No Upaya Pelayanan Kesehatan/
Program/ Variabel/ Sub
Variabel Program
1 2
UKM ESSENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
A Tatanan Sehat
Rumah Tangga Berperilaku
Hidup Bersih Dan Sehat (BER-
PHBS)
B Intervensi/ Penyuluhan
Kesehatan
Kegiatan intervensi pada Institusi
Pendidikan minimal 2 kali dalam
setahun
C Pengembangan UKBM
Posyandu Aktif Mandiri
D Penyuluhan NAPZA (Narkotika
Psikotropika dan Zat Adiktif)
Penyuluhan Napza minimal 2 kali
dalam setahun
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
A Penyehatan Air
Pengawasan Sarana Air Minum
(SAM)
B Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) =
Pemberdayaan Masyarakat
Desa/ Kelurahan Melaksanakan
STBM
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak, Lansia dan Keluarga Berencana
A Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1)
2) Pelayanan Persalinan
Definisi Operasional Target Target satuan
2022 2023
3 4 5 6
Masyarakat wajib melakukan
perilaku bersih dan sehat (PHBS)
sesuai dengan tatanan
Kegiatan penambahan
pengetahuan yang diperuntukkan
bagi masyarakat melalui
penyebaran pesan pesan
kesehatan
Upaya kesehatan yang dilakukan
dari, oleh1, dan untuk
masyarakat meliputi : PKD,
Posyandu, Posbindu, Pos UKK,
Dll
Kegiatan penambahan
pengetahuan NAPZA yang
diperuntukkan bagi masyarakat
Kegiatan inspeksi kesehatan 60% 72%
lingkungan di sarana air bersih
(PDAM, BP-SPAMS, SAM Non
Perpipaan, SAM bukan jaringan
perpipaan komunal
Desa/Kelurahan yang melakukan 100% 100%
pemicuan minimal satu dusun,
mempunyai tim kerja
Masyarakat/natural leader dan
telah mempunyai rencana tindak
lanjut/rencana kerja Masyarakat
menuju sanitasi total
Kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi untuk
mendapatkan pelayanan terpadu
dan komprehensif sesuai standar
Ibu bersalin mendapatkan
pelayanan persalinan oleh
 oleh tenaga kesehatan
(Pn)
3) Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
di fasilitas kesehatan
B Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan
neonatus pertama (KN1)
2) Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0-28 hari (KN
lengkap)
C Pelayanan Kesehatan Lansia
Setiap warga negara Indonesia
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
D Pelayanan Keluarga Berencana
(KB)
KB pasca persalinan
4. Upaya Pelayanan Gizi
A Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A
(warna biru) dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan
B Penanggulangan Gangguan
Gizi
Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tata
laksana gizi buruk
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
A Tuberculosis Bacillus (TB)
Paru
Semua kasus TB yang ditemukan
dan diobati
B Pelayanan Imunisasi
IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
C Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
Individu dan keluarganya dari
tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi di
fasilitas kesehatan milik
pemerintah maupun swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Ibu bersalin ditangani oleh
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan milik pemerintah
maupun swasta di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Pelayanan kesehatan kepada
neonates yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi pada 6 jam sampai
dengan 48 jam setelah lahir
Pelayanan kunjungan neonatus
lengkap, minimal 3 kali yaitu 1
kalipada usia 6-48 jam, 1 kali
pada 3-7 hari, dan 1 kali pada 8-
28 hari sesuai standar
Jumlah pengunjung berusia 60
tahun ke atas yang mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar minimal 1 tahun
sekali dalam kurun waktu satu
tahun
Bayi usia 6-11 bulan mendapatkan
kapsul vitamin A (warna biru) dosis
tinggi
Balita gizi buruk mendapatkan
perawatan (rawat inap maupun
rawat jalan di fasyankes)
Jumlah bayi yang diimunisasi
lengkap
Jumlah desa / kel melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM di wilayah
 keluarga rawan yang
mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home
care)

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Definisi Operasional Target Target satuan

Program/ Variabel/ Sub
Variabel Program
1 2
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
A Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
B Penanganan kasus ODGJ berat
melalui rujukan ke RS/ Spesialis
C Kunjungan rumah pasien ODGJ
berat
2022 2023
3 4 5 6
Jumlah orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dlm kurun waktu satu
tahun Prev / Estimasi th 2018 ;
1,3 /1000 penduduk- Prev /
Estimasi th 2019 ; 2,03 / 1000
rumah tangga Atau riil kasus
bila angka ertimasi lebih rendah
Jumlah kasus ODGJ berat
baru di wilayah kerja
Puskesmas dirujuk ke RS/
Spesialis dalam kurun waktu satu
tahun(hanya untuk kasus ODGJB
yang memerlukan rujukan
Jumlah pasien ODGJ berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
dilakukan kunjungan rumah
oleh petugas kesehatan dalam
kurun waktu satu tahun

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

SD/MI yang mendapatkan
penyuluhan
3. Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pengukuran Kebugaran jasmani
pada anak sekolah
4. Pelayanan Kesehatan Indera
A Mata
Pelayanan rujukan mata
B Telinga
Penemuan kasus penyakit telinga
di Puskesmas
5. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Definisi Operasional Target Target satuan
Program/ Variabel/ Sub Variabel 2022 2023
Program
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
A Angka Kontak
B Rujukan Rawat Jalan Non Indikator untuk mengetahui
Spesialistik optimalnya koordinasi dan
kerjasama antara FKTP
dengan FKRTL sehingga
sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan
kompetensinya.
C Peserta Prolanis Rutin Berkunjung Indikator untuk
ke mengetahui
FKTP kesinambungan
pelayanan
penyakit kronis yang
disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP
terhadap peserta Prolanis
D Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan
sesuai standar
E Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
F Kelengkapan pengisian rekam
medik rawat jalan
G Pelayanan Persalinan normal satu
hari
(one day care)
H Pengisian odontogram rekam medik
elektronik
I Pelayanan konseling gizi pada
pasien dengan kondisi khusus
(DM,
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
2. Pelayanan Gawat Darurat
Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah
selesai pelayanan
3. Pelayanan Kefarmasian
Puskesmas yang
Penggunaan obat rasional
melaksankan
penggunaan obat secara
rasional melalui penilaian
terhadap
penatalaksanaan kasus
ISPA non pneumonia,
diare non spesifik dan
rerata item obat per
lembar resep
4. Pelayanan laboratorium
Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
(lima) tahunan tugas pokok, dan fungsi rencana 5 tahunan, tetapi tahunan, sesuai tahunan, sesuai

Puskesmas, berdasarkan (lima) tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas

pada analisis kebutuhan Tahunan misi, tugas pokok, dan fungsi pokok, dan
masyarakat akan pelayanan pokok, dan fungsi
Puskesmas, tetapi tidak
kesehatan sebagai upaya untuk fungsi berdasarkan Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan Puskesmas, tidak bedasarkan pada
masyarakat secara optimal. berdasarkan pada analisis analisis kebutuhan

Ada dokumen Rencana pada analisis kebutuhan masyarakat

kebutuhan masyarakat
Strategis Bisnis.
masyarakat

b. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, rencana daftar hadir,
bulanan hasil lokmin
bulanan) tindak lanjut (Corrective notulen hasil
pelaksanaan bulan sebelumnya
action), beserta tindak lanjutnya kegiatan dan lokmin, undangan rapat
secara lengkap. Dokumen langkah koreksi lokmin tiap bulan
lokmin awal tahun memuat lengkap
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kepala
Puskesmas dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas.

Notulen memuat evaluasi

bulanan pelaksanaan
 c. Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen yang
Mini Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti
tribulanan kegiatan, daftar hadir,
bulanan hasil lokmin yang
(lokmin permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil lokmin, melibatkan peran
tribulanan) action, beserta tindak lanjutnya kegiatan dan undangan rapat lokmin serta LS
secara lengkap. Dokumen langkah koreksi lengkap
memuat evaluasi

kegiatan yang memerlukan

peran LS.

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

PertemuaN Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali pertemuan Ada ≥ 4 kali
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan dalam pertemuan
masyarakat pemberdayaan (meliputi
dalam rangka keterlibatan dalam dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun,
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan lengkap dengan dengan dokumen lengkap dengan
n Individu, dan evaluasi kegiatan) dokumen dokumen
Keluarga, dan Individu, Keluarga, dan
Kelompok Kelompok.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3. Manajemen Peralatan
a. Data Inventarisasi peralatan medis Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
peralatan, dan non medis dan non lengkap, analisa sebagian lengkap dengan
analisa, kesehatan, data kalibrasi alat, ada, namun
rencana analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
KIR dan laporan seluruh tindak lanjut,
tindak lanjut, lanjut, tindak
inventaris alat kesehatan. lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, lanjut, dan
dan evaluasi Analisa pemenuhan standar tindak lanjut, dan evaluasi belum dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, evaluasi belum ada ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasinya. Ada Berita Acara
Rekonsiliasi Tahunan.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada, analisa
prasarana, fasilitas Puskesmas (data analisa, rencan, analisa, rencana tindak lengkap dengan
analisa, rencana bangunan/ gedung, listrik, air, tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak
tindak lanjut, IPAL, laundry dan kendaraan lanjut, dan evaluasi lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, pusling/ ambulans) meliputi : belum ada tindak lanjut, dan
dan evaluasi Jadwal pemeliharaan, evaluasi
pencatatan pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha/ 5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

5. Manajemen Keuangan
a. Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/ laporan tidak Data/ laporan Data/ laporan ada,
keuangan yang disertai bukti data lengkap, analisa, lengkap, analisa analisa lengkap
rencana sebagian ada,
dengan rencana
tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, lanjut, dan
evaluasi belum dan evaluasi belum
ada evaluasi
ada
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

A SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada Ada SK Ada SK Penanggung Ada SK
pokok Jawab dengan uraian tugas SK tentang Penanggung Jawab dan uraian Penanggung
(tanggung pokok dan SO dan Jawab dan Jawab dan
tugas 75%
jawab & tugas integrasi jabatan karyawan uraian tugas uraian tugas uraian tugas seluruh
wewenang) tidak karyawan karyawan
serta uraian 50% karyawan
tugas lengkap

integrasi seluruh
pegawai
Puskesmas

B Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap
kinerja kredensialing untuk penilaian dokumentasi
pegawai dokumentasi
kinerja tenaga honorer
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)

SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
terpenuhi
1) Ada apoteker
penanggung jawab

kefarmasian sesuai PMK

74 tahun 2016

2) Apoteker dibantu oleh

tenaga teknis

kefarmasian

3) Semua tenaga kefarmasian

mempunyai