satu tahun b. Pelayanan
kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal
satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat
3) Melakukan rujukan jika diperlukan 4)Pada
sasaran dengan Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih
dari 140mmHg ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi oleh dokter
5. Setiap Kualitas Mengetahui a. Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota

penderita Kesehatan kualitas dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
diabetes mellitus penderita Diabetes pelayanan standar bagi penderita DM dinilai dari persentase
mendapatkan Melitus (DM) kesehatan penderita DM usia 15 tahun ke atas yang
pelayanan terhadap endapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah
kesehatan penderita kerjanya mdalam kurun waktu satu tahun b.
sesuai standar Diabetes Melitus Pelayanan kesehatan diabetes mellitus adalah
pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi:
1) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu
kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
3) Melakukan rujukan jika diperlukan
4) Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200mg/dl
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
6.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah
pengisian rekam terisi lengkap 1 x selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau
medik rawat 24 jam tenaga kesehatan lainnya yang berwenang
jalan mengakses rekam medis (identitas, SOAP,KIE,Askep,
diagnosis, Kode ICD X, Kajian sosial, Pengobatan,
tanda tangan ) serta pengisian identitas rekam
medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, NIK, jenis
kelamin, alamat, no kartu BPJS)
7. Setiap ibu Keselamatan Tertanganinya Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
bersalin normal persalinan standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
mendapatkan normal di tahun. Standar persalinan normal adalah Acuan
pelayanan Puskesmas Persalinan Normal (APN) sesuai standar meliputi
persalinan a. Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan b.
sesuai standar Tenaga penolong minimal 2 orang terdiri dari
1) Dokter dan bidan, atau
2) 2 orang bidan, atau
3) Bidan dan perawat
8. Rasio gigi Kualitas Mengurangi Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang
tetap yang Kesehatan Gigi angka dilakukan di Puskesmas
ditambal Pencabutan gigi
terhadap gigi permanen
tetap yang
dicabut
9.Bumil yang Kualitas Pelayanan Kunjungan baru bumil yang mendapat pemeriksaan
mendapat Kesehatan Gigi paripurna bagi gigi di Puskesmas
pemeriksaan pada bumil bumil
kesehatan gigi
10.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di

konseling gizi pelayanan Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
konseling gizi di
Puskesmas
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar Keselamatan dan Kesesuaian Tenaga medis, paramedis dan sopir ambulans di
jumlah dan efektivitas tenaga melayani UGD yang telah mengikuti Pelatihan PPGD
kualitas tenaga kasus gawat medis/paramedis serta sopir ambulans yang telah
di Pelayanan darurat mengikuti pelatihan PPGD awam
Gawat Darurat terhadap
Standar
Permenkes
75/2015
2. Standar Keselamatan dan Tersedianya Kesesuaian standar PMK 75/2014 tentang fasilitas
fasilitas, efektivitas peralatan, (ruang, akses) dan peralatan ( brankar, oksigen, alat
peralatan, sarana, bedah minor, alat Bantuan Hidup Dasar ), sarana
sarana, prasarana dan ( ambulans dan kelengkapannya) serta obat
prasarana dan obat emergensi emergensi di UGD
obat emergensi di Unit Gawat
di UGD Darurat (UGD)
3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed dan consent ,
pengisian lengkap 1 x 24 meliputi identitas pasien, informasi yang
informed jam disampaikan dan tanda tangan saksi dan pemberi
consent dalam layanan
24 jam setelah
selesai
pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian Pemenuhan Obat yang Evaluasi kesesuaian item obat terhadap
item obat yang standar tersedia harus Formularium Puskesmas
tersedia masuk dalam
terhadap Formularium
Formularium Puskesmas
Puskesmas
2 . Ketersediaan Pemenuhan Terpenuhinya Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan dasar
obat dan vaksin standar obat dan vaksin terhadap 40 item obat indikator (Albendazol,
puskesmas essensial di Alopurinol, Amlodipin/Captopril, Amoxicillin 500 mg,
terhadap 40 puskesmas Amoxicillin syr, Antasida Tab/Susp, Asam Askorbat,
obat dan 5 Asiklovir tab, Betametason salf. Dexamethason
vaksin indikator tab/inj, Diazepam 5 mg/MI amp, Diazepam Tab,
DHP tab, Difenhidramin inj, Epinefrin (Adrenalin)
0,1% (sebagai HCL) amp, Fitomenadion (Vitamin K)
inj, Furosemide 40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison cr,
Kotrimoksazol tab/susp, Lidokain Inj, Mg SO4 20%,
Metil ergometrin inj, natrium diklofenak tab, Obat
Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, Parasetamol Syr,
Paracetamol 500 mg, Prednison 5 mg tab, Ranitidin
tab, Retinol 100.000/200.000 IU, Salbutamol tab,
Salep mata/tetes mata antibiotik, Simvastatin.
Siprofloksasin tab, Tablet Tambah Darah, THP tab,
Vit B6 tab, Zink tab
Tersedianya vaksin untuk pelayanan kesehatan

dasar terhadap 5 item vaksin indikator (Vaksin
hepatitis B, BCG, DPT-Hb-HIB, Polio,
Canpak/Rubela
3. Penggunaan Pemenuhan Tergambarnya Persentase penggunaan antibiotika pada

obat rasional standar mutu penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni dan
penggunaan obat diare non spesifik serta rerata item obat per lembar
yang diberikan resep terhadap 2 diagnosa tersebut
sesuai dengan
pedoman
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian mutu Kesesuaian 50 Jenis pelayanan meliputi: a. Hematologi :
jenis pelayanan standar jenis Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung
laboratorium pelayanan trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED,
dengan standar laboratorium Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
menurut b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
Permenkes 37 total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Tahun 2012 Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
waktu tunggu kesinambungan kecepatan dan menerima hasil yang sudah diekspertisi
penyerahan pelayanan, ketepatan kurang/sama dengan 120 menit
hasil pelayanan efisiensi pelayanan
laboratorium laboratorium
3.Kesesuaian Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium

hasil efektivitas, kualitas memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh
pemeriksaan efisiensi pemeriksaan Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan
baku mutu laboratorium evaluasi, analisa dan tindak lanjut
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Keselamatan Untuk Pemeriksaan rutin pada ibu hamil meliputi

laboratorium mempercepat pemeriksaan hemoglobin, golongan darah, HIV,
rutin pada ibu penurunan HbsAg, dan Sifilis serta glukoprotein urine pada K1
hamil angka dilakukan oleh tenaga yang memiliki kualifikasi
kematian ibu pendidikan diploma tiga ahli teknologi laboratorium
hamil dan medik
membantu
meningkatkan
kesehatan ibu
5. Pelayanan Penemuan kasus Penemuan kasus Orang terduga TB adalah seseorang yang
Kesehatan TB untuk semua menunjukkan gejala batuk > 2 minggu disertai
Orang Terduga orang yang dengan gejala lainnya. Pelayanan orang terduga
Tuberkulosis mempunyai TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC meliputi
sesuai standar gejala utama :
batuk berdahak 1) Pemeriksaan klinis
atau batuk 2) Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan dahak
minimal 2 dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
minggu 3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Efektifitas dan Tergambarnya Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap
Occupation efisiensi efektifitas dan pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%,
Rate(BOR) efisiensi untuk memberi kesempatan pada Puskesmas agar
penggunaan bed dapat melaksanakan program2 UKM dan
di ruang rawat pembersihan sarana prasarana dan mengatur
inap kecukupan ketenagaan
2.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam
pengisian rekam terisi lengkap setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis
medik rawat dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan
inap dalam 24 keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
jam asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring
anestesi dan laporan operasi )
Lampiran 4 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekalongan
Nomor
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) Penilaian Kinerja Puskesmas
Tahun 2021
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Frekuensi
Periode Target PJ
Cara Penghitungan Pengumpul Sumber Data
Analisa TH 2021 Pelayanan
an Data
Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per Catatan rujukan dalam PJ UKP
melakukan kontak dengan mil P-care
Puskesmas dibagi total jumlah
peserta terdaftar di FKTP per 1000
(seribu) peserta.
Jumlah peserta yang dirujuk 1 bulan 1 bulan < 5% Register rujukan, P- PJ UKP
dengan kasus non spesialistik Care.
dibagi jumlah seluruh peserta
yang dirujuk oleh Puskesmas
dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 % =75%
>7,5-10 %=50%
>10-15 %=25%
>15% = 0%
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah Peserta Prolanis yang 1 bulan 1 bulan 50% Aplikasi P-Care.
rutin berkunjung (jumlah peserta
JKN yang terdaftar dalam Prolanis
(per nomor identitas peserta) dan
mendapatkan pelayanan
kesehatan dalam gedung
maupun di luar gedung. dibagi
jumlah Peserta Prolanis terdaftar
di Puskesmas dan jaringannya
dikali 100%
Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 1 bulan 3 bulan 100% 1. Peraturan Menteri KGM,P2,PTM,

tahun di dalam wilayahkerjanya Kesehatan Nomor 4 PJ rawat jalan
yang mendapatkan pelayanan Tahun 2019 tentang dan rawat
kesehatan sesuai standar dalam Standar Teknis inap
kurun waktu satu tahun dibagi Pemenuhan Mutu
jumlah estimasi penderita Pelayanan Dasar Pada
hipertensi usia ≥ 15 tahun yang Standar Pelayanan
berada wilayah kerjanya Minimal Bidang
berdasarkan angka prevalensi Kesehatan 2.
kab/kota dalam kurun waktu Keputusan Menteri
satu tahun yang sama dikali Kesehatan Nomor 514
100%. Cara menghitung estimasi Tahun 2015 tentang
penderita hipertensi berdasarkan Panduan Praktik Klinis
prevalensi data Riskesdas terbaru Bagi Dokter di FKTP
adalah prevalensi hipertensi
kab/kota berdasar Riskesdas
2018 (29,35%) dikali jumlah
penduduk ≥ 15 tahun di wilayah
kerja puskesmas.
Jumlah penderita diabetes 1 bulan 3 bulan 100% 1. Peraturan Menteri P2PTM

mellitus Kesehatan Nomor 4
usia ≥15 tahun di dalam wilayah Tahun 2019 tentang
kerjanya yang mendapatkan Standar Teknis
pelayanan kesehatan sesuai Pemenuhan Mutu
standar dalam kurun waktu satu Pelayanan Dasar Pada
tahun dibagi Jumlah estimasi Standar Pelayanan
penderita diabetes Minimal Bidang
mellitus usia ≥15 tahun yang Kesehatan 2.
berada di dalam wilayah kerjanya Keputusan Menteri
berdasarkan angka prevalensi Kesehatan Nomor 514
kab/kota dalam kurun waktu Tahun 2015 tentang
satu tahun yang sama dikali Panduan Praktik Klinis
100%. Cara Bagi Dokter di FKTP
menghitung estimasi penderita
DM adalah data prevalensi DM
usia ≥15 tahun dikali jumlah
penduduk di wilayah kerja
Puskesmas.
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik PJ
yang diisi lengkap dibagi jumlah pendaftaran
rekam medik rawat jalan yang dan poli
digunakan pada kurun waktu umum, UGD,
yang sama dikali 100% gigi, KIA-KB,
MTBS, rawat
jalan
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah pelayanan persalinan 1 bulan 3 Bulan 100% Permenkes no 9 tahun PJ Ruang
normal satu hari ( one day care) 2014 tentang Klinik dan persalinan
oleh tenaga kesehatan terlatih Permenkes 43/2019 non rawat
dibagi seluruh pelayanan tentang Puskesmas inap dan
persalinan di Puskesmas dikali rawat inap
100%
Jumlah gigi tetap yang di tambal 1 bulan 3 bulan >1 Register gigi PJ pelayanan
permanen dibandingkan dengan gigi dan mulut
gigi tetap yang dicabut.
>1= 100%
0,75 - 1= 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
<
0,25 = 0 %
Jumlah bumil yang mendapat 1 bulan 3 bulan 100% Register gigi PJ pelayanan
pemeriksaan gigi di Puskesmas gigi dan mulut
dibagi jumlah bumil K1 yang
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%
Jumlah konseling gizi pasien non 1 bln 3 bulan 5% per Rekam medis Petugas gizi
rawat inap dan rawat inap tahun
dibandingkan jumlah kunjungan
pasien ke Puskesmas dikali 100%
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah tenaga medis, paramedis, 1 bln 3 bulan 60% Register PJ pelayanan

sopir ambulans di UGD yang telah gawat darurat
mengikuti pelatihan PPGD dibagi
jumlah tenaga medis, paramedis
dan sopir ambulans di UGD
Rata2 (Jumlah % kesesuaian 1 bln 3 bulan 70% Register gawat darurat PJ pelayanan
fasilitas, peralatan,sarana, gawat darurat
prasarana dan obat emergensi di
UGD ) dibagi 5 ( Fasilitas,
peralatan, sarana, prasarana dan
obat emergensi) dikali 100%
Jumlah informed consent rawat 1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik PJ pelayanan
jalan yang diisi lengkap dibagi gawat darurat
jumlah informed consent di , KB,
pelayanan gawat darurat, KB dan persalinan
persalinan dikali 100%
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah item obat yang sesuai 1 bulan 3 bulan 90% Data stok obat PJ Pelayanan
dengan formularium puskesmas Kefarmasian
dibagi dengan jumlah semua item Puskesmas
obat tersedia di Puskesmas dikali
100 %
Jumlah kumulatif item obat 1 bulan 3 bulan Obat Data stok obat/LPLPO PJ Pelayanan
indikator yang tersedia di essensial Kefarmasian
Puskesmas dibagi 40 dikali 100% 90% Puskesmas
Jumlah kumulatif item vaksin Vaksin

indikator yang tersedia di essensial
Puskesmas dibagi 5 dikali 100% 95%
a. Jumlah penggunaan antibiotik 1 bulan 3 bulan <20% Resep, Laporan PJ Pelayanan

pada kasus ISPA non Pneumonia Penggunaan Obat Kefarmasian
dibagi jumlah kasus ISPA non Puskesmas
Pneumonia dikali 100 %
b. Jumlah penggunaan antibiotik <8%
pada kasus diare non spesifik
dibagi jumllah kasus diare non
spesifik dikali 100 %
c. Jumlah item obat dibagi dengan <2,6
jumlah lembar resep
(catatan : perhitungan dilakukan
terhadap min 25 resep per
diagnosa atau semua resep jika
jumlah resep < 25)
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah jenis pelayanan yang 1 bulan 3 Bulan 60% Permenkes 37 Tahun PJ unit
tersedia dibagi Jumlah standar 2012 tentang Laboratorium
jenis pelayanan (50) dikali 100 % Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas
Jumlah pasien dengan waktu 1 bulan 3 Bulan 100% Survey,Register PJ unit

tunggu penyerahan hasil Laboratorium
pelayanan laboratorium < 120
menit dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
Jumlah pemeriksaan mutu 1 bulan 3 Bulan 100% Hasil pemeriksaan baku PJ unit
internal yang memenuhi standar mutu internal Laboratorium
dibagi jumlah pemeriksaan dalam
1 bulan dikali 100%
Jumlah ibu hamil yang diperiksa 1 bulan 3 bulan 100% Register pemeriksaan PJ unit
Hemoglobin, golongan darah, HIV, Lab , Pedoman KIA, Laboratorium
HbsAg, dan Sifilis serta Permenkes no 4 tahun
glukoprotein urine pada K1 dibagi 2019 tentang Standar
jumlah ibu hamil K1 yang periksa Teknis Pemenuhan Mutu
di Puskesmas dikali 100% Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan
Minimal, PMK no 52
tahun 2017 tentang
Eliminasi Penularan HIV,
Sifilis, dan Hepatitis B
dari Ibu Ke Anak
Jumlah orang terduga TBC yang 1 bulan 3 bulan 100% Register pemeriksaan PJ
dilakukan pemeriksaan Lab, Permenkes no 4 Laboratorium
penunjang dalam kurun waktu tahun 2019 tentang
satu tahun dibagi Jumlah orang Standar Teknis
yang terduga TBC dalam kurun Pemenuhan Mutu
waktu satu tahun yang sama Pelayanan Dasar Pada
dikali 100% Standar Pelayanan
Minimal Bidang
Kesehatan
Jumlah hari perawatan di bagi 1 bulan 3 Bulan 10% - Rekam medik PJ rawat inap
hasil kali jumlah tempat tidur 40%
dengan jumlah hari perawatan di
Puskesmas rawat inap pada
10%-40% = 100%
>40 - <45% = 75%
>45 - <50% = 50%
>50 - <55%= 25%
<10% atau >55%= 0%
Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
lengkap dibagi jumlah seluruh
rekam medis di pelayanan rawat
inap dikali 100%

Kota Pekalongan
Frekuensi
Periode Target PJ
an Data
SLAMET BUDIYANTO
5. INDIKATOR MUTU
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Periode
Analisa
1 2 3 4
2.5.1 Indeks Keluarga Tingkatan Indeks Keluarga Sehat : 1 bulan
Sehat (IKS) 1. > 0,80 : Keluarga Sehat
2. 0,50 - 0,80 : Keluarga Pra Sehat
3. < 0,50 : Keluarga Tidak Sehat
2.5.2 Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup bulanan

Pengguna Layanan (1)Kesesuaian jenis layanan (2) Kemudahan prosedur
pelayanan (3) Kecepatan pemberian layanan
(4)Kewajaran biaya/tarif (5)Kesesuaian Produk
pelayanan dengan standar (6) Kompetensi
/kemampuan petugas dalam layanan (7)Perilaku
petugas terkait kesopanan dan keramahan (8)
Penanganan Pengaduan pengguna layanan (9)Kualitas
Sarana dan prasarana (Permenpan RB No 14 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik)
2.5.3 Kepuasan Survei Kepuasan Pasien tentang ketanggapan petugas, 1 bulan

pengguna layanan keramahan, kejelasan memberikan informasi,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat,
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)
Periode
Analisa
1 2 3 4
2.5.4 Standar jumlah Kesesuaian terhadap standar Permenkes 43 Tahun 3 bulan
jenis ketenagaan 2019 pasal 17
di Puskesmas
2.5.5 Standar ruang Standar Ruang di Puskesmas non rawat inap sesuai 3 bulan
Puskesmas dengan permenkes no 43 tahun 2019 tdd minimal 24
jenis ruangan : (1) Ruang Administrasi, (2) Ruang
kantor karyawan (3) Ruang Kepala Puskesmas
(4)Ruang Rapat/diskusi (5)Ruang Pendaftaran dan
Rekam Medis, (6)Ruang Pemeriksaan Umum, (7)Ruang
Tindakan dan Gawat darurat, (8) Ruang Kesehatan
KIA-KB Imunisasi, (9) Ruang Pemeriksaan Khusus, (10)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut, (11)Ruang KIE, (12)
Ruang Farmasi, (13) Ruang Persalinan (14) Ruang
Rawat Pasca Persalinan, (15) Ruang Laboratorium, (16)
Ruang Tunggu, (17) Ruang ASI, (18) Ruang Sterilisasi,
(19) Ruang Cuci Linen, (20) Ruang Penyelenggaraan
makanan/pantry/dapur, (21) Gudang Umum, (22)
Kamar mandi/WC (perempuan dan laki-laki terpisah,
(23) Rumah Dinas Tenaga Kesehatan, (24) Parkir
Kendaraan Roda 2 dan 4 serta Garasi. Untuk
Puskesmas Rawat Inap terdapat 27 ruangan meliputi
ruang seperti Persyaratan Ruang Non Rawat Inap
ditambah ruang rawat inap, ruang jaga petugas dan
pemisahan ruang KIA KB imunisasi menjadi ruang
Kesehatan Ibu dan KB dan Ruang Kesehatan Anak dan
Imunisasi.
Periode
Analisa
1 2 3 4
2.5.6 Standar Alat Sesuai Permenkes 43 tahun 2019 Pusk non rawat inap 3 bulan
Kesehatan dan mempunyai 16 set alat, yaitu : 1.Set pemeriksaan
Perbekalan umum terdiri dari 27 item, 2. Set Tindakan
Kesehatan di Medis/gawat darurat terdiri dari 76 item, 3.Set
Puskesmas Pemeriksaan Kesehatan Ibu terdiri dari 35 item, 4.Set
Pemeriksaan Kesehatan Anak terdiri dari 17 item, 5.
Set pelayanan KB terdiri dari 16 item, 6. Set imunisasi
terdiri dari 6 item, 7.Set Obstetri dan Ginekologi terdiri
dari 36 item, 8.Set AKDR Pasca Plasenta (< 10 menit)
terdiri dari 8 item, 9. Set BayiBaru Lahir terdiri dari 5
item, 10. Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal
terdiri dari 46 item, 11. Set Perawatan Pasca
Persalinan terdiri dari 10 item, 12. Set Pemeriksaan
Khusus terdiri atas 6 item, 13. Set Kesehatan Gigi dan
Mulut terdiri atas 70 item, 14. Set ASI terdiri atas 3
item, 15. Set Laboratorium terdiri atas 31 item, 16.Set
Farmasi terdiri atas 12 item. 17. Set Sterilisasi terdiri
dari 2 item. Untuk Puskesmas Rawat inap persyaratan
peralatan ditambah set rawat inap yang terdiri dari 62
item.
2.5.7 Kepatuhan Kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam bulanan

kebersihan tangan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
ketentuan WHO dan aturan lainnya

penggunaan Alat menggunakan APD sesuai prosedur
Pelindung Diri
(APD)

identifikasi mencocokan identitas pengguna layanan dengan
pengguna layanan menggunakan minimal dua dari tiga identitas yang
tidak pernah berubah (nama, tanggal lahir, NIK, nomor
RM)
Lampiran 5 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekalongan
Nomor
Tentang : Indikator Mutu
Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021
5. INDIKATOR MUTU
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Penanggung
Jawab/PJ Target
Cara penghitungan Sumber Data
Pengumpul Th 2021
Data
5 6 7 10
Jumlah Keluarga yang masuk kategori sehat Aplikasi KS Tim mutu 0.25
dibagi total keluarga yang sudah dikunjungi Puskesmas
Sehat jika lebih dari 0.8
Pra Sehat 0.5 s/d 0.8
Tidak Sehat kurang dari 0,5
Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang observasi harian Tim mutu 80 - 100
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Puskesmas
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari Dokumen Survei Tim mutu > 80 %
pasien yang disurvei (dalam prosen) dibagi Kepuasan Pasien, Puskesmas
Jumlah total pasien yang disurvei dikali 100% Jadwal survei
Penanggung
Jawab/PJ Target
Pengumpul Th 2021
Data
5 6 7 10
Jumlah jenis tenaga di Puskesmas sesuai Data Pemantauan PJ sarana 80%
persyaratan ketenagaan dibagi 10 jenis tenaga Standar Puskesmas prasarana
sesuai pasal 17 Permenkes 43 tahun 2019 yaitu Puskesmas
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, tenaga
promosi kesehatan, tenaga sanitasi lingkungan,
nutrisionis, tenaga apoteker dan atau tenaga
teknis kefarmasian, ahli tenaga laboratorium
medik dan tenaga non kesehatan dikali 100%
Jumlah jenis ruang di Puskesmas dibagi 24 Data Pemantauan PJ sarana 80%

untuk puskesmas non rawat inap dan 27 untuk Standar Puskesmas prasarana
pusksmas rawat inap dikali 100% Puskesmas
Penanggung
Jawab/PJ Target
Pengumpul Th 2021
Data
5 6 7 10
Jumlah rata2 persentase jumlah item alat tiap Data Pemantauan PJ sarana 80%
set dibagi 17 untuk puskesmas non rawat inap Standar Puskesmas prasarana
dan 18 untuk puskesmas non rawat inapdikali Puskesmas
100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang Hasil observasi Tim mutu >85%
dilakukan sesuai indikasi dibagi jumlah peluang (survei harian) Puskesmas
kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam satu periode pengamatan / observasi kali
100%
Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan Hasil observasi Tim mutu 100%
APD sesuai indikasi dan standar dalam periode (survei harian) Puskesmas
pengamatan dibagi jumlah petugas kesehatan
yang diamati kali 100%
Jumlah identifikasi yang dilakukan secara benar Hasil observasi Tim mutu 100%
dibagi jumlah total peluang yang diobservasi kali (survei harian) Puskesmas
100%

Kota Pekalongan
SLAMET BUDIYANTO
putusan Kepala Dinas Kesehatan
ta Pekalongan
kator Mutu
ilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021

PKP 2021 - Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2021 - Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ES

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (TK, SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA) yang

3. Kegiatan intervensi Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home industri )

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Pembinaan Pembinaan Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal 3

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi kesehatan

2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program priotas melalui

2.1.1.7 Program Pengembangan

2. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Terpadu

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2. Kunjungan Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL

3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan terhadap faktor

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban apabila KK tersebut dengan

2.Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang

4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat desa/kelurahan untuk

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan

3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan

4.Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan

4.Pelayanan Kesehatan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan

5.Pelayanan Kesehatan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

5. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 (sembilan

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan

3.Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah

3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang dierikan kepada

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

4.Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu