No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
RM :
Alamat :
No PARAMETER PENILAIAN
Apakah asupan makanan berkurang karena kurang
1 Ya Tidak
nafsu makan ?
Apakah ada gangguan metabolisme (DM, gangguan
fungsi Tiroid, Infeksi Kronis, HIV/AIDS,
2 Ya Tidak
Sebutkan ...........................................................................
.
Apakah mengalami pertambahan BB yang kurang atau
3 Ya Tidak
lebih selama kehamilan ?
4 Nilai Hb < 11 g/dL atau HCT < 30 % Ya Tidak
Total Skor
Keterangan :
Jawaban “Ya” : Skor 1
Jawaban “Tidak” : Skor 0
Jika Total Skor ≥ 2 dilakukan perencanaan diet lebih lanjut
SOP ASUHAN GIZI IBU HAMIL KEK
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
RM :
Alamat :
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/x
(........................................) (.............................................)