FORMULIR PERMINTAAN NUTRISI PARENTERAL FORMULIR PERMINTAAN NUTRISI PARENTERAL

RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

Nama Pasien : …………………………………………Ruangan / Bed : ………………………………………. Nama Pasien : …………………………………………Ruangan / Bed : ……………………………………….
No. RM : …………………………………………Umur : ………………………………………. No. RM : …………………………………………Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………Diagnosa : ………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………Diagnosa : ……………………………………….
Cara Pemberian : sentral / perifer Cara Pemberian : sentral / perifer
Alergi : Ya Yaitu : …………………… Alergi : Ya Yaitu : ……………………
Tidak Tidak

KEBUTUHAN VOL YANG WAKTU KECEPATAN KEBUTUHAN VOL YANG WAKTU KECEPATAN
NUTRISI PARENTERAL NUTRISI PARENTERAL
………./Kg/hari DIBUTUHKAN (ml) PEMBERIAN INFUS (ml/jam) ………./Kg/hari DIBUTUHKAN (ml) PEMBERIAN INFUS (ml/jam)

Dextrose 40% Dextrose 40%

Dextrose 5% Dextrose 5%
Dextrose 10% Dextrose 10%
Ca Gluconas Ca Gluconas
Kcl 7,46% Kcl 7,46%
Nacl 3% Nacl 3%

Tanda tangan & Nama Terang Farmasi Tanda tangan & Nama Terang Dokter Tanda tangan & Nama Terang Farmasi Tanda tangan & Nama Terang Dokter

(………………………………………………………………..) (………………………………………………………………) (…………………………………………………………………..) (………………………………………………………………..)