C.

BAB III TARGET KINERJA TAHUNAN

1. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
Tabel 3.1 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Puskesmas X Tahun n
Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6

UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

Masyarakat wajib melakukan
a. Tatanan Sehat perilaku bersih dan sehat
(PHBS) sesuai dengan tatanan
1) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator
PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi
IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi
IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6
indikator PHBS (klasifikasi IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok
Pesantren (klasifikasi IV)
Kegiatan penambahan
pengetahuan
b. Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan yangdiperuntukkan bagi
masyarakat melalui penyebaran
pesan pesan kesehatan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali
dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi
Pendidikan minimal 2 kali dalam
setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi
Kesehatan minimal 2 kali dalam
setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU
minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat
Kerja minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam
setahun
Upaya kesehatan yang
dilakukan dari, oleh, dan untuk
c. Pengembangan UKBM masyarakat meliputi : PKD,
Posyandu, Posbindu, Pos UKK,
dll

3
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
2) Poskesdes beroperasi dengan strata
Madya, Purnama, dan Mandiri
Kegiatan penambahan
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika
pengetahuan NAPZA yang
Psikotropika dan Zat Adiktif)
diperuntukkan bagi masyarakat
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali
dalam setahun
Desa/ Kelurahan yang
penduduknya dapat mengakses
pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
melaksanakan surveilans,
mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan ber-PHBS
1) Desa Siaga Aktif
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
Mandiri)
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif
Ilmu, seni, dan upaya membantu
masyarakat memiliki gaya hidup
yang sehat secara optimal.
Kesehatan yang optimal
f. Promosi Kesehatan
didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual.
1) Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
2) Promosi kesehatan untuk program
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
(kegiatan di luar gedung Puskesmas)
minimal 12 kali dalam setahun
Program di luar kegiatan
esensial yang berorientasi pada
g. Program Pengembangan pemberdayaan masyarakat
dengan menekankan penerapan
perilaku hidup bersih dan sehat
1) Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam
setahun
2) Poskestren Aktif
3) Pembinaan tingkat perkembangan
Pos UKK minimal 1 kali dalam
setahun
4) Pembinaan tingkat perkembangan
Posbindu PTM minimal 6 kali dalam
setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal 6
kali dalam setahun
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Penyehatan Air
Kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan di sarana air bersih
1) Pengawasan Sarana Air Minum
(PDAM, BP-SPAMS, SAM Non
(SAM)
Perpipaan, SAM bukan jaringan
perpipaan komunal)
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
2) SAM yang memenuhi syarat Jumlah SAM yang dilakukan IKL
kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
Jumlah rumah tangga yang
3) Rumah Tangga yang memiliki akses memiliki akses berkelanjutan
terhadap SAM terhadap sumber air minum
berkualitas (layak)
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
Upaya peningkatan TPM
memenuhi syarat yang
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan
dilakukan berdasarkan hasil
Makanan (TPM)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) di TPM
2) TPM yang memenuhi syarat Jumlah TPM yang dilakukan IKL
kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
Upaya peningkatan rumah
memenuhi syarat yang
1) Pembinaan sanitasi perumahan
dilakukan berdasarkan hasil
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Jumlah rumah yang dilakukan
2) Rumah yang memenuhi syarat
IKL dengan hasil memenuhi
kesehatan
syarat
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
Upaya peningkatan TTU
memenuhi syarat yang
dilakukan berdasarkan hasil
1) Pembinaan sarana TTU Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) di TTU (Sarana
Kesehatan, Pendidikan, Tempat
Ibadah, dan Pasar)
2) TTU yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang dilakukan IKL
kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)
Hubungan komunikasi antara
Tenaga Kesehatan Lingkungan
dengan pasien yang bertujuan
1) Konseling Sanitasi untuk mengenali dan
memecahkan maslaah
kesehatan lingkungan yang
dihadapi
Kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL
terhadap media lingkungan
dalam rangka
Tindakan penyehatan,
pengamanan, dan pengendalian
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang untuk mewujudkan kualitas
di IKL lingkungan yang sehat, baik dari
aspek fisik, kimia, biologi,
maupun sosial
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah rumah tangga yang
1) Rumah Tangga memiliki Akses memiliki akses berkelanjutan
terhadap jamban sehat terhadap jamban sehat (JSP,
JSSP, Sharing)
Jumlah Desa/ Kelurahan yang
100% penduduknya sudah tidak
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF buang air besar sembarangan
dan sudah diverifikasi oleh
Puskesmas
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
Fasilitas sanitasi (jamban) yang
3) Jamban Sehat memenuhi syarat kesehatan
(leher angsa, septic tank)/ JSP
Jumlah desa melaksanakan
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di
STBM yang difasilitasi oleh
Puskesmas
Puskesmas
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
Kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan yang
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu mempunyai kompetensi untuk
hamil (K1) mendapatkan pelayanan
terpadu dan komprehensif
sesuai standar
Ibuh amil dengan kontak 4 kali
atau lebih dengan tenaga
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu kesehatan yang mempunyai
hamil (K4) kompetensi untuk mendapatkan
pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar
Ibu bersalin mendapatkan
pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga mempunyai kompetensi di
kesehatan (Pn) fasilitas kesehatan milik
pemerintah maupun swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Ibu bersalin ditangani oleh
tenaga kesehatan di fasilitas
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan milik pemerintah
kesehatan di fasilitas kesehatan maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Ibu yang telah bersalin
melakukan kunjungan nifas
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga paling sedikit 4 kali di fasilitas
kesehatan (KF) kesehatan milik pemerintah
maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas
Penanganan komplikasi
kebidanan, penyakit menular,
maupun tidak menular serta
6) Penanganan komplikasi kebidanan masalah gizi yang terjadi pada
(PK) waktu hamil, bersalin, dan nifas,
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi
b. Kesehatan Bayi
Pelayanan kesehatan kepada
neonates yang dilakukan oleh
1) Pelayanan Kesehatan neonatus
tenaga kesehatan yang memiliki
pertama (KN1)
kompetensi pada 6 jam sampai
dengan 48 jam setelah lahir
Pelayanan kunjungan neonatus
lengkap, minimal 3 kali yaitu 1
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28
kalipada usia 6-48 jam, 1 kali
hari (KN lengkap)
pada 3-7 hari, dan 1 kali pada 8-
28 hari sesuai standar
Penanganan neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang
3) Penanganan komplikasi neonatus dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan, dan kematian oleh
tenaga kesehatan yang memiliki

6
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
kompetensi di fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan kesehatan sesuai
standar yang diberikan oleh
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 tenaga kesehatan kepada bayi
bulan sedikitnya 4 kali selama periode
29 hari hingga 11 bulan setelah
lahir
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
Anak balita usia 12-59 bulan
mendapatkan pelayanan
1) Pelayanan kesehatan anak balita
kesehatan di fasilitas kesehatan
(12-59 bulan)
milik pemerintah maupun
swasta
Balita usia 0-59 bulan
mendapatkan pelayanan
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
kesehatan di fasilitas kesehatan
bulan)
milik pemerintah maupun
swasta
Anak pra sekolah (60-72 bulan)
mendapatkan pelayanan
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
kesehatan di fasilitas kesehatan
sekolah (60-72 bulan)
milik pemerintah maupun
swasta
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/
SMALB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMA LB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out
3) Peserta KB mengalami komplikasi
4) Peserta KB mengalami efek samping

5) PUS dengan 4T ber KB

6) KB pasca persalinan
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV
4. Upaya Pelayanan Gizi
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna Bayi usia 6-11 bulan
biru) dosis tinggi pada bayi umur 6- mendapatkan kapsul vitamin A
11 bulan (warna biru) dosis tinggi
Balita usia 12-59 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna
mendapatkan kapsul vitamin A
merah) dosis tinggi pada balita umur
(warna merah) dosis tinggi
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
sebanyak 2 kali dalam setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil mendapatkan 90 tablet
hamil besi
4) Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja putri mendapatkan
pada Remaja Putri tablet tambah darah
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
Balita kurus mendapatkan
1) Pemberian PMT pada balita kurus Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) selama 90 hari
Ibu hamil KEK mendapatkan
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
makanan tambahan selama 90
Pemulihan
hari
3) Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk mendapatkan
perawatan sesuai standar tata perawatan (rawat inap maupun
laksana gizi buruk rawat jalan di fasyankes)
c. Pemantauan Status Gizi
Balita usia 0-59 bulan 29 hari
1) Penimbangan balita D/ S
yang ditimbang di Fasyankes
Balita yang ditimbang di
2) Balita naik berat badannya (N/ D) Fasyankes dan naik berat
badannya
Proporsi balita Bawah Garis
Merah terhadap balita yang
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada periode satu
tahun
Proporsi rumah tangga yang
mengkonsumsi garam
beryodium sesuai standar SNI
4) Rumah Tangga mengkonsumsi
terhadap jumlah seluruh rumah
garam beryodium
tangga yang diperiksa di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu
satu tahun
Proporsi ibu hamil KEK (LILA <
23,5 cm) terhadap jumlah ibu
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
hamil KEK yang ada di wilayah
(KEK)
kerja Puskesmas dalam satu
tahun
Bayi mencapai umur 5 bulan 29
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat
hari mendapat ASI eksklusif 6
ASI Eksklusif
bulan
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi baru lahir (minimal 1 jam)
(Inisiasi Menyusu Dini) yang mendapat IMD
Balita dengan indeks tinggi
badan menurut umur (TB/ U)
dengan nilai z-score < -2SD
8) Balita pendek (Stunting)
terhadap jumlah balita yang
diukur di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare
Balita diare yang ditemukan dan
1) Pelayanan Balita Diare
dilayani sesuai standar
Jumlah kasus diare pada balita
2) Penggunaan oralit pada balita diare yang ditemukan dan diberikan
oralit 6 bungkus
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
Jumlah kasus diare pada balita
yang ditemukan dan diberikan
3) Penggunaan Zinc pada balita diare
zinc sesuai umur, 0-2 : 5 tablet,
2-5 : 10 tablet
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Pojok oralit
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
Jumlah penemuan kasus ISPA
1) Penemuan penderita Pneumonia pneumonia pada balita.
balita Estimasi kasus : 3,61% x jumlah
balita tahun yang lalu
c. Kusta
Penemuan kasus baru kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan yang ditemukan dan diobati.
dan diobati CDR : 7/ 100.000 x jumlah
penduduk
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Pemeriksaan kontak serumah
Kusta baru dan lingkungan
Penemuan kasus baru kusta
3) Angka kecacatan tingkat 2 dengan angka kecacatan tingkat
2
Penderita kusta yang telah
4) RFT penderita Kusta menyelesaikan pengobatan
MDT
Pemeriksaan kontak serumah
dan lingkungan bagi penderita
pasca RFT yang dilakukan
5) Pengawasan pasca RFT
setahun sekali, selama 3 th
untuk penderita PB dan 5 th
untuk penderita MB
6) Penderita baru pasca pengobatan Penderita kusta baru yang telah
dengan score kecacatannya tidak menyelesaikan pengobatan,
bertambah atau tetap kecacatannya tidak bertambah
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta
tersosialisasi
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi
9) SD/ MI telah dilakukan screening
Kusta
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Jumlah penemuan kasus baru
TBC yang ditemukan dan
diobati. Tahun 2020 : estimasi
jumlah penemuan kasus baru
TB (CDR) 291/ 100.000 x jumlah
penduduk.
1) Semua kasus TB yang ditemukan
Tahun 2020 : (jumlah penduduk
dan diobati
Puskesmas/ jumlah penduduk
Kabupaten) x target Kabupaten.
Target Kabupaten : 86% x 2813
= 2418,
Jumlah penduduk Kabupaten
Pati tahun 2020 : 1.294.948
SPM : target jumlah terduga
2) Penemuan terduga kasus TB TBC : 54% x 10 x target
penemuan kasus TBC
Jumlah semua kasus TBC yang
3) Angka Keberhasilan pengobatan
sembuh dan pengobatan
semua kasus TB (Success Rate/ SR)
lengkap
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/
sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/ AIDS
Kelompok LSL, waria, penasun,
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV
WPS, WBP, pasangan ODHA
mendapatkan pemeriksaan HIV
dan bayi dai ibu HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan Jumlah penderita HIV yang
pengobatan ARV mendapatkan pengobatan ARV
4) Jumlah pasien TB yang mengetahui
status HIV-nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
ABJ = RTJ/ RD X 100%
RTJ : jumlah rumah/ bangunan
1) Angka Bebas Jentik (ABJ)
tidak ditemukan jentik, RD :
jumlah rumah yang diperiksa
2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani

3) PE kasus DBD PE kasus DBD

Jumlah kematian DBD/ jumlah

4) Angka kematian DBD
kasus DBD x 100%
g. Malaria
Penderita malaria yang
1) Penderita Malaria yang dilakukan
dilakukan pemeriksaan sediaan
pemeriksaan SD
darah
2) Penderita positif Malaria yang diobati Penderita positif malaria yang
sesuai standar (ACT) diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di Penderita positif malaria yang
follow up diobati di follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan
HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil Semua bumil diperiksa dengan
dengan rapid HBSag rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 Diberikan Hbig dalam 24 jam
jam setelah lahir) pada bayi dari setelah lahir
bumil reaktif hepatitis
j. Filariarsis
1) Kasus filariarsis yang ditemukan dan
ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi
Jumlah bayi yang diimunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
lengkap
Jumlah desa/ kel dengan
2) Desa/ Kelurahan UCI
cakupan IDL 80%
Jumlah anak usia 18 - 24 bln
3) Imunisasi Booster Campak/ MR
yang diimunisasi Campak/ MR
Jumlah anak usia 18 - 24 bln
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB
yang diimunisasi DPt-HB-HIB
Jumlah anak SD/ MI kelas 1
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI
yang mendapat imunisasi DT
Jumlah anak SD/ MI kelas 1
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas
yang mendapat imunisasi
1 SD/ MI
Campak/ MR
 Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
Jumlah anak SD/MI kelas 2
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2
yang mendapat imunisasi Td
Jumlah anak SD/MI kelas 5
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5
yang mendapat imunisasi Td
Jumlah bumil yang diimunisasi
9) Imunisasi Td2 plus bumil
Td 2,3,4,5
Jumlah catatan suhu lemari es
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin
yang ada
Jumlah catatan stock vaksin
11) Ketersediaan catatan stok vaksin
yang ada
Jumlah laporan KIPI Non serius
12) Laporan KIPI Non serius
yang ada
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
Jumlah laporan yang masuk
1) Laporan STP yang tepat waktu
sebelum tgl 10 setiap bulannya
Jumlah laporan yang lengkap
2) Kelengkapan laporan STP
setiap bulannya
Jumlah laporan C1 yang masuk
3) Laporan C1 tepat waktu
sebelum tgl 10 setiap bulannya
4) Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat Laporan W2 yang masuk
waktu sebelum hari selasa pukul 24.00
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Jumlah laporan W2 yang ada
Analisa trend bulanan penyakit
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit
potensial wabah (6 penyakit)
Potensial Wabah (6 penyakit)
yang ada
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/ kel yang
KLB ditanggulangi dalam waktu mengalami KLB ditanggulangi
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam <24 jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Jumlah desa / kel melaksanakan
1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM di
kegiatan Posbindu PTM
wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah melaksanakan
2) Sekolah yang ada di wilayah
KTR di wilayah kerja
Puskesmas melaksanakan KTR
Puskesmas
Jumlah orang usia 15–59 tahun
di wilayah kerja Puskesmas
3) Setiap warga negara Indonesia usia
yang mendapat pelayanan
15-59 tahun mendapatkan skrining
skrining kesehatan sesuai
kesehatan sesuai standar
standar dalam kurun waktu satu
tahun
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
b. Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
setelah pembinaan
 2. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Tabel 3.2 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas X Tahun n
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Jumlah desa/kel dengan
kegiatan pemberdayaan
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
masyarakat terkait program
terkait program kesehatan jiwa
keswa diwilayah kerja
Puskesmas
Jumlah orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dlm
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
kurun waktu satu tahun
(ODGJ) berat mendapat pelayanan
Prev / Estimasi th 2020 ; 1,3 /
kesehatan sesuai standar
1000 penduduk
- Prev / Estimasi th 2020 ;
2,03 / 1000 rumah tangga
Atau riil kasus bila angka
ertimasi lebih rendah
Jumlah kasus ODGJ berat
baru di wilayah kerja
c. Penanganan kasus ODGJ berat
Puskesmas dirujuk ke RS/
melalui rujukan ke RS/ Spesialis
Spesialis dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah pasien ODGJ berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat dilakukan kunjungan rumah
oleh petugas kesehatan dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah ODGJ ringan atau
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
GME di wilayah kerja
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
Puskesmas mendapat
Emosional (GME) mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan dlm
kesehatan sesuai standar
kurun waktu satu tahun
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyehat Tradisional yang memiliki
STPT
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pembinaan kelompok di
wilayah kerja Puskesmas yang
meliputi :
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 1) Pemeriksaan kesehatan
dan atau
2) Penyuluhan kesehatan
secara berkala
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani calon
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
jamaah haji dengan
Haji
menggunakan metode rockport
atau six minutes
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani anak
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
Sekolah Dasar (SD/ MI)
anak sekolah
dengan menggunakan metode
Single Test atau Baterai Tes
5. Pelayanan Kesehatan Indera
 Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak pada usia
di atas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
2) Penemuan kasus penyakit telinga di
Puskesmas
3) Penemuan Kasus Serumen prop
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Jumlah pengunjung berusia 60
tahun ke atas yang
Setiap warga negara Indonesia usia 60
mendapatkan pelayanan
tahun ke atas mendapatkan skrining
skrining kesehatan sesuai
kesehatan sesuai standar.
standar minimal 1 tahun sekali
dalam kurun waktu satu tahun
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
Jumlah kunjungan pekerja
yang datang ke Puskesmas
a. Pekerja sakit yang dilayani
untuk memeriksakan
kesehatannya
Jumlah kegiatan promotif dan
b. Jumlah Pos UKK yang dibina preventif yang dilakukan di Pos
UKK oleh Puskesmas
Jumlah kegiatan promotif dan
preventif yang dilakukan di
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja
Perusahaan dengan pekerja
Perempuan (GP2SP) yang dibina
perempuan (GP2SP) oleh
Puskesmas
Petugas yang berada di tempat
d. Petugas Puskesmas yang
berisiko berdasarkan hasil
menggunakan APD (masker sesuai
identifikasi risiko menggunakan
standar)
Alat Pelindung Diri (APD)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
Cepat)

3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tabel 3.3 Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas X Tahun n
Target
Target
Tahun
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Satuan
No Definisi Operasional 2020
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 Sasaran
dalam
dalam %
%
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
Indikator untuk mengetahui
tingkat aksesibilitas atau
pemanfaatan pelayanan
primer di FKTP oleh Peserta
a. Angka Kontak
serta upaya FKTP terhadap
kesehatan Peserta pada
setiap 1000 peserta terdaftar
di FKTP yang bekerjasama
 Target
Target
Tahun
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Satuan
No Definisi Operasional 2020
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 Sasaran
dalam
dalam %
%
1 2 3 4 5 6
dengan BPJS Kesehatan
Indikator untuk mengetahui
optimalnya koordinasi dan
kerjasama antara FKTP
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik dengan FKRTL sehingga
sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan
kompetensinya.
Indikator untuk mengetahui
kesinambungan pelayanan
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke penyakit kronis yang
FKTP disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP
terhadap peserta Prolanis
d. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik
rawat jalan
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal
terhadap gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi
j. Pelayanan konseling gizi pada pasien
dengan kondisi khusus (DM,
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Unit Gawat Darurat
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
prasarana, dan obat emergensi di
UGD
c. Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan
Suatu pelayanan langsung
dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan
dengan sediaan farmasi
3. Pelayanan Kefarmasian
dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan
pasien
Kepatuhan dokter pemberi
pelayanan dalam meresepkan
obat yang telah disepakati
dalam formularium nasional.
a. Kesesuaian item obat yang tersedia Fornas merupakan daftar obat
dalam Fornas terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam
rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional
Tersedianya obat dan vaksin
indikator di Puskesmas untuk
b. Ketersediaan obat dan vaksin
program pelayanan kesehatan
terhadap 20 obat indikator
dasar. Pemantauan dilakukan
terhadap 20 obat indikator
Puskesmas yang
c. Penggunaan obat rasional
melaksankan penggunaan
 Target
Target
Tahun
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Satuan
No Definisi Operasional 2020
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 Sasaran
dalam
dalam %
%
1 2 3 4 5 6
obat secara rasional melalui
penilaian terhadap
penatalaksanaan kasus ISPA
non pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi
pada kasus myalgia, dan
rerata item obat per lembar
resep
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu
hamil K1
e. Pengambilan sputum BTA
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR)
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
rawat inap dalam 24 jam

4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas

Tabel 3.4 Target Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi,
(lima) tahunan tugas pokok, dan fungsi
Puskesmas, berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal.
Ada dokumen Rencana
Strategis Bisnis.

b. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan

(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad (N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 2
(dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
Ada dokumen Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA)
atau Usulan.

c. RPK/ POA Dokumen Rencana

bulanan/ Pelaksanaan Kegiatan
tahunan (RPK) program UKM,
sebagai acuan pelaksanaan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

kegiatan program yang akan
dijadwalkan selama 1 tahun
oleh PJ UKM dan PL UKM,
ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi
misi, dan dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen RBA atau
DPA dan DPA Perubahan
d. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP)
Mini bulanan membahas review kegiatan,
(lokmin permasalahan LP, rencana
bulanan) tindak lanjut (Corrective
action), beserta tindak
lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kepala Puskesmas dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian PKP tahun n-1 dibuat
Kinerja dengan sistematika sesuai
Puskesmas pedoman, disajikan dan
(PKP) dilakukan analisa serta ada
Rencana Tindak Lanjutnya,
serta nilai kinerja terbaca
f. Lokakarya Rapat lintas program dan
Mini Lintas Sektor (LS)
tribulanan membahas review kegiatan,
(lokmin permasalahan LP, corrective
tribulanan) action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS.
g. Pembinaan Pembinaan Pustu, Polindes/
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh
jaringan Kepala Puskesmas, dokter,
Puskesmas dan Penanggung Jawab
UKM
h. Survei Survei meliputi: KB,
Keluarga Persalinan di faskes, Bayi
Sehat (12 dengan imunisasi dasar
Indikator lengkap, Bayi dengan ASI
Keluarga eksklusif, Balita ditimbang,
Sehat) Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,
ada bukti survei, laporan,
analisa, dan rencana tindak
lanjut
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan
Diri (SMD) masyarakat terhadap
program. Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesioner/
instrumen SMD, SOP
identifikasi

b. Pertemuan Pertemuan dengan

dengan masyarakat dalam rangka
masyarakat pemberdayaan (meliputi
dalam rangka keterlibatan dalam
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan
n Individu, dan evaluasi kegiatan)
Keluarga, dan Individu, Keluarga, dan
Kelompok Kelompok.
3. Manajemen Peralatan
a. Data Inventarisasi peralatan
peralatan, medis dan non medis dan
analisa, non kesehatan, data
rencana kalibrasi alat, KIR dan
tindak lanjut, laporan seluruh inventaris
tindak lanjut, alat kesehatan. Analisa
dan evaluasi pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
dan evaluasinya.
Ada Berita Acara
Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Rencana Perbaikan,
Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan
kalibrasi, dan alat, termasuk tindak lanjut
pemeliharaan dan evaluasi
alat

c. Jadwal Jadwal pemeliharaan,

pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat
perbaikan, di Puskesmas telah
dan kalibrasi dilaksanakan dan
alat serta didokumentasikan lengkap
pelaksanaann
ya

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta
prasarana, fasilitas Puskesmas (data
analisa, rencana bangunan/ gedung, listrik,
tindak lanjut, air, IPAL, laundry dan
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/
evaluasi ambulans) meliputi : Jadwal
pemeliharaan, pencatatan
pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/ 5R resik,
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan 1) Ada SOP permintaan
uang muka uang muka
kegiatan 2) Dilakukan pengendalian
oleh Kepala Puskesmas
dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan
sesuai kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan
keuangan yang disertai bukti

c. Data Data pencatatan pelaporan

keuangan dan pertanggung jawaban
laporan keuangan ke Dinkes
pertanggung Kabupaten/ Kota,
jawaban, penerimaan dan
analisa, pengeluaran, realisasi
rencana capaian keuangan yang
tindak lanjut, disertai bukti
tindak lanjut
dan evaluasi
d. Laporan Adanya laporan keuangan
keuangan BLUD dari kantor akuntan
oleh auditor publik yang terregistrasi oleh
independen Kementrian Keuangan

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian Surat Keputusan
tugas pokok Penanggung Jawab dengan
(tanggung uraian tugas pokok dan
jawab & tugas integrasi jabatan
wewenang) karyawan
serta uraian
tugas
integrasi
seluruh
pegawai
Puskesmas
b. SOP 1) SOP kredensial
manajemen 2) SOP analisa kompetensi
sumber daya pegawai
manusia 3) SOP penilaian kinerja
pegawai
c. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS,
kinerja kredensialing untuk penilaian
pegawai kinerja tenaga honorer
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

d. Data Data kepegawaian meliputi
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/
analisa SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan
pemenuhan hasil pengembangan SDM
standar (sertifikat, pelatihan,
jumlah dan seminar, workshop, dll),
kompetensi analisa pemenuhan standar
SDM di jumlah dan kompetensi SDM
Puskesmas, di Puskesmas, rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, dan evaluasi nya
dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM Ketentuan:
kefarmasian 1) Ada apoteker
penanggung jawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016
2) Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/ 2016.
b. Ruang Persyaratan:
Farmasi 1) Luas ruang farmasi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah
tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan
untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan
farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan
(25ᵒC -28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
c. Peralatan Persyaratan:
ruang farmasi 1) Jumlah rak dan lemari
obat sesuai jumlah obat
2) Lemari obat, narkotika,
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam

19
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5) Tersedia
thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/
kipas angin)
7) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan:
1) Luas gudang obat
sesuai dengan volume
obat
2) Adanya pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat
(25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist
serta korden
e. Sarana Persyaratan:
gudang obat 1) Jumlah rak dan lemari
obat sesuai jumlah obat
2) Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3) Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT, dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia
thermohigrometer
6) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan
obat :
1) Ada SOP
2) Ada perencanaan
tahunan
3) Ada sistem dalam
perencanaan
4) Perencanaan dikirim
ke Dinkes Kabupaten/
Kota
g. Persentase Ada evaluasi persentase
Kesesuaian kesesuaian perencanaan
Perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus :
Kesesuaian Perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian
rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4,

20
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/
Pengadaan pengadaan :
1) Ada SOP Permintaan/
Pengadaan
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam
membuat permintaan/
pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan :
1) Ada SOP Penerimaan
2) Penerimaan dilakukan
oleh tenaga
kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan
4) Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima
5) Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan:
1) Ada SOP distribusi obat
dan BMHP (Bahan
Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusi Persyaratan:
an 1) Ada SOP distribusi obat
dan BMHP (Bahan
Medis Habis Pakai)
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan:
1) Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP
2) Dilakukan pengendalian
persedian obat dan
BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4) Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

m. Pencatatan, Persyaratan :
Pelaporan, 1) Ada catatan
dan penerimaan dan
Pengarsipan pengeluaran obat
2) Ada catatan mutasi
obat dan BMHP
3) Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP
4) Semua penggunaan
obat dilaporkan secara
rutin dan tepat waktu
5) Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan Persyaratan :
dan Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan
dan evaluasi
2) Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil
pemantauan
4) Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian Persyaratan :
resep 1) Ada SOP Pengkajian
resep
2) Dilakukan pengkajian
persyaratan
administratif
3) Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis
resep
p. Peracikan Persyaratan :
dan 1) Ada SOP peracikan
Pengemasan dan pengemasan
2) Semua obat yang
dilayani sesuai dengan
resep.
3) Semua obat masing-
masing diberi etiket
sesuai dengan
ketentuan
4) Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
q. Penyerahan Persyaratan :
dan 1) Ada SOP Penyerahan
Pemberian obat.
Informasi 2) Obat diserahkan
Obat dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang
diberikan sesuai
dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada
pasien yang tepat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

r. Pelayanan Persyaratan :
Informasi 1) Ada SOP pelayanan
Obat (PIO) Informasi Obat.
2) Tersedia informasi obat
di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4) Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/
diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan :
1) Ada SOP Konseling
2) Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
3) Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan
konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan :
Puskesmas 1) Ada SOP ronde/ visit
rawat inap pasien.
2) Dilakukan visit mandiri.
3) Dilakukan visit bersama
dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan Persyaratan :
dan 1) Ada SOP pemantauan
Pelaporan dan pelaporan efek
Efek Samping samping obat
Obat 2) Terdapat dokumen
pencatatan efek
samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek
samping obat pada
Dinas Kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan :
terapi obat 1) Ada SOP pemantauan
(PTO) terapi Obat.
2) Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun
rawat jalan
3) Ada dokumen
pencatatan PTO
w. Evaluasi Persyaratan :
Penggunaan 1) Ada SOP Evaluasi
Obat (EPO) Penggunaan Obat
2) Evaluasi dilakukan
secara berkala
3) Ada dokumen
pencatatan EPO
Administrasi Obat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

x. Pengelolaan Persyaratan :
Resep 1) Resep disimpan
minimal 5 tahun
2) Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika
disendirikan
4) Resep yang sudah
tersimpan >5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan
resep
y. Kartu stok Persyaratan :
1) Tersedia kartu stock
untuk obat yang
disimpan di gudang
obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan,
pustu, dan polindes.
2) Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai
dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di
dekat masing-masing
barang
z. LPLPO Persyaratan :
1) Form LPLPO sesuai
dengan kebutuhan
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik
3) LPLPO dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan
aa. Narkotika dan Persyaratan :
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika
dan psikotropika
2) Ada catatan harian
narkotika sesuai
dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik
bb. Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk
obat high seluruh item obat yang
alert beresiko tinggi pada pasien
jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan

8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan Pencatatan data dasar, data
informasi PKP (program UKM dan
lengkap UKP, manajemen, dan
dengan mutu), data 155 penyakit di
analisa, Puskesmas, laporan KLB,
rencana laporan mingguan, bulanan,
tindak lanjut, tahunan, laporan surveilans
tindak lanjut, sentinel, laporan khusus,
dan evaluasi pelaporan lintas sektor
serta terkait, umpan balik
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

dilaporkan ke pelaporan, klasifikasi dan,
Dinkes kodifikasi data
Kabupaten/
Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,
sarana prasarana dan
fasilitas, data progam UKM,
UKP, mutu, data SIP, data
surveillans dan PWS, PKP

c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan

updating informasi tentang :
data dan capaian program (PKP), KS,
informasi hasil survei SMD, IKM, data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
9. Manajemen Program UKM esensial
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang
masing- digunakan sebagai acuan
masing UKM pelaksanaan kegiatan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik
pelaporan dalam gedung maupun luar
kegiatan gedung yang secara rutin
dilaporkan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
c. Data Data program, analisa
program, pelaksanaan program UKM
analisa esensial, rencana tindak
pelaksanaan lanjut, tindak lanjut, dan
program UKM evaluasi
esensial,
rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang
masing- digunakan sebagai acuan
masing UKM pelaksanaan kegiatan
pengembang
an
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik
pelaporan dalam gedung maupun luar
kegiatan gedung yang secara rutin
dilaporkan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota

c. Data Analisa pelaksanaan

program, program UKM
analisa pengembangan dan rencana
pelaksanaan tindak lanjutnya
program UKM
pengembang
an, rencana
tindak lanjut,
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

tindak lanjut,
dan evaluasi

11. Manajemen Program UKP

a. SOP SOP masing-masing
pelayanan pemeriksaan (medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
b. Daftar Daftar rujukan dengan bukti
rujukan UKP perjanjian kerjasama dengan
dan MOU fasilitas rujukan lain (contoh:
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
c. Pencatatan Pencatatan dengan
dan dokumen jadwal jaga,
Pelaporan pengisian lengkap rekam
program UKP medis, informed consent,
lembar observasi, register/
laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa
analisa pelaksanaan program UKP,
pelaksanaan membuat rencana tindak
UKP, lanjut, tindak lanjut, dan
rencana evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi

12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim
admin, UKM mutu yang terdiri dari ketua
dan UKP, SK pokja UKM, UKP,
Tim PPI, SK manajemen, mutu, PPI,
Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien, (PMKP), Audit Internal, dan
uraian tugas tim yang bertanggung jawab
serta evaluasi terhadap implementasi
uraian tugas kebijakan mutu Puskesmas
b. Rencana Rencana kegiatan
program mutu perbaikan/ peningkatan mutu
dan dan keselamatan pasien
keselamatan lengkap dengan sumber
pasien serta dana dan sumber daya,
pelaksanaan jadwal audit internal,
dan kerangka acuan kegiatan
evaluasinya dan notulen serta bukti
pelaksanaan serta
evaluasinya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Pengelolaan Membuat register risiko
risiko di admin, UKM dan UKP,
Puskesmas membuat laporan insiden
KTD, KPC, KTC, KNC,
melakukan analisa,
melakukan tindak lanjut dan
evaluasi, ada pelaporan ke
Dinkes Kabupaten/ Kota

d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan

Pengaduan meliputi menyediakan media
Pelanggan pengaduan, mencatat
pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa, telpon
dll), melakukan analisa,
membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi

e. Survei Survei Kepuasan

Kepuasan didokumentasikan, dianalisa,
Masyarakat dibuat rencana tindak lanjut,
dan Survei tindak lanjut, dievaluasi serta
Kepuasan dipublikasikan
Pasien

f. Audit internal Pemantauan mutu layanan

UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi
manajemen audit input, proses (PDCA)
dan mutu dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil, dan laporan
audit internal

g. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen

Tinjauan (RTM) dilakukan minimal 1x/
Manajemen tahun untuk meninjau kinerja
sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir,
ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
 5. Target Kinerja Mutu Puskesmas
Tabel 3.5 Target Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Definisi Tahun Tahun Satuan
No
Sub Variabel Program Operasioanl 2020 (T) 2020 (T) Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 78 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
90 90 Jumlah Profesi
Puskesmas
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60 60 Set
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada saat 100 100 Pasien
memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
100 100 Pasien
di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA
dan high alert di ruang farmasi dan 100 100 Labeling
gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/ 100 100 Kasus
Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100 100 Orang
hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh
100 100 Pasien
pada pasien rawat inap dan rawat jalan
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 100 Petugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen
c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum
100 100 Petugas
menyuntik
d. KIE etika batuk 100 100 Petugas
Ceklist
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 100
Monitoring

28
 D. BAB IV HASIL KINERJA TAHUNAN
1. Hasil Kinerja UKM Esensial
Tabel 4.1 Hasil Kinerja UKM Esensial Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13

UKM ESSENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Tatanan Sehat
1) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator
PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6
indikator PHBS (klasifikasi IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok
Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali
dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi
Pendidikan minimal 12 kali dalam

29
 Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
setahun

3) Kegiatan intervensi pada Institusi

Kesehatan minimal 2 kali dalam
setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU
minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat
Kerja minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam
setahun
c. Pengembangan UKBM

1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)

2) Poskesdes beroperasi dengan
strata Madya, Purnama, dan
Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika
Psikotropika dan Zat Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2kali
dalam setahun
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif

1) Desa Siaga Aktif

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
Mandiri)
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif

f. Promosi Kesehatan

30
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
1) Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
2) Promosi kesehatan untuk program
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
(kegiatan di luar gedung
Puskesmas) minimal 12 kali dalam
setahun
g. Program Pengembangan
1) Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam
setahun
2) Poskestren Aktif
3) Pembinaan tingkat perkembangan
Pos UKK minimal 1 kali dalam
setahun
4) Pembinaan tingkat perkembangan
Posbindu PTM minimal 6 kali dalam
setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal
6 kali dalam setahun
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan (I)

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air Minum
(SAM)

31
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
2) SAM yang memenuhi syarat
kesehatan
3) Rumah Tangga yang memiliki
akses terhadap SAM
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan
Makanan (TPM)
2) TPM yang memenuhi syarat
kesehatan
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan
2) Rumah yang memenuhi syarat
kesehatan
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
1) Pembinaan sarana TTU
2) TTU yang memenuhi syarat
kesehatan
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1) Konseling Sanitasi
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan
PBL
3) Intervensi terhadap pasien PBL
yang di IKL
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
1) Rumah Tangga memiliki Akses
terhadap jamban sehat

32
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13

2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF

3) Jamban Sehat
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di
Puskesmas
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II)
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1)
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K4)
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn)

4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga

kesehatan di fasilitas kesehatan
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga
kesehatan (KF)
6) Penanganan komplikasi kebidanan
(PK)
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus
pertama ( KN1)
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-
28 hari (KN lengkap)

33
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13

3) Penanganan komplikasi neonatus

4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-
11 bulan
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
1) Pelayanan kesehatan anak balita
(12-59 bulan)
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
bulan)
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
sekolah (60-72 bulan)
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/
SMALB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining

34
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out

3) Peserta KB mengalami komplikasi

4) Peserta KB mengalami efek
samping
5) PUS dengan 4 T ber KB

6) KB pasca persalinan
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana (III)
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna
biru) dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna
merah) dosis tinggi pada balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
hamil

35
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
4) Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat
PMT-Pemulihan
3) Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1) Penimbangan balita D/ S
2) Balita naik berat badannya (N/ D)
3) Balita BawahGaris Merah (BGM)
4) Rumah Tangga mengkonsumsi
garam beryodium
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
(KEK)
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat
ASI Eksklusif
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting)
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi (IV)
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare

1) Pelayanan Balita Diare

36
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13

2) Penggunaan oralit pada balita diare

3) Penggunaan Zinc pada balita diare

4) Pelaksanaan kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
1) Penemuan penderita Pneumonia
balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan
dan diobati
2) Pemeriksaan kontak dari kasus
Kusta baru
3) Angka kecacatan tingkat 2

4) RFT penderita Kusta

5) Pengawasan pasca RFT

6) Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta
tersosialisasi
8) Kader kesehatan Kusta
tersosialisasi
9) SD/ MI telah dilakukan screening
Kusta
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

37
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
1) Semua kasus TB yang ditemukan
dan diobati
2) Penemuan terduga kasus TB
3) Angka Keberhasilan pengobatan
semua kasus TB (Success Rate/
SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/
sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan
pengobatan ARV
4) Jumlah pasien TB yang
mengetahui status HIV-nya

f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1) Angka Bebas Jentik (ABJ)

2) Penderita DBD ditangani

3) PE kasus DBD

4) Angka kematian DBD

g. Malaria

38
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
1) Penderita Malaria yang dilakukan
pemeriksaan SD
2) Penderita positif Malaria yang
diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan
HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil
dengan rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam
24 jam setelah lahir) pada bayi dari
bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan
ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)

39
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13

2) Desa/ kelurahan UCI

3) Imunisasi Booster Campak/ MR

4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB

5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI

6) BIAS Campak pada anak kelas 1
SD/ MI
7) BIAS Td pada anak kelas 2 SD/ MI

8) BIAS Td pada anak kelas 5 SD/ MI

9) Imunisasi Td2 plus bumil

10) Pemantauan suhu lemari es vaksin

11) Ketersediaan catatan stok vaksin

12) Laporan KIPI Non serius

m. Pengamatan Penyakit (Surveillance

Epidemiology)
1) Laporan STP yang tepat waktu

2) Kelengkapan laporan STP

3) Laporan C1 tepat waktu

4) Kelengkapan laporan C1

40
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat
waktu
6) Kelengkapan laporan W2
(mingguan)
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit
Potensial Wabah (6 penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
1) Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
2) Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR
3) Setiap warga negara Indonesia
usia 15-59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (V)
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

b. Individu dan keluarganya dari keluarga

rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home care)

41
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Sub Rata- Permasalahan
(S) (TxS) Riil rata
dalam % dalam % sasaran) Variabel rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
setelah pembinaan
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) (VI)

TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI)

Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

42
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Satuan Target Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program (T) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
(S) (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program. Contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Sub Variabel adalah bagian dari variabel. Contoh : Sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
2
PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
% cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali
8
100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata-rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program
11 % kinerja rata-rata program (kolom11) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

43
 2. Hasil Kinerja UKM Pengembangan
Tabel 4.2 Hasil Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas X Tahun n

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Satuan Target %
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun sasaran Total Sasaran (dalam Cakupan Variabel/ Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Rata-Rata Rata Permasalahan
dalam % dalam % sasaran) Variabel variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
terkait program kesehatan jiwa
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui
rujukan ke RS/ Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa (I)

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (II)

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki
STPT

44
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun sasaran Total Sasaran (dalam Cakupan Variabel/ Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Rata-Rata Rata Permasalahan
dalam % sasaran) Variabel
dalam % variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional

c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional (III)

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina

b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
Haji
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
anak sekolah
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga (IV)

5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak pada
usia diatas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata

b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran

45
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun sasaran Total Sasaran (dalam Cakupan Variabel/ Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Rata-Rata Rata Permasalahan
dalam % sasaran) Variabel
dalam % variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2) Penemuan kasus penyakit telinga
di Puskesmas

3) Penemuan Kasus Serumen prop

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V)

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60

tahun ke atas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (V)

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

a. Pekerja sakit yang dilayani

b. Jumlah Pos UKK yang dibina

c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja
Perempuan (GP2SP) yang dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan
APD (masker sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII)

8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum operasional terdata
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
Cepat)

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VII)

46
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun sasaran Total Sasaran (dalam Cakupan Variabel/ Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program 2020 2020 (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Rata-Rata Rata Permasalahan
dalam % sasaran) Variabel
dalam % variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VII)

Interpretasi Rata-Rata Program:

1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%

3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

47
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Variabel/ Analisa
Sasaran satuan n Riil Sub Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Rata-Rata
sasaran) Variabel Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom ke Keterangan

2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: Sub Variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%

10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variable

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program

11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)

13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

48
 3. Hasil Kinerja UKP
Tabel 4.3 Hasil Kinerja UKP Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Target Target Pencapaian
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/
Tahun 2020 Tahun 2020 Satuan Total
Sasaran (dalam %Cakupan Variabel
Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub / Rata- Permasalahan
dalam % dalam % (TxS) Rata
sasaran) Variabel Rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
FKTP
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik
rawat jalan
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap
Gigi
gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi
j. Pelayanan konseling gizi (DM,
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Unit Gawat Darurat

49
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Target Pencapaian
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/
Tahun 2020 Tahun 2020 Satuan Total
Sasaran (dalam %Cakupan Variabel
Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub / Rata- Permasalahan
dalam % dalam % (TxS) Rata
sasaran) Variabel Rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
prasarana dan obat emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II)
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia
dalam Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap
20 obat indikator
c. Penggunaan obat rasional
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III)
4. Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
K1
e. Pengambilan sputum BTA
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV)
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR)

50
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Target Pencapaian
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/
Tahun 2020 Tahun 2020 Satuan Total
Sasaran (dalam %Cakupan Variabel
Rata- Analisa Hambatan/
Variabel/ Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub / Rata- Permasalahan
dalam % dalam % (TxS) Rata
sasaran) Variabel Rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
rawat inap dalam 24 jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V)
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) (I-V)

Interpretasi Kinerja rata-rata

program:
1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukupbila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata: < 80%

51
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Variabel/ Analisa
Sasaran satuan n Riil Sub Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Rata-Rata
sasaran) Variabel Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKP terdiri dari 5 Program (Pelayanan Non Rawat Inap, Pelayanan Gawat Darurat dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel Pelayanan Non Rawat Inap adalah Angka Kontak

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, missal: orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%

10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program

11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

52
 4. Hasil Kinerja Manajemen
Tabel 4.4 Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
tahunan pokok, dan fungsi Puskesmas, rencana 5 (lima) tahunan, tetapi tahunan, tahunan, sesuai
berdasarkan pada analisis kebutuhan tahunan tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, visi, misi, tugas
masyarakat akan pelayanan misi, tugas tugas pokok pokok, dan
kesehatan sebagai upaya untuk pokok, dan dan fungsi fungsi
meningkatkan derajat kesehatan fungsi Puskesmas, Puskesmas,berd
masyarakat secara optimal. Puskesmas, tetapi tidak asarkan pada
Ada dokumen Rencana Strategis tidak berdasarkan analisis
Bisnis. berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada RUK, sesuai
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, visi, misi, tugas
dibuat berdasarkan analisa situasi, misi, tugas tugas pokok, pokok, dan
kebutuhan dan harapan masyarakat, pokok, dan dan fungsi fungsi
hasil capaian kinerja, prioritas serta fungsi Puskesmas, Puskesmas,
data 2 (dua) tahun yang lalu dan data Puskesmas,tida tidak berdasarkan
survei, disahkan oleh Kepala k berdasarkan berdasarkan pada analisis
Puskesmas. pada analisis pada analisis kebutuhan
Ada dokumen Rencana Bisnis dan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
Anggaran (RBA) atau Usulan. masyarakat dan masyarakat dan kinerja, ada
kinerja kinerja pengesahan
Kepala
Puskesmas

53
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/ tahunan Kegiatan (RPK) program UKM, dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan RUK, tidak ada tidak ada pembahasan
program yang akan dijadwalkan pembahasan pembahasan dengan LP
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP dengan LP maupun LS
UKM, ada jadwal, dilaksanakan maupun LS maupun LS dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dan dalam dalam jadwal
dalam menentukan jadwal ada penentuan penentuan
pembahasan dengan LP/ LS. jadwal jadwal
Ada dokumen RBA atau DPA dan
DPA Perubahan
d. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP, rencana tindak evaluasi action, daftar menindaklanjuti
lanjut (Corrective action), beserta bulanan hadir, notulen hasil lokmin
tindak lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, bulan
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan undangan rapat sebelumnya
penyusunan POA, briefing penjelasan langkah koreksi lokmin tiap
program dari Kepala Puskesmas dan bulan lengkap
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian Kinerja PKP tahun n-1 dibuat dengan Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Puskesmas sistematika sesuai pedoman, dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
(PKP) disajikan dan dilakukan analisa serta sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
nilai kinerja terbaca terbaca analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca

54
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
f. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi action, daftar menindaklanjuti
corrective action, beserta tindak bulanan hadir, notulen hasil lokmin yang
lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan kegiatan dan undangan rapat serta LS
yang memerlukan peran LS. langkah koreksi lokmin lengkap
g. Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak lanjut
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi monitoring
jaringan Puskesmas, dokter, dan Penanggung monitoring evaluasi hasil monitoring
Puskesmas Jawab UKM
h. Survei Keluarga Survei meliputi: Ada survei tapi Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti survei
Sehat (12 1) KB kurang dari 50% lebih dari 50% lebih dari 50% lengkap lebih
Indikator Keluarga 2) Persalinan di faskes KK KK dan entry KK, entry data dari 50% KK,
Sehat) 3) Bayi dengan imunisasi dasar data ke aplikasi di aplikasi, ada entry data di
lengkap, bayi dengan ASI tapi belum ada analisis data aplikasi, ada
eksklusif analisis data dan rencana analisis, rencana
4) Balita ditimbang dan rencana tindak lanjut tapi tindak lanjut
5) Penderita TB, hipertensi dan tindak lanjut belum ada serta intervensi
gangguan jiwa mendapat intervensi
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,ada
bukti survei, laporan, analisa,
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

55
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap program. Hasil dokumen dokumen dokumen
identifikasi dianalisis untuk menyusun Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka acuan
upaya. Dokumen yang harus SMD, rencana SMD, rencana SMD, rencana
dilengkapi adalah Kerangka Acuan kegiatan, tetapi kegiatan, kegiatan, analisis
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, tidak ada analisis masalah/
kuesioner/ instrumen SMD, SOP analisis masalah/ kebutuhan
identifikasi masalah/ kebutuhan masyarakat,
kebutuhan masyarakat, rencana tindak
masyarakat, rencana tindak lanjut dan tindak
rencana tindak lanjut, tetapi lanjut serta
lanjut, dan tidak ada tindak evaluasi
tindak lanjut lanjut serta
serta evaluasi evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakatdalam Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥4 kali
dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan dalam
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) lengkap dengan lengkap dengan dengan dokumen
pemberdayaan Individu, Keluarga dan, Kelompok. dokumen dokumen
Individu,
Keluarga, dan
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
analisa, rencana medis dan non kesehatan, data lengkap, analisa lengkap dengan
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh analisa, rencana sebagian ada, rencana tindak
tindak lanjut, dan inventaris alat kesehatan. Analisa tindak lanjut, namun rencana lanjut, tindak
evaluasi pemenuhan standar peralatan, tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut dan
kondisi alat, kecukupan jumlah alat di dan evaluasi tindak lanjut, evaluasi
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, belum ada dan evaluasi
tindak lanjut, dan evaluasinya. belum ada
Ada Berita Acara Rekonsiliasi
Tahunan.

56
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk tindak rencana perbaikan, perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan lanjut dan evaluasi kalibrasi dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan alat pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat namun alat.
dilaksanakan, dokumentasi Dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliharaan, kalibrasi alat di Puskesmas telah dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
perbaikan, dan dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan perbaikan, dan
kalibrasi alat serta lengkap kalibrasi alat kalibrasi alat,
pelaksanaannya namun tidak tidak ada
dilaksanakan. dokumentasi
Tidak ada
dokumen
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
prasarana, analisa, Puskesmas (data bangunan/ gedung, lengkap, ada analisa , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, listrik, air, IPAL, laundry dan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ ambulans) tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
evaluasi meliputi : Jadwal pemeliharaan, tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
pencatatan pemeriksaan, dan dan evaluasi evaluasi evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana belum ada
berkala (sesuai dengan tata graha/
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

5. Manajemen Keuangan

57
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Permintaan uang 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
muka kegiatan 2) Dilakukan pengendalian oleh
Kepala Puskesmas dan PJ
Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan disertai bukti tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada
c. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan Data/ laporan Data/ laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke laporan tidak lengkap, analisa ada, analisa
pertanggung Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan lengkap, sebagian ada, lengkap dengan
jawaban, analisa, dan pengeluaran, realisasi capaian analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak tindak lanjut, lanjut, dan lanjut, dan
lanjut dan dan evaluasi evaluasi belum evaluasi
evaluasi belum ada ada
d. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD dari Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan oleh kantor akuntan publik yang tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
auditor teregistrasi oleh Kementrian analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
independen Keuangan tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

58
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Penanggung Penanggung Penanggung
jawab & integrasi jabatan karyawan uraian tugas Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang) serta tidak lengkap uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
b. SOP manajemen 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
sumber daya 2) SOP analisa kompetensi
manusia pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai 75% pegawai Lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian kinerja ada ada
tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
d. Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ lengkap, analisa analisa lengkap
analisa SIK/ SIPA dan hasil pengembangan analisa, rencana sebagian ada, dengan rencana
pemenuhan SDM (sertifikat, pelatihan, seminar, tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
standar jumlah workshop, dll), analisa pemenuhan tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut, dan
dan kompetensi standar jumlah dan kompetensi SDM dan evaluasi lanjut, dan evaluasi
SDM di di Puskesmas, rencana tindak lanjut, belum ada evaluasi belum
Puskesmas, tindak lanjut, dan evaluasinya ada
rencana tindak
lanjut, dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia(VI)

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan

Bahan Habis Pakai)

59
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada apoteker penanggung
jawab kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2) Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/ 2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai terpenuhi
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
hama
c. Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6-7 item
farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai jumlah obat memenuhi
2) Lemari obat, narkotika, dan standar
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes No.
3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan,

60
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan
LASA.
4) Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas
angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1) Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dengan volume obat standar
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25ᵒC
-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta
korden
e. Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai jumlah obat standar
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC

61
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
5) Tersedia thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP terpenuhi dan memenuhi
2) Ada perencanaan tahunan standar
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
kurang dari 39% diberi nilai 0
g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
kesesuaian perencanaan obat yang dihitung
Perencanaan dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4,
≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Pengadaan 1) Ada SOP Permintaan/ terpenuhi dan memenuhi
Pengadaan standar
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi

62
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

63
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengendalian obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP standar
2) Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluarsa
m. Pencatatan, Persyaratan : tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Pelaporan, dan 1) Ada catatan penerimaan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2) Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.
3) Ada catatan penggunaan obat
dan BMHP.
4) Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan dan terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2) Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Dilakukan pengkajian standar
persyaratan administratif
3) Dilakukan pengkajian

64
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
persyaratan Farmasetik resep.
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1) Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan
2) Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3) Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item semuanya
Pemberian 1) Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat 2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
Informasi Obat 1) Ada SOP pelayanan Informasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(PIO) Obat. standar
2) Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi
obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber informasi yang

65
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Tersedia tempat untuk standar
melakukan konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling.
4) Tersedia form konseling.
5) Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Puskesmas rawat 1) Ada SOP ronde/ visit pasien. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
inap 2) Dilakukan visit mandiri. standar
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek 1) Ada SOP pemantauan dan dan memenuhi
Samping Obat pelaporan efek samping obat standar
2) Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
terapi obat (PTO) 1) Ada SOP pemantauan terapi dan memenuhi
Obat. standar
2) Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Penggunaan 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan dan memenuhi
Obat (EPO) Obat standar
2) Evaluasi dilakukan secara
berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO

66
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Administrasi Obat
x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
resep 1) Resep disimpan minimal 5 terpenuhi dan memenuhi
tahun. standar
2) Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Tersedia kartu stock untuk obat terpenuhi dan memenuhi
yang disimpan di gudang obat, standar
ruang farmasi, ruang pelayanan,
pustu dan polindes
2) Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di dekat
masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Form LPLPO sesuai dengan LPLPO dan memenuhi
kebutuhan standar
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

67
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika dan Laporan dan memenuhi
psikotropika standar
2) Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik
bb. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label Ada, tidak Ada labeling Memenuhi
high alert item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high lengkap obat high alert, standar
pasien jika penggunaan tidak sesuai alert namun
ketentuan penataan obat
high alert tidak
beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi
a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
informasi lengkap (program UKM dan UKP, manajemen, lengkap, ada analisa, lengkap dengan
dengan analisa, dan mutu), data 155 penyakit di analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak Puskesmas, laporan KLB, laporan tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut, tindak mingguan, bulanan, tahunan, laporan tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
lanjut, dan surveilans sentinel, laporan khusus, dan evaluasi evaluasi evaluasi
evaluasi serta pelaporan lintas sektor terkait, belum ada
dilaporkan ke umpan balik pelaporan, klasifikasi,
Dinkes dan kodifikasi data
Kabupaten/ Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap
prasarana dan fasilitas, data progam pencatatan pencatatan pencatatan dan
UKM, UKP, mutu, data SIP, data program ada program ada pelaporan, benar
surveillans dan PWS, PKP dan dilaporkan
ke Dinkes
Kabupaten/ Kota

68
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan benar
survei SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program
UKM program

b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0- pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes 1 indikator lengkap untuk 2- lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
Kabupaten/ Kota 3 program program program

c. Data program, Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program Ada data Ada data
analisa program UKMesensial, rencana tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan tindak lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program evaluasi pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
UKMesensial, program UKM pelaksanaan program UKM esensial,
rencana tindak esensial, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak esensial, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, evaluasi
dan evaluasi

Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX)

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

69
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM program program program
pengembangan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Tidak ada Ada ,tetapi Ada SK Kepala Lengkap
pelaporan gedung maupun luar gedung yang belum ada SK Puskesmas, pencatatan dan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes Ka Puskesmas tetapi belum pelaporan, benar
Kabupaten/ Kota ada dan dilaporkan
pembahasan ke Dinkes
dengan LP Kabupaten/ Kota
c. Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program Ada data Ada data
analisa pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan lanjutnya tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program UKM pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
pengembangan, program UKM pelaksanaan program UKM pengembangan,
rencana tindak pengembangan, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak pengembangan, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut, evaluasi
evaluasi tindak lanjut, dan evaluasi
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X)

11. Manajemen Program UKP

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
(medis, gawat darurat, tindakan, SOP 50% SOP 75%
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
b. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
lain (contoh: limbah, laboratorium, sebagian MOU
rujukan medis)

70
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
Pelaporan jaga, pengisian lengkap rekam medis, program ada program ada lengkap
program UKP informed consent, lembar observasi,
register/ laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada data Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, membuat UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana dan evaluasi program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, membuat membuat membuat membuat
tindak lanjut, dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak rencana tindak
evaluasi lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, dan tindak lanjuti, lanjut, dan
evaluasi evaluasi dan dievaluasi evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)

12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim, Ada SK Tim,
admin, UKM dan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, mutudan uraian uraian tugas uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
Keselamatan (PMKP), Audit Internal. Tim yang tugas tidak ada tugas
Pasien, uraian bertanggung jawab terhadap
tugas serta implementasi kebijakan mutu
evaluasi uraian Puskesmas.
tugas

71
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dokumen pelaksanaan dokumenrencan rencana program
keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana rencana kegiatan a pelaksanaan mutu dan
pasien serta dan sumber daya, jadwal audit program mutu perbaikan dan kegiatan keselamatan
pelaksanaan dan internal,kerangka acuan kegiatan dan dan peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
evaluasinya notulen serta bukti pelaksanaan serta keselamatan mutu, tidak ada peningkatan dengan sumber
evaluasinya pasien bukti mutu dan bukti dana, sumber
pelaksanaan pelaksanaan daya serta bukti
dan evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan dan
belum dilakukan evaluasinya
c. Pengelolaan Membuat register risiko admin, UKM Tidak ada Ada register Ada register Ada register
risiko di dan UKP, membuat laporan insiden dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas KTD, KPC, KTC,KNC,melakukan UKM dan UKP, UKM dan UKP, UKM dan UKP,
analisa, melakukan tindak lanjut dan laporan insiden laporan insiden laporan insiden
evaluasi,ada pelaporan ke Dinkes KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
Kabupaten/ Kota KTC,KNC , tidak KTC,KNC,analis KTC,KNC,analis
ada analisa, a, rencana a, rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut, dan
lanjut, dan lanjut, evaluasi evaluasi
evaluasi serta dan pelaporan sertapelaporan
pelaporan ke ke Dinkes ke Dinkes
Dinkes Kabupaten/ Kabupaten/ Kota
Kabupaten/ Kota Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada ada, analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, data ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
melakukan analisa, membuat rencana lengkap dengan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi lanjut, tindak evaluasi belum lanjut, dan evaluasi
lanjut, dan ada evaluasi belum
evaluasi ada

72
 Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
e. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lengkap,analisa, lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
Pasien dipublikasikan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi serta lanjut, dan evaluasi serta
publikasi belum evaluasi serta telah
ada publikasi belum dipublikasikan
ada
f. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses dokumen dokumen dokumen
manajemen dan (PDCA) dan output pelayanan, ada lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu jadwal selama setahun, instrumen, ada analisa, analisa, analisa, rencana
hasil dan laporan audit internal rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
lanjut, dan tindak lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi evaluasi tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan1 kali Dilakukan1 kali Dilakukan >1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan setahun, setahun, setahun,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana dokumen dokumen dokumen
mutu dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
Puskesmas untuk memastikan kegiatan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
mutu dan sistem pelayanan. Ada mutu lanjut lanjut lanjut
notulen, daftar hadir,ada analisa, (perbaikan/penin (perbaikan/peni (perbaikan/penin
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, gkatan ngkatan mutu), gkatan mutu),
dan evaluasi serta menghasilkan mutu),belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
luaran rencana perbaikan, ada tindak belum dilakukan evaluasi
peningkatan mutu lanjut dan evaluasi
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

73
 5. Penilaian Kinerja Mutu
Tabel 4.5 Penilaian Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n

Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 78 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga Jumlah
90 90
di Puskesmas Profesi
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di
60 60 Set
Puskesmas
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien
100 100 Pasien
pada saat memberikan obat di
ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR
100 100 Pasien
dan TBK di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 100 100 Labelling
farmasi dan gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur
Bedah minor (compliance rate) di
100 100 Kasus
UGD/ Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi

74
 Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2020 2020 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program

5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan
100 100 Orang
hand hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 100 100 Pasien
rawat jalan
Jumlah Nilai Mutu (I)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat melaksanakan
100 100 Petugas
tugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
Persen
sterilisasi
c. Tindakan asepsis dan aspirasi
100 100 Petugas
sebelum menyuntik
d. KIE etika batuk 100 100 Petugas
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi Ceklist
100 100
standar Monitoring
Jumlah Nilai PPI (II)
TOTAL NILAI KINERJA MUTU (I-II)

Interpretasi rata-rata kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata: > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : ≤80%

75
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan
Total Target (dalam %Cakupan Variabel/ Rata- Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sub Analisa
Sasaran Sasaran (TxS) satuan Riil Rata-rata rata Permasalahan
Program dalam % (S) Variabel
sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

76
6. Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja
Tabel 4.6 Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja Puskesmas X Tahun n
Upaya Pelayanan Kesehatan, Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Manajemen, dan Mutu Rata Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana
Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen pelayanan
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan
Informasi
9. Manajemen Program UKM
esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP
12. Manajemen Mutu

B UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Ibu, Anak, dan
KB
4. Upaya pelayanan Gizi

77
 Upaya Pelayanan Kesehatan, Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Manajemen, dan Mutu Rata Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas

C UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
4. Pelayanan Kesehatan
Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan
Indera
6. Pelayanan Kesehatan
Lansia
7. Pelayanan Kesehatan
Kerja
8. Pesehatan Matra

D UKP
1. Pelayanan Non Rawat Inap
2. Pelayanan gawat darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Laboratorium
5. Rawat inap

E Mutu

78
 Upaya Pelayanan Kesehatan, Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Manajemen, dan Mutu Rata Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien
3. Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
Puskesmas
5. Standar peralatan
Kesehatan Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan
pasien
7. PPI

Interpretasi Rata-Rata Program :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81-90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

Interpretasi Rata-Rata Manajemen :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata : <5,5

79
E. BAB V ANALISIS CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Penyajian Data

Keterangan : Sebelum data dianalisis, data disajikan dalam bentuk grafik sarang
laba-laba atau diagram radar. Grafik sarang laba-laba atau diagram radar
berfungsi untuk untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil kinerja
pelaksanaan suatu program atau antar program terkait pada setiap desa/
kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.
Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih
mudah diketahui tingkat kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara
hasil cakupan kegiatan pada setiap Desa/ Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas,
juga dapat digunakan untuk menganalisis kinerja Puskesmas dalam capaian
kinerja program, dimana data yang satu dengan data lain yang terkait dapat
dimanfaatkan untuk menyimpulkan kerasionalan kinerjanya

Contoh grafik Laba-Laba atau Diagram Radar :

2. Perumusan Masalah
a. Identifikasi Masalah

Keterangan : Membuat daftar masalah (kegiatan yang capaiannya di bawah

target) yang dikelompokkan menurut jenis upaya, target, pencapaian, dan
masalah yang ditemukan.
Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W 1H

No Upaya Target Pencapaian Masalah

1 UKM Esensial :
a. Promosi
Kesehatan
b. ........
2 UKM
Pengembangan :

3 UKP

80
b. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Keterangan : Bisa menggunakan metode USG atau CARL dsb. Metode
USG (Urgency, Seriousness, Growth (USG)) adalah salah satu alat untuk
menyusun urutan prioritas isu yang harus diselesaikan. Caranya dengan
menentukan tingkat urgensi, keseriusan, dan perkembangan isu dengan
menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10. Isu yang memiliki total skor
tertinggi merupakan isu prioritas. Untuk lebih jelasnya, dapat diuraikan
sebagai berikut:
1) Urgency : Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas
dikaitkan dengan waktu yang tersedia dan seberapa keras tekanan
waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang menyebabkan
isu tadi. Urgency dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau
tidak masalah tersebut diselesaikan.
2) Seriousness : Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan
dengan akibat yang timbul dengan penundaan pemecahan
masalah yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang
menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab isu
tidak dipecahkan. Perlu dimengerti bahwa dalam keadaan yang
sama, suatu masalah yang dapat menimbulkan masalah lain
adalah lebih serius bila dibandingkan dengan suatu masalah lain
yang berdiri sendiri. Seriousness dilihat dari dampak masalah
tersebut terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap
keberhasilan, dan membahayakan sistem atau tidak.
3) Growth : Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi
berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan
makin memburuk kalau dibiarkan.
Data atau informasi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan metode USG,
yakni sebagai berikut:
1) Hasil analisa situasi
2) Informasi tentang sumber daya yang dimiliki
3) Dokumen tentang perundang-undangan, peraturan, serta
kebijakan pemerintah yang berlaku.

Contoh Matriks Penentuan Prioritas Masalah menggunakan metode

USG:
No Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
dst
Keterangan:
Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang
merupakan prioritas adalah Isu C.

81
 c. Mencari Akar Penyebab Masalah
Semua masalah yang dihadapi Puskesmas dicari akar penyebab
masalahnya dengan menggunakan metode, antara lain :
1) Diagram Fishbone/ Tulang Ikan
Contoh diagram sebab akibat Fishbone :

2) Problem Trees/ Pohon Masalah

d. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

Keterangan : Cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan metode
brainstorming, bila tidak terjadi kesepakatan maka dapat mengguanakan
metode tabel Cara Pemecahan Masalah.

Contoh tabel Pemecahan Masalah sebagai berikut :

Alternatif Pemecahan
Penyebab
No Prioritas Masalah Pemecahan Masalah Keterangan
Masalah
Masalah Terpilih
1
2
3
4

F. BAB VI TINDAK LANJUT RENCANA PEMECAHAN

Keterangan : Uraikan usulan-usulan kegiatan untuk perbaikan pelayanan yang
menjelaskan juga terkait dengan lokasi, volume, dan anggaran (bila memungkinkan)

G. BAB VII PENUTUP

1. Kesimpulan
2. Saran

LAMPIRAN

82