Format Pengkajian

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERRAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Nama Mahasiswa :..Tanggal Pengkajian:

NIM :..Ruang/RS/PKM:

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : 1. Nama Pasangan :

2. Usia : 2. Usia Pasangan :

3. Status perkawinan : 3. Status perkawinan :
... ...
4. Agama : 4. Agama Pasangan :

5. Pekerjaan : 5. Pekerjaan Pasangan :
... ...
6. Pendidikan terakhir : 6. Pendidikan terakhir :

7. Alamat : 7. Alamat :

8. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

9. 10. T 11. Jenis 12. P 13. J 14. Keadaan 15. Masala

N ahun Persalinan enolon enis Bayi Waktu h Kehamilan

o g Kela Lahir

min
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

1
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

2
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

3
37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

4
44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

5
51.

52. Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa

lama : .

53. Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada

jelaskan..

54. Riwayat ginekologi : Menarche :.. Dismenorhea :

.

55. Riwayat KB :

Jenis KB :
56.
Lama Pemakaian :
57.
Efek Samping :
58.

59...................................................
 60. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

61. Keadaan umum : .. Kesadaran :

BB/ TB : ..kg/ cm

62. Tanda tanda vital

63. Tekanan darah : Nadi :

Suhu : Pernafasan :

64. Keluhan Saat Ini :

65.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
66.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
67.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
68.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
69.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
70.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
71...........................................................................................................
72.................................................................................................................................
Riwayat Operasi : .....................................................................................................
73.................................................................................................................................
74. Kepala Leher

75. Kepala
76. Mata
77. Hidung
78. Mulut
79. Telinga
80. Leher
81. Masalah khusus : ..

82. Dada
83. Jantung
84. Paru

85. Payudara
86. Puting susu
87. Pengeluaran ASI
88. Masalah khusus :

89. Abdomen

90. Fungsi pencernaan : ..

91. Masalah khusus : .

92. Perineum dan genital

 93. Keputihan
94. Jenis/ warna :
95. Konsistensi : ..
96. Bau :

97. Ekstremitas
98. Ekstremitas Atas
99. Ekstremitas Bawah

100. Eliminasi
101. Urine : kebiasaan BAK
102. BAB : kebiasaan BAB ..
103. Masalah khusus :

104. Istirahat dan kenyamanan

105. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama..jam, frekuensikali, pola
tidur saat ini ..
106. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ,
sifat, intensitas

107. Nutrisi dan cairan

108. Asupan nutrisi .. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak
ada
109. Asupan cairan .. cukup/ kurang
110. Masalah khusus :
111.